卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称： ____________________________________________________________ 法人代表： _______ 主要负责人：_________ 主管单位________________________ 医疗机构类别： _________ 所有制形式： ______ 经营性质：____________详细地址： ________________________________________________________________ 单位联系电话： __________________ 负责人联系电话_______________________执业许可登记号（医疗机构代码）：_____________________________________登记诊疗科目： ____________________________________________________________ 医疗机构执业许可证有效期：_______ 年____ 月 ___ 日至—年月—日实验室备案有效期： _______ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月 ______ 日职工总人数： _____ 人；执业医师数：________ 人；医技人员数： ________ 人护士数： ______ 人；其他：___________ 人。

床位数： __________ 牙科诊椅数：_____________________个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名___________ 编码： ________ 执业类别 _______ 执业范围_____________________ 。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置口；医疗废物暂存点有□、无口；医疗废物处置记录有□、无口；填表人：填表日期： ___非法行医和非法米供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人/负责人______________ 地址__________________________________________ 联系电话 ________________________巡访中发现：（注：是“否X）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□ 1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期□ 1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. ___________________ 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称： ____________________________________________________________ 法人代表： ______ 主要负责人：__________ 主管单位 ________________________ 医疗机构类别： _________ 所有制形式：_______ 经营性质：___________详细地址： ________________________________________________________________ 单位联系电话： ________________ 负责人联系电话_____________________执业许可登记号（医疗机构代码）：_____________________________________医疗机构执业许可证有效期：________ 年_______ 月日至 _________ 年 ______ 月—日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有口；计划生育技术服务执业许可证有效期_________ 年—月—日至—年—月—日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访口、避孕药具服务口、避孕和节育的医学检查口、放置（取出）宫内节育器（环）口、人工流产口（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术口）、其他生殖保健服务项目口母婴保健执业许可证有效期：________ 年—月—日至—年—月—日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术口母婴保健技术服务人员数： ________ 人；计划生育技术服务人员数： __________ 人超声诊断设备台数： _________ 台； 床位数： __________________填表人： ___________________ 填表日期： ______________________________计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点） __________________ 法定代表人/负责人 _____________地 址 ___________________________________ 联系电话 ________________________巡查中发现：（注：是“否X ）□ 1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展 B 超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

□ 1.1无《医疗机构执业许可证》。

□ 1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□ 1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□ 2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□ 3.未取得《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。

□ 4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。

□ 5.是否超出核准登记范围开展B 超、不育症诊治等诊疗活动。

□ 6.医疗机构B 超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。

□ 7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

□ 8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

卫生计生监督协管员: 年 月 日陪同检查人员:年 月 日卫生计生监督协管巡查登记机构名称：年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

学校基本信息登记表学校名称 ___________________________________地 址组织机构代码 1、是否寄宿制学校□是 住校人数 ____________人 □否2、是否设立卫生室 □是 □否（若否直接进入第3条） 医疗机构执业许可证 □有□无3、 是否设立保健室□是 □否（若否直接进入第4条）专职或兼职保健教师 __________ 人4、 学校生活饮用水供水方式：□市政供水 □自建设施集中式供水 □二次供水 □分散式供水；5、 提供学生饮水：□是（□开水、□桶装水、□直饮水 其他_）□否6、 学生教室 ________ 间人均面积 _________ （标准：小学》1.15平方米 中学》1.12平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是 □②否7、 学生宿舍□有 _____ 间 □无填表人： 填表日期： _________________学校卫生监督巡访记录表学校名称： _______________________________ 负责人： ___________________ 地 址： __________________________________ 电 话： ____________________ 法定代表人（负责人） _____ 联系电话教职工人数 ________________ 人 男生 人 _____ 身份证 __________________ 电子邮箱 ______________________学生人数 _________________ 人女生 人卫生专业技术人员 人有效执业证、资格证 ___________ 人&厕所□有 □无（若无直接进入 是否为无害化卫生厕所 □是 蹲位设置符合国家标准 □是 生1个/30人）洗手设施 □有 □无9、 图书馆（阅览室） 口有—间 10、 体育馆 □有—间 9条）□否□否（标准：女生1个/15人、男□无□无巡访中发现：（注:有“无X ）1.制度制定情况：①□有传染病疫情报告登记及管理制度 ②□专人负责疫情报告③□有突发公共卫生事件应急预案2•传染病防控工作落实措施：①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条）， □病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学 生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记 录本⑤□学生健康档案 ⑥□每年实施学生健康体检3. 医疗废弃物：（□若无则直接进入4条）□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4. 学生宿舍卫生：（□若无则直接进入5条）□人均面积》3m2 □一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所， □有盥洗设施5. 健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6. 学校生活饮用水：供水方式：（□若无则以下留空）①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境 卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井 加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式 供水；提供学生饮水：（□若无则以下留空）□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本;□生产许可证，□卫生许可批件 □水质检验报告 卫生计生监督协管员: 年 月曰 集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称： _____________________________ 法定代表人或负责人:供水单位主管部门： _________________________ 联系电话： ______________ 供水单位成立时间： _____________ 投产时间： ______________日设计最大供水量： ________________ 吨 _________日平均供水量 ______________ 吨，供水人口： _________ 人在岗职工人数： _______ 人 其中：供、管水 _____ 人、持健康合格证 _______ 人 卫生知识培训合格 _________ 人□保温桶 □桶装水 □直饮水 其他：陪同检查人员：年 月曰卫生许可证□有（有效期限 _________ 年______ 月—日至 _________ 年____ 月日）□无水源类型：□江河□水库□湖泊□泉水□井水□其他 _________________水源取水点卫生防护情况：_______________________________________________ 水处理：□完全处理□不完全处理□没有处理水处理设施：□沉淀池、□混凝池、□过滤池、□消毒设施消毒方式_ 涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）：涉水产品是否取得卫生许可批件 _______________________________水质检验：□有□无检验方式：□自检□送检自检项目：_______________________________________________送检项目：_______________________________________________填表人：______________ 填表日期：________________________________ 生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表单位名称______________________________________ 法定代表人/负责人 _地址_____________________________________________ 水源类型：□地表水□地下水联系电话______________________________ 供水人口（万人）：—巡查中发现：（注：是“否X）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。