母婴保健技术服务执业许可申请表(机构)

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母婴保健技术服务执业许可申请书填表说明

母婴保健技术服务执业许可申请书填表说明1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务，并填写“申请单位保证书”。

2、申请单位在填写单位名称时，应使用卫生行政依法核准的名称全称。

3、所附材料均应使用A4规格纸张打印，并加盖单位公章。

4、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字，不须申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清晰、不得涂改。

5、申报表一式三份。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。

4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

6、表7—2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

7、表7—2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

8、表7—2 服务对象填写要求同4。

8、表7—2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

10、表7—3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

11、表7—3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。

12、表7—4 在每项空格中填写相应项目的人数。

13、表7—4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

14、表7—5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

母婴保健技术服务执业许可证校验申请表

性别
年龄
文化程度
技术职称
现在从事哪项专项技术服务（后面打√）
母婴技术考核合格证编号
本院意见
卫生局意见
备注
婚检
助产
终止妊娠
结扎
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日
机构名称
法定代表人
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
机构地址
许可项目
电话
传真
邮政编码
本机构年度总结报告（服务
期限内提供的服务数量、服
务范围、
服务质
量等）
违规
违纪
情况
审查
人员
意见
签字：年月日
卫生
行政
部门
意见
年月日（章）
当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考文化程度
技术职称
现从事哪项专项技术服务（在后面打“√”）
婚检
助产
终止妊娠
结扎
从事专项技术工作年限
既往培训情况
本次培训及
考核情况
考核组意见
卫生行政部门意见
年月日
当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日
姓名

母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板

申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。

2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。

6
7
8
核准登记事项
9。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：北京市××医院法定代表人：×××医疗保健机构代码(审批机关填写)□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：非营利政府办申请日期：200×年×月×日批准文号：第号(审批机关填写)中华人民共和国卫生部制1填表说明1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发第6号文件及市、区卫生局的有关规定填写。

3．表3—2：所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5．表3-3：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。

6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。

7.表3-5：只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。

9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，各区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

2医疗保健机构简况机构名称北京市××医院机构评审批准等级：三级甲等登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式全民集体中外合资合作股份制股份合作制其他隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他部队高校厂矿、企业主管单位名称：北京市×××服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：北京市×区×路×号电话×××传真×××邮政编码□□□□□□法姓名××性别××□男□女法姓名××性别××□男□女定出生年月××专业××定出生年月××专业××代职务××职称××代职务××职称××表最高学历××人表最高学历××人服务方式√门诊√住院□社区母婴保健□其他总床位数：××张产科床位数：××张备注：法人身份证号3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01．妇女保健科√06. 内科√青春期保健√围产期保健√07. 外科√更年期保健□妇女心理行为√08. 眼科√妇女营养□女职工职业保健√09. 耳鼻咽喉科□其它√10. 口腔科√02 儿童保健科√集体儿童保健√11. 皮肤科√儿童生长发育√儿童营养√12. 精神科□儿童心理行为□儿童五官保健□13. 传染科□儿童康复□其它√14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科√15. 医学检验科□男性婚检√常规检验□女性婚检√生化检验□宣教室√内分泌检验□咨询室√临床免疫√遗传检验:细胞检验√04. 妇产科分子检验√妇科□其他√□产科√计划生育√16. 病理科√内分泌√生殖健康√17. 医学影像科□其它√ X线诊断专业√超声诊断专业√05. 儿科√心电诊断专业□新生儿急救√脑电及脑血流图诊断专业□小儿传染病√神经肌肉图专业□小儿消化□其它□小儿呼吸□小儿心脏病√18. 中医科□小儿肾病□小儿血液病□19. 其它□小儿神经病学□小儿内分泌□小儿遗传病□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其它4人员情况职工总数××其中卫生技术人员数××行政后勤人员数××妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科主任医师副主任医师主治医师女人男人医师医士女人女人男人男人医师医士婚检专科女人女人男人男人妇产科主任医师副主任医师主治医师儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师泌尿专科医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护师护士护理员 5从事助产技术服务专业技术人员情况姓名性别年龄职称职务学历从事妇产科专业年限申请助产技医师、护士执业是否有接生30例是否接受助术岗位证的经历产技术培训6申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置分娩区总面积布局面积缓冲区更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间刷手间器械室清洁区待产室办公室无菌敷料间分娩室总面积分娩室房间数手术室无菌区房间墙面污物通道上下水道电源设备诊室房间数产科宣教场所门诊后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋有、无面积合格、不合格备注有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有 7××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格合格母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室申请从事助产技术相关设备情况设备分类基本装备消毒设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶8申请从事助产技术相关设备情况设备分类诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注9申请从事助产技术相关设备情况设备分类治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车10有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注申请从事助产技术相关设备情况设备分类医院共用设备有、无有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有有数量××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××备注高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话11申请从事助产技术相关设备情况设备分类其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备有、无有有有数量××××××备注12申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别药品有无及数量是否在有效期内是否规范摆放√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√备注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有××种有有××种√ 13申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图检查、胎心听诊、羊水异常的识别等正确的消毒技术交代病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术考核情况主考单位主考人员签字产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的会阴/阴道或宫颈复杂裂伤修补术14申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理考核情况主考单位主考人员签字高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断和抢救接受各种疑难危重病人的会诊、转诊15提交文件、证件和上级主管部门意见申请助产技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称⑴母婴保健技术服务执业许可申请表⑵⑶《医疗机构执业许可证》及其副本复印件⑷开展肋产技术服务的规章制度⑸从事肋产技术服务人员《母婴保健技术考核合格证书》上级主管部门签署意见同意申报200×年×月×日16审核、主管领导意见、局长核批审核人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日 17助产技术审批核准登记事项医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：综合医院名称：北京市××医院地址：北京市海淀区××路××号邮编：1000××法定代表人：××所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：门诊、住院申请技术服务审批项目：三级助产 (注明助产技术级别) 核准技术服务许可项目：三级助产 (注明助产技术级别)18核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号：领证人签字：核准日期：领证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字：医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：备注19。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务执业许可校验申请书

