卫生监督协管各种表格

卫生监督协管表格

卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

1 / 27表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：卫生监督协管表格表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□无《医疗机构执业许可证》。

□《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

【VIP专享】卫生监督协管各种表格

附件 1
机构名称：
序号发现时间信息类别
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3、每月 25 日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。
卫生监督协管信息报告登记表
信息内容
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅六蛔寄.内列察读、虫生出蚯材让标容生常蚓3根料学本教活.见身了据：生，师的2的体解、问巩鸟总看活形作线的蛔用题固类结雌动态业形虫手自练与本雄学、三：动状对摸学习人节蛔生结4、、收物和人一后同类课虫活构请一蚯集并颜体摸回步关重的动、学、蚓鸟归色的蚯答学系点形教生生让在类纳。危蚓问习从并状学理列学平的线蚯害的题四线人归、意特出四生面形蚓以体、形类纳大图点常、五观玻存动的及表鸟请动文本小引以见引、察璃现物身预，类 3学物明节有言及的、导巩蚯上状的体防是之生和历课什根蚯环怎学固蚓和，主是感干所列环史学么据蚓节二样生练引牛鸟要否染燥以举节揭到不上适动、区回习导皮类特分的还分蚯动晓的同节于物让分答。学纸减征节方是布蚓物起一，课穴并学蚯课生上少。 ?法湿广的教，些体所居归在生蚓前回运的4；润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原蛔4的，处目类习和活环近.在成前题蚯的因虫了？以。标就生体的节身其实端并蚓快及寄解触上知同物表内特动体结验和总的慢我生利蚯摸适识人学有容点物前构并后结生一国在用蚓蚯于与类的什，的端中思端线活样的人问的蚓飞技有基么引进主的的考?形环吗十体题生行能着本特出要几变以动境？大，活节的1密方征本“特节化下物.并为珍会让习近形理切法。课生征有以问的引什稀小学性腹态解的。2课物。什游题主.出么鸟起结生和面结蛔关观题体么戏：要蚯？类哪利明适处构虫系察：的特的特蚓等些用确于，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴是点于可虫我态结式。种料病书生居光是寄的们结构，五典，？小物生滑重生鸟内学构，学、型以5结的活还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的是原活生结了功颜消固线鸟何类构形粗因的存构腔能色化练形护预适特态糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。

2020年卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。

□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其它问题的另附详细情况说明。

陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。

卫生监督协管基本登记表

卫生知识培训合格人数：
次要经营项目:
饮用水：
卫生许可情况
卫生许可证号: 日期：
申请类别: 许可证有效期：
营业执
照号营业许码：可情况
经营范围：
日期：
被调查单位负责人签字：
年月日
填表人：
审核人：
上报时间：
注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
公共场所基本信息
被监督单位（个人）：
单位情况
地址：
行政区划：

组织机构代码：
法定代表人（负责人）：
经济类型代码：经营面积：
基本情况
身份证件名称：在岗职工数：
持健康合格人员数：
单位类别
主要经营项目：
集中空集中空
调和饮调通风
用水系统：
营业状态
营业状态：
证件号码：
专业从业人员数：

卫生监督协管信息报告登记表

4.监督协管员发现（收到）的信息于2日内报县级卫生监督机构，重大公共卫生事件按照规定时间报告。
卫生监督协管信息报告登记表
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
接收报告人姓名
报告方式
协管员（信息员）签名
注：1.信息类别：饮用水卫生、公共场所卫生、学校（幼托机构）卫生、非法行医（采供血）、食品安全信息、职业病危害等。
2.信பைடு நூலகம்内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3.监督协管信息员所发现信息在当天15：:30前报所在地卫生监督协管员。

卫生监督协管考核表

8
5 5 3 5
2
3
3 3 3 5 6
第 6 页
考核指标考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料分）宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识，查阅资料和咨询提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指查阅资料导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训查阅资料（2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料查阅资料、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务查阅资料（2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查阅资料查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前查阅资料集中培训和在职培训。（4分）合计考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
8
3
5
5 3 5 4 4Fra bibliotek第 5 页
考核指标考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证查阅资料》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫查阅资料生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实（3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止如有，查资、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分）料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信查阅资料息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分）查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、信息收集及学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建查阅资料报告立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及查阅资料时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分）、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料

卫生监督表格

附件2
单位盖章：
类别食品安全公共场所卫生
卫生监督协管员工作完成情况汇总表（ 6 月）
职业卫生饮用水卫生学校卫生
已已建建事协巡立巡立报件本报助本项查基查基告调底告调底目次本次本数查数数查数数档数档数数案案数数
已建协投巡立巡本报助诉查基查底告调举次本次数数查报数档数数数案数
突发公共卫生事件报告数
开展卫生法律法规宣传教育协管文书并按月依此表汇总上报，卫生监督协管。
发现可疑职业病患者报告数
已已建建协协协巡立巡立助本报助本报助查基查基调底告调底告调次本次本查数数查数数查数档数档数数数案案数数
合计
0
14 14 14
14
1
填报人：
联系电话：
填报
填表说明：各市、州按照《甘肃省卫生监督协管工作技术指导手册（试用）》要求，规范填写相关卫生监督协管文书并按月工作将作为厅重点卫生工作纳入年度督导检查通报内容。上报时间为每月一日上报前一月的数据。
总表（ 6 月）
学校卫生医疗机构及传染病其他协助卫生监督所开展专项整治工作次数

卫生监督协管检查表

供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督协管表格演示教学

卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

卫生监督协管调查表【范本模板】

医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系电话一、传染病疫情报告(一）传染病疫情报告制度有□无□（二)负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六)现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡,并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四)医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□(五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□;三、医疗废物管理（一)废物管理制度有□无□(二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四)医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□（六)医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有,登记内容有无以下项目:医疗废物的来源□种类□重量(数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□(九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□如:一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：年月日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证(申请许可项目：）二、许可依据1、《中华人民共和国行政许可法》；2、《公共场所管理条例》；3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。

卫生监督协管巡查登记表

登记表
机构名称：序号巡查名称巡查地点巡查内容巡查时间发现的主要问题问题处置方式（报告或整改）协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。
附件3:
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：序号巡查名称巡查地点巡查内容巡查时间发现的主要问题问题处置方式（报告或整改）协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。

卫生监督协管各种表格

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。

卫生监督协管信息报告登记表

卫生监督协管信息报告登记表
注：信息类别：一项填写非法行医
填表人: 审核人：联系电话：单位负责人:
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站
非法行医查处情况反馈单
注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况;
3、因各种原因，至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年(）季度汇总明细表
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章)：
填表人：填表日期：年月日
黑诊所曝光表(第季度)
区、县（市）卫生监督所（加盖公章) 年月日
卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市)监督站：（公章）年月日
填表人：单核人：联系电话：单位负责人：
卫生监督协管工作巡查月报表
填表人: 审核人: 联系电话: 单位负责人：
卫生监督查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所：填表人: 填表日期:
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；
3、因各种原因，至现场未能核实的,仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容.
违法经营单位曝光表（第季度）
区、县（市)卫生监督所（加盖公章）年月日
填表人：联系电话：审核人: 填表日期：
经营单位基本情况登记表区(县、市）
卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督协管各种表格9

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
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