住院发热病人随访监测表
发热学生追踪登记表
学生姓名
性别
发热时间
月 日 时 分
离校时间
月日时分
班级
在校密切接触对象
返校时间
月日时分
发热处置情况（体温检测结果、隔离观察措施、学生返家方式）：
班主任签字：
年 月 日
诊治情况（就医地点、诊断结果、诊治措施）：
学生签字：
年 月 日
洛阳市第四十六中学发热学生病情追踪记录（2020年）
学生姓名
性别
发热时间
月 日Байду номын сангаас时 分
离校时间
月 日 时 分
班级
在校密切接触对象
返校时间
月 日 时 分
发热处置情况（体温检测结果、隔离观察措施、学生返家方式）：
班主任签字：
年 月 日
诊治情况（就医地点、诊断结果、诊治措施）：
学生签字：
年 月 日
注：此表只追踪发热学生，班主任负责填写和留存。
患者随访记录表_表格类模板_表格模板_实用文档
1是 2 否 □ □
1是 2 否 □ □
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是 2 否
□ 1是 2 否
□
程度 1 轻 2 中 3 重
程度 1 轻 2 中 3 重
4 比术前更严重
□ 4 比术前更严重
□
是否后续治疗
是否后续治疗
1是 2 否
□ 1是 2 否
□
1 手术切除 □ 2 全身化疗 □ 3 外院介入 □ 4 免疫治疗 □ 5 中医药治疗 □ 其它
1是 2 否 □
1是 2 否 □
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□/
/□/□/□
□/□/□
/□/□/□
□/□/□
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是 2 否
□ 1是 2 否
□ 1是 2 否
□ 1是 2 否
□
程度 1 轻 2 中 3 重
式
指
心理调整
□ 1 良好 2 一般 3 差
1 良好 2 一般 3 差
□ 1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 □
差
导
服药情况
□ 1 完全 2 部分 3 停
1 完全 2 部分 3 停
□ 1 完全 2 部分 3 停
□
1 完全 2 部分 3 停
□
是否复查
□ □ 1 按时 2 偶尔 3 无
1 按时 2 偶尔 3 无
1 手术切除 □ 2 全身化疗 □ 3 外院介入 □ 4 免疫治疗 □ 5 中医药治疗 □ 其它
1是 2 否 □ □
是否出现术前症状
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
发热病人的评估内容
发热病人的评估内容一、病史采集病史采集是评估发热病人的重要环节，应包括以下内容：1. 病人个人信息：姓名、性别、年龄、职业等；2. 发病时间：开始发热的时间点、持续时间等；3. 发热特点：发热的频率、程度、伴随的症状如头痛、咳嗽、咽痛等；4. 病情变化：是否有明显的波动、逐渐加重或减轻的趋势；5. 伴随症状：如寒战、出汗、乏力、食欲改变等；6. 既往史：包括有无慢性疾病、手术史、过敏史等；7. 个人习惯：是否有吸烟、饮酒等不良习惯；8. 接触史：是否接触过传染病患者、动物等；9. 旅行史：是否有近期国内或国际旅行史；10. 家族史：是否有家族性疾病。
二、体格检查体格检查是评估发热病人的重要手段，应包括以下内容：1. 体温测量：使用体温计测量体温，记录体温的数值；2. 一般情况：观察病人的意识状态、精神状态、面色、体态等；3. 皮肤检查：检查皮肤的颜色、湿度、黏膜是否潮红；4. 淋巴结检查：检查淋巴结是否肿大、有无压痛等；5. 头颈部检查：检查有无颈项强直、头痛、咽痛等症状；6. 胸部检查：听诊肺部是否有干湿性啰音、触诊有无胸痛等；7. 腹部检查：触诊腹部有无压痛、包块等；8. 四肢检查：观察四肢有无肿胀、关节红肿疼痛等；9. 神经系统检查：检查病人的神经系统有无异常表现。
