气管插管同意书
拔除气管插管同意书
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拔除气管插管同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断:
现患者冠状动脉移植术后,气管插管处吸氧,生命体征相对平稳,双下肺可闻及少量湿性啰音,长期带气管插管可引起肺部感染加重,经过评估,现考虑给予拔除口插管,但患者拔管后可能出现舌后缀,痰多,气道堵塞,需要再次插管,必要时需要插管后气管切开。
医护人员会尽力治疗,加强护理,若家属同意拔管,请签字,若不同意也请签字。
家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
2。
医疗机构气管插管和机械通气知情同意书
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气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名:性别:年龄:岁住院号:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议:医生已告知患者有,需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的:改善呼吸功能,维持生命体征,为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策:医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作根据不同病人的情况有所不同,医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1. 我理解任何麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:气管插管:1 )刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2 )口腔局部损伤和牙齿脱落;3 )咽部感染、喉头水肿及声带损伤;4 )气管软骨脱位;5 )误吸、肺部感染和肺不张;6 )粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;7 )误入食道;8 )插管失败;机械通气:1 )呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;2 )患者不能脱离呼吸机,呼吸机依赖;3 )血流动力学不稳定,血压下降,心律失常,心功能衰竭等循环功能障碍;4 )患者与呼吸机不同步,致呼吸困难,呼吸功能衰竭继续加重;5 )病人需要约束治疗;6 )皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒;7 )气管食管瘘;4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
气管插管知情同意书模板
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2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:
气管插管:
1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;
2)口腔局部损伤和牙齿脱落;
3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤;
4)气管软骨脱位;
5)误吸、肺部感染和肺不张;
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;
7)误入食道;
8)插管失败;
机械通气:
1)呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;
2)患者不能脱离呼吸机,呼吸机依赖;
3)血患者与呼吸机不同步,致呼吸困难,呼吸功能衰竭继续加重;
5)病人需要约束治疗;
6)皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒;
林东矿业集团有限责任总医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有,需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的:改善呼吸功能,维持生命体征,为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策:
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作根据不同病人的情况有所不同,医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
气管插管知情同意书
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气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标:改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策:
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作依据不同病人的情形有所不同,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操作的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6)粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7)误入食道;
8)插管掉败;
机械通气:
1)呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2)患者不能离开呼吸机,呼吸机依附;
3)血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4)患者与呼吸机不同步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5)病人须要束缚治疗;
6)皮下气肿.纵膈气肿和蔼胸等;氧中毒;
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包括轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操作可能产生的风险和大夫的对策:
气管插管:
1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2)口腔Fra bibliotek部毁伤和牙齿脱落;
3)咽部沾染.喉头水肿及声带毁伤;
4)气管软骨脱位;
5)误吸.肺部沾染和肺不张;
我授权医师对操作切除的病变器官.组织或标本进行处置,包括病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名:
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
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广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名:性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断:过敏史:项目:气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开(选择一种)一、气管插管及机器通气目的:二、气管插管及机器通气的适应症:□呼吸衰竭;□呼吸,心跳骤停及心肺复苏术后;□任何原因引起的自主呼吸障碍,如感染性多发性神经根炎,球麻痹等;□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失:如溺水,中毒,外伤,电击,需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐,如癫痫持续状态,破伤风等;□颅内高压;□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入;□大手术后,如心胸手术后;□各种原因引起的喉梗阻,造成呼吸困难;□其它:三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用,已证实有较高的安全性,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况:1、喉头水肿,声带损伤(嘶哑);2、气压性损伤,包括肺气肿,气胸、纵隔/皮下气肿等;3、影响回心血量,内脏血流灌注减少;4、肺部感染;5、气管损伤,支气管粘膜坏死;6、呼吸机依赖,撤机困难,慢性肺疾病;7、脱管,堵管,再插管;8、声门下狭窄,声门麻痹。
9、其它:以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗:生命体征监测,动脉穿刺,血气分析,胸片,血常规,C反应蛋白,分泌物病原学检查,镇静剂和/或肌松剂,血管活性药物,拍背吸痰,管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策:此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施进行对症处理,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,来不及征求家属意见时,将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施,希望得到家属的理解、同意。
气管插管知情同意书
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气管插管和机械通气知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
疾病介绍和治疗建议
大夫已告诉患者有,须要进行气管插管和机械通气.