附表5母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位杭州市×××妇保院（章）法定代表人王××（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期××××年××月××日中华人民共和国卫生部制附表5－1填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。

2.附表5－2医疗保健机构代码按卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表5－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表5－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表5－3 服务对象填写要求同46.附表5－2 法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7.附表5－3 在每项空格中填写相应的人数。

8.附表5－3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。

9.附表5－4 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（3）主管单位名称杭州××××服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（4）机构地址杭州市×××路××号服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术服务执业许可申请登记书上海市卫生局制申请单位上海市xx区xx医院（章）法定代表人李平（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目婚前医学检查申请日期 2005 年 4 月 2 日批准文号字（）第号医疗保健机构简况√01. 妇女保健科√01.01 青春期保健√01.02 围产期保健√01.03 更年期保健√01.04 妇女心理行为√01.05 妇女营养√01.06 女职工职业保健√01.07 其他√02. 儿童保健科√02.01 集体儿童保健√02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他√03. 婚检专科□√03.01 男性婚检□√03.02 女性婚检√04. 妇产科√04.01 妇科√04.02 产科√04.03 计划生育√04.04 内分泌√04.05 生殖健康√04.06 其他√05. 儿科√05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它√06. 内科√07. 外科√08. 眼科√09. 耳鼻咽喉科√10. 口腔科√11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科√14. 麻醉科（手术室）√15. 医学检验科√15.01 常规检验√15.02 生化检验√15.03 内分泌检验√15.04 临床免疫√15.05 遗传检验：细胞检验分子检验√15.06 其它√16. 病理科√17. 医学影像科√17.01 X线诊断专业√17.02 超声诊断专业√17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业√17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它√18. 中医科√19. 其它(男性生殖保健)人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注□01.□01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02.□02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03.□03.01 □03.02 □04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科□05.0l□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代码诊疗科目备注□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15..□15.01□15.02□15.03□15.04小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫□15.05 □15.06 □16.□17.□17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18.□19.遗传检验：细胞检验、分子检验其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术效劳执业许可
申请书
产前诊断工程
报告单位
主管部门
报告日期：年月日
审批日期：年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生厅
二○○六年七月
填写讲明
一、申请机构在填写申请书之前，应认真阅读卫生部?产前诊断技术治理方法?及其配套文件、?广东省卫生厅产前诊断技术治理方法实施细那么?及其配套文件。

二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。

对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。

经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格。

三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。

四、本申请书应附如下资料：
1、?医疗机构执业许可证〔妇产科诊疗科目〕?，?母婴保健技术效劳执业许可证〔助产技术工程〕?副本及复印件，有关医师的?母婴保健技术考核合格证〔产前诊断工程〕?复印件；
2、申请开展产前诊断技术效劳工程的母婴保健技术效劳执业许可的申请文件；
3、开展产前诊断技术效劳的可行性报告；
4、开展产前诊断技术效劳的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；
5、开展产前诊断技术效劳的规章制度；
6、开展产前诊断技术效劳的相关技术标准；
7、医学伦理委员会人员名单；
8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；
9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。

10、首页须附提交材料的文件名目。

假设本申请书及所附材料有电子版请一并提交。

核准登记事项
核发?母婴保健技术效劳执业许可证?及回档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术服务执业许可变更申请表医疗机构名称: （章）母婴保健技术服务执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填报日期: 年月日填表说明1、本表适用于德阳市卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。

未按申报要求申报的，将不予受理。

3、各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用规格纸打印，加盖公章。

4、申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。

5、本表需一式二份，申请表及申报须知可从德阳市卫生监督网( )下载。

下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，纸打印。

（一）申请变更登记事项医疗机构名称地址许可项目许可证有效期联系人邮编电话传真申请变更项目□医疗机构名称□医疗机构地址名称□法定代表人□所有制形式□医疗机构类别□注册资金、服务对象□其他：变更理由及变更具体内容：申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：年月日上级主管部门签署意见负责人：年月日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:。

母婴保健技术服务执业许可申请表表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。

申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

5．表2-2服务对象填写要求同4。

6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。

7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。

申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（要紧负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(打算生育技术服务)时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。

3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

5．表(一)服务对象：填写要求同4。

6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7．表(二)：在科室设置情形表的口内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。

8．表(三)：在科室设置情形表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。

9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。

10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。

（一）医疗保健机构简况（三）开展婚前保健服务科室设置情形（四）人员情形（五）从事婚前保健服务专业技术人员情形（六）婚前保健服务差不多装备情形（七）提交文件、证件和上级主管部门意见（八）审查、主管领导意见、局长核批(九)核准登记事项（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情形。

母婴保健技术服务执业许可申请表

明
提交文件目录： 1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份，见附件 1）； 2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；
5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）； 6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）； 7、审批机关规定的其他材料。 ……
申请单位： 2016 年 4 月 1 日
（章）
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：AA 市卫生和计划生育局
申请单位：AA 市…医院地址：AA 市…区…路…号
机构类别：妇幼保健机构
所有制形式：全民所有
遗传病诊断 □
产前诊断 □
婚前医学检查 √
申请技术服务项目
助产手术 √
结扎手术 √终止妊娠Biblioteka 术 √其他 □（请注明）：
申请许可的其他原因说