三、实验室检查实验室检查是评估发热病人的重要手段，应包括以下内容：1. 血常规：检查白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等；2. C反应蛋白：检查C反应蛋白水平，评估炎症反应程度；3. 尿常规：检查尿液的颜色、透明度、PH值等；4. 血生化指标：检查肝功能、肾功能、电解质水平等；5. 病原学检查：根据病史情况选择相应的病原学检查，如血培养、病毒学检查等；6. 影像学检查：根据病情需要进行X线、CT、MRI等检查。
四、诊断与处理根据病史、体格检查和实验室检查结果综合评估，确定发热病人的诊断，并制定相应的处理方案。
1. 根据病史和体格检查，初步判断病因可能是感染性的还是非感染性的；2. 根据实验室检查结果，进一步确定病因，并评估病情的严重程度；3. 根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等；4. 针对病人的不同情况，进行个体化的护理和指导，如注意休息、合理饮食等。
发热病人的诊断报告模板
发热病人的诊断报告模板基本信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 主诉：临床表现请详细描述患者的临床症状，包括但不限于以下方面：- 发热情况（体温、发热时长等）：- 其他症状（如咳嗽、咳痰、头痛、乏力、呕吐、腹泻等）：- 疼痛症状（如胸痛、腹痛、关节痛等）：- 皮肤症状（如皮疹、瘀点、黄疸等）：- 过去病史（包括曾患疾病、手术史等）：- 家族病史（如癌症、遗传性疾病等）：检查结果请列出患者的相关检查结果（如血液检查、尿液检查、影像学检查等），并注明参考范围、异常值等。
- 血常规：- 尿液常规：- 血生化：- X光胸片/CT扫描等影像学检查：- 其他特殊检查（如血清学检查、组织活检等）：诊断与鉴别诊断在调查和分析患者的基本信息、临床表现和检查结果的基础上，给出初步诊断和鉴别诊断。
初步诊断：鉴别诊断：处理与治疗根据患者的情况和初步诊断，给出相应的处理与治疗方案。
包括但不限于以下内容：- 一般处理（如卧床休息、饮食调理等）：- 药物（如抗生素、退热药等）：- 其他治疗措施（如手术、放疗、化疗等）：预后与随访根据患者的情况和治疗反应，给出相应的预后评估和随访计划。
- 预后评估：- 随访计划：注意事项列出一些需要医生或患者注意的事项，包括但不限于以下内容：- 药物使用禁忌和不良反应：- 饮食与生活习惯调整：- 需要特别关注或警惕的症状或体征：- 另行检查或复查的建议：参考文献列出本诊断报告所参考的相关文献、指南、研究等。
- 参考文献1：- 参考文献2：- 参考文献3：签名- 诊断医生姓名：- 职务：- 医疗机构：。
发热患者信息登记表
患者姓名
年龄
联系电话
职业
现住址
工作单位
就诊日期
年月日
发热时间
年月日时分
患者类型 外来就诊□；本院患者：
床、住院号：
；本院职工：□
症状 发热□ 咳嗽□ 气短□ 腹泻□ 味觉异常□
体温： ℃；脉搏： 次/分；
;
神
志：清晰□模糊□昏迷□；呼吸：平稳□急促□深大□；
体征
肺部：呼吸音：清□粗□；啰音：干啰音□湿罗音□喘鸣音□； 心脏：心律：齐□不齐□；心音：有力□低顿□；杂音：
肠：腹壁肠型□、肠鸣音
次/分、
其他：
流行病史
四类人员接触史：确诊病例□疑似病例□发热症状患者□密切接触者□； 外来人员：入境未满1个月□疆外来和返和未满28天□
血常规：白细胞
*109/L、红细胞
*1012/L、中性粒细胞百分比
分比
%、血小板 *1012/L；检验报告 病毒”核酸：阴性□、阳性□（报告日期: 年 月 日）
抗体：IgM□IgG□（报告日期: 年 月 日）
查：本院未做
会诊记录
会诊科室：发热门诊□ 会诊时间： 处理意见：转发热留观医院□
时
分；
%、淋巴细胞百 “新冠
血清双 肺部CT检
诊断 发热原因待查□ 流调疑似病例□ 其他：
待排
接诊医生
患者去向 县医院发热门诊□
出院病人随访表