机械通气的目标:改良呼吸功效,保持性命体征,为解除诱发加重身分争夺时光.
手术潜在风险和对策:
大夫告诉患者气管插管和机械通气可能产生的一些风险,有些不罕有的风险可能没有在此列出,具体的操纵依据不合病人的情形有所不合,大夫已告诉患者及家眷可与患者的大夫评论辩论有关患者操纵的具体内容,假如有特别的问题可与患者的大夫评论辩论.
6)粘液栓.痰栓等引起急性气道壅塞;
7)误入食道;
8)插管掉败;
机械通气:
1)呼吸机诱发的肺毁伤,相干性肺部沾染;
2)患者不克不及离开呼吸机,呼吸机依附;
3)血流淌力学不稳固,血压降低,心律掉常,心功效衰竭等轮回功效障碍;
4)患者与呼吸机不合步,致呼吸艰苦,呼吸功效衰竭持续加重;
5)病人须要束缚治疗;
我懂得我的操纵须要多位大夫配合进行.
我并未得到操纵百分之百成功的承诺.
我授权医师对操纵切除的病变器官.组织或标本进行处置,包含病理学检讨.细胞学检讨和医疗废料处理等.
患者签名签名日期年代日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年代日
大夫陈述
我已经告诉患者将要进行的手术方法.此次手术及术后可能产生的并发症和风险.可能消失的其它治疗办法并且解答了患者关于此次手术的相干问题.
1.我懂得任何麻醉都消失风险.
2.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包含轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.3.我懂得此操纵可能产生的风险和大夫的对策:
医院知情同意书-气管插管和机械通气知情同意书
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****医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有,需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的:改善呼吸功能,维持生命体征,为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策:
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作根据不同病人的情况有所不同,医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:
气管插管:
1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;
2)口腔局部损伤和牙齿脱落;
3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤;
4)气管软骨脱位;
5)误吸、肺部感染和肺不张;
7)气管食管瘘;
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱,可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情,可能出现以下特殊的并发症或风险:
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
气管插管同意书
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气管插管同意书
患者_____性别__年龄__床号__住院号:____。
目前诊断为:_________________________。
因患者病情需要,经医生研究决定后需作气管插管术,已向患者家属详细介绍有关气管插管术的必要性、危险性,及术中术后可能出现的风险及意外等,患者家属表示愿意与医院合作,对气管插管术中术后可能发生的问题能够理解,同意接受气管插管术,并愿承担相关风险。
气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下:
1、麻醉意外
2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血,牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血等。
3、术中插管困难,窒息可能。
4、术中呼吸、心跳骤停。
5、术后肺部感染。
6、术后气管食管瘘,气管胸膜瘘。
7、术后需长时间带管,必要时需行气管切开。
8、导管堵塞、脱出,导管套囊破裂,需重新插管。
9、其它难以预料的意外。
谈话医生:_____患者家属签字:____
与患者的关系:____
____年__月__日
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
精品。
气管插管知情同意书
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;
7)误入食道;
8)插管失败;
机械通气:
1)呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;
2)患者不能脱离呼吸机,呼吸机依赖;
3)血流动力学不稳定,血压下降,心律失常,心功能衰竭等循环功能障碍;
4)患者与呼吸机不同步,致呼吸困难,呼吸功能衰竭继续加重;
5)病人需要约束治疗;
6)皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒;
医生签名签名日期年月日
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7)气管食管瘘;
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱,可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情,可能出现以下特殊的并发症或风险:
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
气管插管知情同意书
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气管插管和机械通气知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有,需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的:改良呼吸功能,保持生命体征,为排除引发加重要素争取时间。
