产前诊断机构转诊单doc
产前筛查转诊单
产前筛查转诊单
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
产前筛查转诊单
产前诊断中心：
孕妇于年月日在我院接受了中孕期血清学产前筛查，综合评估其胎儿可能存在以下风险，现转诊到你中心进行产前诊断：
21三体高风险（风险值）21三体临界风险（风险值）18三体高风险（风险值）18三体临界风险 (风险值）13三体高风险（风险值）
13三体临界风险（风险值）
其他高风险：
开放性神经管高风险（风险值）
孕妇签字：
（注：《检查申请单》《检查报告单》《风险评估与医学遗传指导建议》各1份）
转诊医疗机构（盖章）：
转诊医师：
转诊日期：。
3-3危重孕产妇转诊单
甘肃省危重孕产妇转诊单
（医疗卫生机构填写）
档案编号
患者姓名年龄联系电话家属姓名联系电话孕周孕次产次产检次数
户籍地址__ 省 __ 市/州 __ 县/区 __ 乡镇（街道）
居住地址_______区/县___ 镇（街道）村（路）号室
目前诊断
转诊原因转出时间年月日时
转出单位住院号医生签名：
已上报县/区产科质量机构（妇幼保健机构）：是 / 否
转入单位联系人及电话
转入时间年月日时住院号
病史摘要（入院经过及抢救经过）：
重要的辅助检查（与诊断、鉴别诊断密切相关的实验室、影像学检查等）：
转诊时用药（药名、剂量、用法）及/或输血情况：
转运方式：□自行、□转出机构自备救护车、□120救护车、□转入机构救护车转出机构医务科或总值班签名 ___ ____
以下斜体部分由转入机构填写
接诊医生_______ 接诊时间_ ___年__ _ 月__ _ 日 __ _ 时 __ _分
转入时病情评估：
转入诊断：
抢救经过：
结局：。
市妇幼保健院转院转诊审批表
姓名
性别
年龄
家庭住址
科别
床号
住院号
联系电话
病史及住院经过
经治医师：
年 月பைடு நூலகம்日
要求
转诊转院理由
科主任签名：
年 月 日
业
务
院
长
意
见
签名:
年 月 日
医
务
科
意
见
签名：（盖章）：
年 月 日
注：1. 正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准后方可转院,本表留医务科备案；2. 非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。
产 前 诊 断 证 明样本
产前诊断证明
山西妇幼保健院
编号：
孕妇姓名：孕妇年龄：岁联系电话：
丈夫姓名：孕妇身份证号码：
孕周：周（LMP、超声）；末次月经：月经周期：天
持专项技术证书高、中级医师叁人签字：
年月日附产前诊断有关附件：
①B超报告单②遗传学报告单③产科门诊病历④其它医学检查材料
以上产前诊断意见属于：
①医学上主张终止妊娠；②需进一步检查确诊，或者胎儿有非严重出生缺陷的
情况，医师不能建议孕妇终止妊娠，孕妇有权选择是否终止妊娠；
孕妇及家属意见（如有疑问与要求请孕妇及家属在签字前提出，否则发生纠纷时医院不承担责任）：
孕妇签字：丈夫签字：年月日
此证明一式四份（孕妇本人保留原件，计生办复印件一份，住院存档一份，出具证明单位一份）签字缺少一人、无产前诊断有关附件或未盖公章、涂改加字，此证明无效！咨询电话：84196683。
产前诊断中心转诊制度及流程
产前诊断中心转诊制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classicarticles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!产前诊断中心转诊制度及流程一、转诊适应症1. 超声检查发现胎儿结构异常、染色体异常或其他异常情况。
产前筛查与产前诊断转诊会诊单(超声)
产前筛查与产前诊断转诊会诊单（超声）
NO
孕妇姓名年龄出生日期
联系电话1 联系电话2
末次月经年月日首次超声时间年月日
超声孕周
转诊原因：
其他孕期异常情况：
超声筛查机构名称：超声筛查者姓名：
孕妇和/或家属签字：同意转诊
不同意转诊医师签字：
日期：年月日日期：年月日
---------------------------------------------------------------------结果追踪情况：（转诊医师必须在转诊后2个月内进行首次追访，并于预产期后2个月内对妊娠结局进行追访）
是否进行转会诊：
⏹是□（选择“是”，请填写下列项目）
产前诊断机构名称：
超声诊断结果：
⏹否□
妊娠结局：
⏹失访□（选择“失访”，应注明失访原因）
失访原因：
填写人填写日期年月日
※请在转诊时携带筛查机构超声报告。
注：此联一式三份，第一联由产前超声筛查机构保存，第二、第三联由产前诊断机构保存。
产前诊断转诊单
产前诊断转诊单
桂林市妇幼保健院产前诊断分中心：
兹有孕妇(姓名) ，年龄岁，现住地址，联系电话，本次妊娠为第次，末次月经期为年月日。
其在孕周时在我院进行了产前筛查，其中筛查结果“高危”，现转诊到贵中心，进行遗传咨询和产前诊断，请予以接待。
此致
转诊单位：联系电话
经治医师：
日期：年月日
温馨提示：
1．桂林市妇幼保健院产前诊断中心优生遗传门诊（门诊大楼3楼），咨询电话：2813596
2．抽羊水产前诊断孕周：18-22周，不超过24周；
3．胎儿系统超声检查孕周：22-26周（请事先预约，预约电话2884319）
4. 请携带《广西孕产妇保健手册》及所有产前检查资料。
5．请在正常上班时间咨询或预约。
产前诊断转诊单
桂林医学院附属医院产前诊断分中心：
兹有孕妇(姓名) ，年龄岁，现住地址，联系电话，本次妊娠为第次，末次月经期为年月日。