出院病人随访表姓名性别年龄住院号单位住址联系电话住院治疗结果□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断随访日期＿＿年＿＿月＿＿日随访方式□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访内容1目前情况□无症状□新出现症状□原症状持续□需就诊2生活方式□吸烟＿支/天□饮酒＿两/天□有氧运动＿次/天3服药依从性□规律□间断□不服药4药物不良反应□无□有＿＿5用药情况药物名称1＿＿药物名称2＿＿药物名称3＿＿药物名称4＿＿健康处方：□慢性支气管炎1、应多食易消化的食物，多食新鲜水果、蔬菜，定时定量，避免因身体肥胖而影响呼吸功能。
多饮开水，使痰液稀释，呼吸道通畅。
2、绝对要求戒烟。
避免吸入煤烟、油烟等刺激性气体。
3、结合一般性全身运动，进行专门的腹式呼吸练习，目的是使痰液容易咳出，促进炎症消散。
（腹式呼吸练习方法：初练时取坐位，放松肩背，先呼后吸。
用口呼气，呼气时轻轻收腹；用鼻吸气，吸气时胸、腹部放松，让腹部自然隆起。
要轻松自如，不可屏气。
开始时每次练习3——5分钟，一日练习多次。
熟练后可在站立位和卧床进行，也可在行走中进行，逐渐养成腹式呼吸的习惯。
）4、预防感冒。
寒冷季节应注意防寒保暖，出门带口罩，尽量避免到公共场所。
一旦被感染，应及时治疗。
5、根据祖国医学“冬病夏治”的原则，在发病季节前，服用一些增强机体免疫功能的药物，如中成药“玉屏风散”、“补中益气汤”，或注射卡介苗、核酪等。
□支气管哮喘1、避免食用鱼、虾等易过敏的食物，平时不宜饮食过饱、过咸、过甜，应忌烟酒，以避免激发支气管哮喘。
2、应避免剧烈运动，不要去人群拥挤、空气污浊的公共场所活动。
缓解期应进行适当的体育锻炼，以增强体质，减少感染发生率。
3、避免受寒、预防呼吸道感染。
4、寻找过敏因素，避免接触过敏原，室内忌插鲜花。
5、伴有高血压、冠心病的哮喘病患者，不宜用麻黄碱（麻黄素）、异丙肾上腺素、肾上腺素等药物，以免引起心脏供血不足，诱发心绞痛、心肌梗死及脑血管意外等。
4出院病人随访表
出院病人随访表姓名性别年龄住院号单位住址联系电话住院治疗结果□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断随访日期＿＿年＿＿月＿＿日电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系□随访内容1目前情况□无症状□新出现症状□原症状持续□需就诊2生活方式□吸烟＿支/天□饮酒＿两/天□有氧运动＿次/天3服药依从性□规律□间断□不服药4药物不良反应□无□有＿＿5用药情况药物名称1＿＿药物名称2＿＿药物名称3＿＿药物名称4＿＿健康处方：慢性支气管炎1、应多食易消化的食物，多食新鲜水果、蔬菜，定时定量，避免因身体肥胖而影响呼吸功能。
多饮开水，使痰液稀释，呼吸道通畅。
2、绝对要求戒烟。
避免吸入煤烟、油烟等刺激性气体。
3、结合一般性全身运动，进行专门的腹式呼吸练习，目的是使痰液容易咳出，促进炎症消散。
（腹式呼吸练习方法：初练时取坐位，放松肩背，先呼后吸。
用口呼气，呼气时轻轻收腹；用鼻吸气，吸气时胸、腹部放松，让腹部自然隆起。
要轻松自如，不可屏气。
开始时每次练习3——5分钟，一日练习多次。
熟练后可在站立位和卧床进行，也可在行走中进行，逐渐养成腹式呼吸的习惯。
）4、预防感冒。
寒冷季节应注意防寒保暖，出门带口罩，尽量避免到公共场所。
一旦被感染，应及时治疗。
5、根据祖国医学“冬病夏治”的原则，在发病季节前，服用一些增强机体免疫功能的药物，如中成药“玉屏风散”、“补中益气汤”，或注射卡介苗、核酪等。
支气管哮喘1、避免食用鱼、虾等易过敏的食物，平时不宜饮食过饱、过咸、过甜，应忌烟酒，以避免激发支气管哮喘。
2、应避免剧烈运动，不要去人群拥挤、空气污浊的公共场所活动。
缓解期应进行适当的体育锻炼，以增强体质，减少感染发生率。
3、避免受寒、预防呼吸道感染。
4、寻找过敏因素，避免接触过敏原，室内忌插鲜花。
5、伴有高血压、冠心病的哮喘病患者，不宜用麻黄碱（麻黄素）、异丙肾上腺素、肾上腺素等药物，以免引起心脏供血不足，诱发心绞痛、心肌梗死及脑血管意外等。
6、哮喘患者应尽量避免服用阿司匹林、普萘洛尔之类的药物。