手术潜伏风险和对策:医生见告患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常有的风险可能没有在此列出,详细的操作依据不一样病人的状况有所不一样,医生已见告患者及家眷可与患者的医生议论有关患者操作的详细内容,假如有特别的问题可与患者的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:气管插管:1)刺激迷走神经惹起呼吸心跳骤停;2)口腔局部损害和牙齿零落;3)咽部感染、喉头水肿及声带损害;4)气管软骨脱位;5)误吸、肺部感染和肺不张;6)黏液栓、痰栓等惹起急性气道堵塞;7)误入食道;8)插管失败;机械通气:1)呼吸机引发的肺损害,有关性肺部感染;2)患者不可以离开呼吸机,呼吸机依靠;3)血流动力学不稳固,血压降落,心律失态,心功能衰竭等循环功能阻碍;4)患者与呼吸机不一样步,致呼吸困难,呼吸功能衰竭持续加重;5)病人需要拘束治疗;6)皮下气肿、纵膈气肿随和胸等;氧中毒;7)气管食管瘘;4.我理解假如患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史,以上这些风险可能会加大,或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测,甚至死亡。
5.假如患者的体位不妥或不遵医嘱,可能影响操作成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我的病情,可能出现以下特别的并发症或风险:一旦发生上述风险和不测,医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
ICU各种知情同意书【范本模板】
![ICU各种知情同意书【范本模板】](https://img.taocdn.com/s3/m/87def328d5bbfd0a78567306.png)
ICU气管插管知情同意书姓名:___ 性别:__ 年龄:__岁住院号:____临床诊断:拟行操作:目的:保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者,合并其它疾病,且因个体差异及某些不可预测的因素,插管过程中可能出现下列情况:1、牙齿松动或脱落;2、口、咽、喉部损伤,出血、窒息;3、插管后损伤声带,气管狭窄,声门水肿等;4、气管穿孔、气管食管瘘;5、恶性心律失常,呼吸、心跳骤停;6、气管插管失败,必要时需紧急气管切开置管;7、拔管困难,需气管切开;8、气道开放后的肺部感染;9、其它:。
我们根据国家有关法律法规规定,充分尊重患者或其家属知情权,特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症,家属充分理解并同意接受,并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心,积极地尽力给予预防和治疗.签名:与患者的关系:年月日告知医生:年月日ICU住院诊治知情书姓名:____________性别:_____年龄:_____住院号:____________临床诊断:_______________________________________________目前患者病情危重,随时有生命危险,需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房,现向患者或代理人告知有关事项:1、依据重症加强病房管理的要求,并且为了更好的进行病人的救治工作,除了规定的时间外,避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构,集中了最先进的抢救设备和仪器,医疗所需费用大,为保证救治工作的顺利进行,应及时缴纳住院费用,以免影响治疗;3、因抢救病情需要,在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管;②动脉穿刺置管;③紧急气管插管,气管切开,纤维支气管镜检查或治疗;④机械通气治疗;⑤心脏骤停,进行胸外心脏按压,电击除颤等。
气管插管和机械通气知情同意书
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医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁床位号______床医生已告知患者患有______________________________________________需要进行气管插管,必要时机械通气。
机械通气的目的:改善呼吸功能,维持生命体征,为治疗、解除诱发加重因素争取时间。
操作潜在风险和对策:医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:气管插管:1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2)口腔局部损伤和牙齿脱落;3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤;4)气管软骨脱位;5)误吸、肺部感染和肺不张;6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;7)误入食道;插管失败;8)因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因,造成插管困难,甚至插管失败。
插管时造成喉头及周围组织损伤:如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。
插管时易引起心律失常,甚至导致心搏骤停等。
插管后患者不能耐受,出现烦躁,呛咳等症状。
插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻,严重时需重新插管或气管切开。
插管时间过长可导致气管软骨受压损伤,甚则气管-食管瘘等。
机械通气:1)呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;2)患者不能脱离呼吸机,脱机困难,呼吸机依赖;3)血流动力学不稳定,血压下降,心律失常,心功能衰竭等循环功能障碍;4)患者与呼吸机不同步,致呼吸困难,呼吸功能衰竭继续加重;5)病人需要约束治疗;6)气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等;氧中毒;7)气管食管瘘;4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
