2020年卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：
个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：
执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；
医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；
填表人：填表日期：
非法行医和非法采供血巡访记录表
单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人
地址联系电话
巡访中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日
计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年
月日
医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年
月日：
计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：
计划生育相关信息巡查记录表
单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人
地址联系电话
巡查中发现：（注：是√否ⅹ）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□3.未取得《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。

□4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。

□5.是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。

□6.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。

□7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

□8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日
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卫生计生监督协管巡查登记
问题后的处置方式（如报告卫
生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

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学校基本信息登记表
学校名称
地址组织机构代码
法定代表人（负责人）身份证
联系电话电子邮箱
教职工人数人学生人数人
男生人女生人
1、是否寄宿制学校□是住校人数人□否
2、是否设立卫生室□是□否（若否直接进入第3条）
医疗机构执业许可证□有□无
卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人
3、是否设立保健室□是□否（若否直接进入第4条）
专职或兼职保健教师人
4、学校生活饮用水供水方式：□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水；
5、提供学生饮水：□是（□开水、□桶装水、□直饮水其他）□否
6、学生教室间
人均面积（标准：小学≥1.15平方米中学≥1.12平方米）教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是□②否
7、学生宿舍□有间□无
8、厕所□有□无（若无直接进入9条）
是否为无害化卫生厕所□是□否
蹲位设置符合国家标准□是□否 (标准:女生1个/15人、男生1个/30人)
洗手设施□有□无
9、图书馆（阅览室）□有间□无
10、体育馆□有间□无
填表人：填表日期：
学校卫生监督巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境
卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位名称：法定代表人或负责人：
供水单位主管部门：联系电话：
供水单位成立时间：投产时间：
日设计最大供水量：吨
日平均供水量吨，供水人口：人
在岗职工人数：人其中：供、管水人、持健康合格证人
卫生知识培训合格人
卫生许可证□有（有效期限年月日至年月日）□无
水源类型：□江河□水库□湖泊□泉水□井水□其他
水源取水点卫生防护情况：
水处理：□完全处理□不完全处理□没有处理
水处理设施：□沉淀池、□混凝池、□过滤池、□消毒设施消毒方式涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）：
涉水产品是否取得卫生许可批件
水质检验：□有□无检验方式：□自检□送检
自检项目：
送检项目：
填表人：填表日期：
生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现：（注:是√否ⅹ）
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

□4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、水源周围是否有污染源。

污染源：
□7、对水质采取净化处理措施。

8、□对二次供水设施进行清洗、消毒。

消毒方式：□作好记录。

9、□直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

10、□建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员，□能出具水质检验原始记录。

□11、能出具有资质的部门检验记录。

□12、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。