发热患者追踪登记表
发热患者追踪登记表1.个人信息
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
居住地址：__________
2.症状描述
在以下列表中选择适用的选项：
发热
咳嗽
呼吸急促
喉咙痛
乏力
流鼻涕
头痛
肌肉或关节疼痛
味觉或嗅觉丧失
胸闷或呼吸困难
腹泻
其他：
3.接触史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
曾接触确诊COVID-19的患者
如果选择此项，请提供患者姓名或与患者的关系：__________ 曾参加有聚集性感染风险的活动
如果选择此项，请提供活动名称和日期：__________
4.旅行史
在以下列表中选择适用的选项，并提供详细信息：
近期是否有国内或国际旅行史？
如果选择是，请提供旅行目的地和日期：__________
5.其他信息
如果您有任何其他与症状、接触史或旅行史相关的信息，请在此提供：
__________
6.健康声明
本人承诺所提供的信息是准确和完整的。
如有任何更改，本人将尽快通知相关工作人员。
签名：__________
日期：__________。
出院病人回访记录内容
出院病人回访记录内容可能包括以下几个部分：
回访时间：记录回访的日期和时间。
病人基本信息：包括病人的姓名、年龄、性别、住院号、入院诊断等。
回访方式：记录是通过电话、电子邮件还是其他方式进行回访。
病人近况：询问病人出院后的身体状况，包括恢复情况、是否有不适等。
用药情况：询问病人是否按照医嘱用药，有无不良反应等。
饮食情况：询问病人的饮食情况，是否按照医嘱进行饮食调整。
活动情况：询问病人出院后的活动情况，包括是否有进行康复训练等。
后续治疗建议：根据病人的恢复情况，给予后续治疗建议。
病人反馈：记录病人对医院服务、治疗效果等方面的反馈意见。
随访计划：制定下一次随访的时间和方式。
示例如下：
回访时间：XXXX年XX月XX日
病人基本信息：
姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：女
住院号：XXXXX
入院诊断：肺炎
回访方式：电话
病人近况：病人表示身体状况良好，已无咳嗽、发热等症状。
用药情况：病人表示已按照医嘱服用完所有药物，无不良反应。
饮食情况：病人表示已按照医嘱进行饮食调整，增加蛋白质和维生素的摄入。
活动情况：病人表示每天进行适当的散步和活动，感觉身体状况逐渐恢复。
后续治疗建议：建议病人继续保持良好的生活习惯和饮食习惯，适当进行康复训练，如有不适及时就诊。
病人反馈：病人对医院的服务和治疗效果表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。
随访计划：下一次随访时间为一个月后，将通过电话进行随访。
发热病例接触者随访观察表
发热病例（接触者）随访观察表
一、一般情况
被观察者姓名：性别：年龄：
联系电话：开始隔离时间：年月日时分单位（学校）：
详细住址：
二、注意事项
1.尽量避免外出，避免到人群集中的场所；
2.如果是病例，居家和外出治疗需戴口罩；
3.每天上午7时前、下午6时前各测量一次体温，并如实记录体温；
4.如实向单位（学校）报名体温、主要症状、外出情况及治疗等有关情况。
三、解除观察意见（由管辖的医疗单位填写）
医疗单位经办人姓名：医疗单位（盖章）
日期：年月日时分
四、观察内容。
预检分诊发热患者追踪管理登记表
序号
机构名称
时间病人姓名Fra bibliotek性别年龄
所属街道
身份证号
常住地址
联系电话
主要症状
近期流行病史
处置
2小时跟踪随访
注：1.主要症状栏请填写体温、是否咳嗽、乏力等
2.“处置”一栏请填写“步行或自驾到XX医院发热门诊”
3.“2小时跟踪随访”一栏请填写“已到达XX医院发热门诊，进行核酸检测”
4.患者只有发热症状，请2小时跟踪随访后将以上表格上报。如果有发热、咳嗽、乏力等可疑症状请立即上报发热患者登记表，2小时再上报此表。
5.发热患者如果有冷链等高风险接触史请在表格内说明。