其在孕周时在我院进行了产前筛查，其中筛查结果“高危”，现转诊到贵中心，进行遗传咨询和产前诊断，请予以接待。
此致
转诊单位：联系电话
经治医师：
日期：年月日
温馨提示：
1．桂林医学院附属医院产前诊断中心优生遗传门诊（门诊大楼4楼），咨询电话：2882339
2．抽羊水产前诊断孕周：18-22周，不超过24周；
3．胎儿系统超声检查孕周：22-26周（请事先预约，预约电话2823720）
4. 请携带《广西孕产妇保健手册》及所有产前检查资料。
5．请在正常上班时间咨询或预约。
1。
1.福建省产前筛查(诊断)机构统一文书格式
附件1福建省产前筛查（诊断）机构统一文书格式各产前筛查（诊断）机构根据国家要求使用全省统一格式的知情同意书、检测申请单、临床报告单等文书（详见附件）。
附件：1. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书2. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测申请单3. 福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测临床报告单4. 福建省××医院产前诊断证明书（仅产前诊断机构）5. 产前诊断证明专用章样式（仅产前诊断机构）—5—附件1－1福建省××医院孕妇外周血胎儿游离DNA产前检测知情同意书本检测是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。
现将有关情况告知如下：1.本检测最佳检测孕周为12+0~22+6周。
2.本检测仅针对21三体综合征，18三体综合征和13三体综合征3种常见胎儿标准型染色体非整倍体异常。
局限性：本检测无法检测到由以下因素引起的异常：染色体多倍体（三倍体、四倍体等）；染色体易位、倒位、环状；单亲二倍体（UPD）；单/多基因病等。
本检测无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。
3.有下列情形的孕妇为慎用人群，进行检测时检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或桉有关规定应建议其进行产前诊断的情形。
包括：(1)早、中孕期产前筛查高风险。
(2)预产期年龄≥35岁。
(3)重度肥胖（体重指数＞40）。
(4)通过体外受精-胚胎移植方式受孕。
(5)有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形。
(6)双胎及多胎妊娠。
(7)医师认为可能影响结果准确性的其他情形。
4.有下列情形的孕妇进行检测时，可能严重影响结果准确性.包括：(1)孕周<12+0周。
(2)夫妇一方有明确染色体异常。
(3)1年内接受过异体输血，移植手术、异体细胞治疗等。
危重孕产妇转诊登记本
危重孕产妇转诊登记本
注：一、实行分级住院分娩：
1.评分低危者可在乡镇卫生院分娩。
2.高危评分10分者到县级及以上医疗保健机构分娩。
3.高危评分15分以上合并产科并发症者到县级及以上产科急救中心住院分娩。
4.高危评分15分以上合并内科合并症者到县级及以上综合医院产科急救中心住院分娩。
5.高危评分20分以上合并内科合并症者到市级及以上综合医院产科急救中心住院分娩。
二、危重孕产妇转诊前，应当与接诊医疗机构联系，同时进行转诊前的处理，包括准备相关的病情资料。
三、一周内追踪病人转归情况，做好追访记录。
转诊单模版doc
转诊单模版
产前筛查机构产前诊断转诊单（存根）编号：
转诊至产前诊断中心的孕妇姓名：年龄：
末次月经时间：年月日产前筛查时间：年月日。
我院进行产前筛查结果为（打钩）：
神经管缺陷高风险21三体高风险18三体高风险
其他高风险（写明）：
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日
----------------------------------------------------------------------------------- 产前筛查机构产前诊断转诊单编号：
产前诊断中心：
孕妇经我院进行产前筛查，结果判断其胎儿为以下打钩疾病高风险，拟转诊到你中心进行产前诊断。
神经管缺陷高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
21三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
18三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）其他高风险（写明）：
孕妇情况：年龄：末次月经时间：年月日
产前筛查时间：年月日
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产前诊断机构转诊单（存根）编号：
拟转诊到四川省产前诊断中心进行下列打钩的产前诊断项目：
产前筛查医学影像细胞遗传生化免疫分子遗传
病人信息：
孕妇姓名：年龄：末次月经时间：年月日
临床诊断：
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
产前诊断机构转诊单编号：
四川省产前诊断中心：
因我院无法对孕妇进行相关项目的产前诊断，拟转诊到你中心进行下列打钩的产前诊断项目：
产前筛查医学影像细胞遗传生化免疫分子遗传
病人信息：
年龄：末次月经时间：年月日
临床诊断：
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日。