新生儿气管插管同意书
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新生儿气管插管同意书医师告知尊敬的患者法定监护人(或委托代理人):这是一份关于气管插管的知情同意书,目的是告诉您关于气管插管的相关事宜,请您认真仔细阅读,提出与本次气管插管的任何问题,决定是否同意进行该治疗。
1.气管插管前诊断:2.气管插管指征及禁忌症:1)病原菌培养;2)支气管灌洗;3)心肺复苏;4)机械通气;5)使用肺泡表面活性物质;6)其他3.气管插管目的及预期效果:1)病原菌培养;2)支气管灌洗;3)心肺复苏;4)机械通气;5)使用肺泡表面活性物质;6)其他4.气管插管可能的不适、并发症(包括但不限于):1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢;2)插管局部损伤出血;3)合并感染。
4)除上述风险外,还可能出现的特殊并发症和风险:_________5.恢复期可能出现的问题:1)插管过程中可引起暂时的呼吸抑制或心率减慢;2)插管局部损伤出血;3)合并感染6.患方疑问:□无□有我们将以高度的责任心,认真执行操作规程,做好抢救物品的准备,一旦发生意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施,同时可能增加住院时间和费用。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。
患方确认经医生详细告知并解答了我所有的疑问,我已经充分了解我孩子的病情以及实施气管插管可能出现的效果、风险、并发症及预后等情况,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,气管插管中或气管插管后可能发生医疗意外及存在医生不可预见的危险情况,故我确认:1.我已认真阅读以上内容,我自愿__________(填写“同意”或“拒绝”)医生为我拟定的手术方法,并有充分的准备,愿意承担由此带来的各种风险。
2.在特殊检查/治疗中发生紧急情况或事先没有预料的情况发生时,我授权医生可以根据孩子的病情的实际情况对拟行的治疗方式做出调整;3.我已如实向医生告知我孩子的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
气管插管知情同意书
![气管插管知情同意书](https://img.taocdn.com/s3/m/ed52ae9ad5d8d15abe23482fb4daa58da0111c3b.png)
气管插管知情同意书
患者姓名性别年龄床号住院号
现诊断(拟诊)为
建议(拟)实施气管插管治疗,并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明:
一、治疗的目的:
建立通畅呼吸通道,治疗疾病。
二、可能出现的风险及并发症:
1:误入食道。
2:插管过深、引起一侧肺不张、另一侧肺气肿,甚至气胸。
3:插管过浅,导致脱管。
4:操作中损伤、出血。
5:导管局部压迫导致出血、喉头水肿。
6:继发感染的风险。
7:重复操作。
医师签名:
上述情况已知情,同意检查治疗。
...............
家长签字:与患者的关系:
年月日
1。
紧急气管插管知情同意书
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紧急气管插管知情同意书姓名:性别:年龄:科室:病案号:疾病介绍和治疗建议:医师已告知我/家属, 患者患有,目前病情危重,呼吸衰竭随时可能危及生命,建议于年月日时分进行紧急气管插管。
目的是建立人工气道以保证患者呼吸道的通畅,为患者下一步抢救治疗打下基础。
医师告诉我/家属本次气管插管潜在风险有:医师告知我/家属气管插管可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的气管插管方式根据不同病人的情况可能有所不同,医师已告知患者及家属可与患者的主管医师讨论有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与主管医师讨论。
1.我/家属理解任何一种气管插管方式都可能存在一定的风险。
2.我/家属理解在气管插管操作中有可能应用一些药物,而任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命等。
3.我/家属理解此次操作可能发生的风险:⑴呕吐、反流、误吸、肺部感染和肺不张、甚至窒息死亡;⑵气管插管导致反射性心律失常,甚至呼吸心跳骤停;⑶牙齿损伤脱落,口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤,环杓关节脱位,颈椎脱位;⑷喉头水肿,声带麻痹、声音嘶哑,失声,喉痉挛,气管痉挛,支气管痉挛;⑸粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;⑹气管插管困难时,可能需要进行紧急气管切开术,缺氧时可能危及生命。
⑺因肺换气功能障碍导致的低氧血症,气管插管后不能改善,甚至可能加重。
⑻误入食道;插管失败;⑼其他目前尚无法预计到的风险。
医师告诉我除了上述风险外,根据我个人的情况,可能出现的特殊风险或主要高危因素有:患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择:1. 我/家属已如实向医师告知患者的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。
2. 我/家属知道气管插管是创伤性治疗手段,我/家属可以放弃气管插管或选择其他治疗手段,也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 麻醉医师已经告知患者将要进行的操作方式、此次气管插管及气管插管后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我/家属关于此次气管插管的相关问题。
气管插管知情同意书
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尔明白根据尔的病情,大概出现以下特殊的并收症大概危害:
一朝爆收上述危害战不料,医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.
