麻醉科诊疗常规

第一部分：麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药1. 麻醉科接到手术通知单后，由科主任根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉。

2. 麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。

(1) 麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行ASA 分级（详见附录一），对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。

麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。

手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。

（2）麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。

（3）麻醉前病人的准备：术前禁食 6 小时，婴幼儿禁食 4 小时，拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿，余患者入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。

（详见附录二）麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg 或阿托品0.1mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg ，均在术前30min 肌注。

麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药；④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。

3 ．麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械, 常规配制抢救药物（麻黄碱，阿托品），准备麻醉药物，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。

麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。

遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。

术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。

大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应携带必要的抢救设备和药品。

4. 术后48h 内随访病人，记录麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等，记录病人去向（病房、PACU或ICU），检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在术后随访单上。

二麻醉方法与选择原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。

（一）全麻3.全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。

临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。

按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。

近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。

4.全身麻醉的实施原则(1) 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。

(2) 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。

(3) 准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。

(4) 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。

(5) 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气(6) 麻醉器械用品准备：麻醉机、监护仪、气管导管三根（根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号各一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一把，听诊器一个，吸痰吸引设备。

(7) 全麻监测1) 基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。

2) 特殊病人，如有条件可监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化。

3) 全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，吸入氧浓度、麻醉气体浓度和呼吸末CO2 监测。

(8) 特殊病人的全麻用药选择：1) 颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚或七氟醚。

2) 肝肾功能受损病人的麻醉宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、七氟醚等。

3. 基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。

主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。

一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚。

注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。

基础麻醉主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg 肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可复合咪唑安定肌注。

如已开放静脉者，应以静脉用药如异丙酚为首选。

常用药：(1)氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～5min入睡，维持20～30min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。

(2)如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用异丙酚2～4mg/kg/h持续静注，或氯胺酮1～2mg/kg静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。

5.静脉麻醉：指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。

对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。

常用的静脉麻醉有：(1)氯胺酮静脉麻醉：氯胺酮2mg/kg静注，维持10～15min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。

必要时辅用咪唑安定、异丙酚等，可减少氯胺酮用量。

(2)异丙酚静脉麻醉：氯胺酮1～2mg/kg静注后，以异丙酚2～4mg/kg/h持续静注,可减少氯胺酮的副作用。

需常规给氧,监测SpO2。

注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。

5．气管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。

（1）常用药物1）吸入全麻药：目前常用的吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。

2）静脉全麻药：咪唑安定0.1 ～0.2mg/kg 、异丙酚 1.5 ～2mg/kg, 依托咪酯0.2 ～0.3mg/kg, 单独应用剂量宜偏大, 两药合用时应减量。

3）肌松药：琥珀胆碱、罗库溴铵等。

（2）麻醉诱导诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题( 如误吸危险、插管困难或气道不畅) 。

一般常采用静脉全麻药- 麻醉镇痛药- 肌松药复合诱导。

A 静脉全麻药：异丙酚1.0 ～2mg／kg，咪唑安定0.1 ～0.2mg／kg, 依托咪酯0.2 ～0.3mg／kg 等。

单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。

B肌松剂：罗库溴铵0.6mg／kg，琥珀胆碱 1.5 ～2mg／kg。

C麻醉性镇痛药：芬太尼2～4ug／kg，( 心血管手术麻醉时8～10ug ／kg) 。

（3）麻醉维持当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。

采取三类药物复合应用，如：1）异丙酚2～6(mg/kg/h) ，芬太尼(2ug/kg/h ），间断追加罗库溴铵等肌松剂；2) 咪唑安定0.1 ～0.2(mg/kg/h) 。

2) 方案中芬太尼和肌松剂用量同方案1) 。

(4) 麻醉机和气管插管：1)全麻器械：①麻醉环路：体重＜10kg儿童，选用半紧闭麻醉机或T型管系统（我院暂无）；体重＞10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。

②贮气囊容量：1岁以内用500ml，1岁以上用1000ml贮气囊。

③面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。

④口腔通气道。

⑤喉镜：新生儿可选用直镜片。

⑥气管导管选择。

2)气管插管注意事项①选择合适的气管导管②婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。

③插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予15～20cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。

④导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。

3)呼吸管理（控制呼吸及机械通气）①呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；1～5岁：25～30次/分；6～9岁：20～25次/分；10～12岁：18～20次/分。

②潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿8～10ml/kg，小儿10ml/kg。

③吸/ 呼比：1∶ 1.5 或1∶2。

④吸气压：7～15cmH2O。

⑤长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。

4) 麻醉苏醒期处理①拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量＞8ml/kg ，吸入空气时SaO2＞90%，PaO2＞80mmH，g PaCO2＜45mmH。

g 下列情况必须完全清醒后拔管: 插管困难病人；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿。

②拔管时须充分清理口咽分泌物。

拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。

舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。

（二）区域阻滞麻醉：6.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域麻。

感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰(1) 适应证与禁忌证1) 适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

2) 禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝、高血压、心血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。

老年及高龄脏病应视为相对禁忌症。

(2) 麻醉前准备1)术前禁食、禁水6小时。

2)人室前肌注苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品7.mg/kg。

3)准备好急救器具及药品。

(3)操作方法1)体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

2)穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。

两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。