尔共意正在支配中医死不妨根据尔的病情对于预约的支配办法干出安排.
林东矿业集团有限责任总医院之阳早格格创做
气管插管战板滞通气知情共意书籍
患者姓名
性别
年龄
病历号
徐病介绍战治疗修议
医死已告知患者有,需要举止气管插管战板滞通气.
板滞通气的脚段:革新呼吸功能,保护死命体征,为排除诱收加沉果素争与时间.
脚术潜正在危害战对于策:
医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害,有些不罕睹的危害大概不正在此列出,简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧,医死已告知患者及家属可与患者医死计划有闭患者支配的简直实质,如果有特殊的问题可与患者的医死计划.
5)误吸、肺部熏染战肺不弛;
6)粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞;
7)误进食讲;
8)插管波折;
板滞通气:
1)呼吸机诱收的肺益伤,相闭性肺部熏染;
2)患者不克不迭摆脱呼吸机,呼吸机依好;
3)血流能源教不宁静,血压低沉,心律得常,心功能衰竭等循环功能障碍;
4)患者与呼吸机分歧步,致呼吸艰易,呼吸功能衰竭继承加沉;
5)病人需要拘束治疗;
6)皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等;氧中毒;
7)气管食管瘘;
4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史,以上那些危害大概会加大,大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料,以至牺牲.
拔除气管插管同意书
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WORD格式可以任意编辑
郑州大学第一附属医院ICU拔除气管插管知情同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断:
现患者冠状动脉移植术后,气管插管处吸氧,生命体征相对平稳,双下肺可闻及少量湿性啰音,长期带气管插管可引起肺部感染加重,经过评估,现考虑给予拔除口插管,但患者拔管后可能出现舌后缀,痰多,气道堵塞,需要再次插管,必要时需要插管后气管切开。
医护人员会尽力治疗,加强护理,若家属同意拔管,请签字,若不同意也请签字。
家属意见
家属签字与患者关系
医师签字
2013年月日
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住院号:
“气管内插管”手术志愿书
患者男/女、岁,诊断,
因为抢救治疗,需要进行“气管内插管”手术建立人工气道。
术中及术后可能出
现医生交待的如下并发症:
一、插管并发症
1.麻醉药物过敏;
2.呼吸、心跳骤停;
3.直接性损伤:①门齿脱落或断裂;②唇、腭、咽喉壁黏膜擦伤出血;③下
颌脱臼;④严重致声门损伤、气管壁损伤,发生纵隔气肿、皮下气肿和纵隔炎;或出现局部血肿、血胸、气胸。
4.插管应激反应:①血压急剧升高,严重致脑血管意外发生;②心率加快或
心动过缓,甚至出现严重心律失常;③急性左心衰、肺水肿;④急性心肌梗塞;⑤急性肺栓塞。
5.导管阻塞;
6.导管误入一侧总支气管;
7.导管误入食管;
8.异物误吸;
9.呛咳:中、重度呛咳可致①腹壁伤口缝线断裂和组织撕裂;②已有颅内病
变者可致脑出血或脑疝意外。
10.拔管后出现①喉痉挛;②喉痛;③喉或声门下水肿,严重可致呼吸困难;
④喉溃疡,严重者可致肉芽肿形成,出现持续声嘶、咽痛和异物不适感。
⑤气管炎;⑥气管狭窄:气管插管数小时或数周后均可发生,严重者出现
呼吸困难,一般采用气管扩张术治疗,或行狭窄段切除;⑦声带麻痹;⑧勺状软骨脱臼。
11.气管—食管瘘;
12.气管无名动脉瘘;
13.鼻腔难止的出血;
14.呼吸道及肺部感染;
15.拔管困难;
16.颈椎损伤;
17.不能预料的其它意外。
如同意手术、谅解意外,请签字为证。
家属签字:
家属与患者关系:
年月日。