呼吸机相关性肺炎的预防与控制件课件
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呼吸机相关性肺炎的预防与控制 ppt课件
ห้องสมุดไป่ตู้
【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气 管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明 显加重, 痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C， 查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺 炎
经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌
VAP预防
经口插管（胃管） 减少制酸剂使用
口腔清洁
半卧位（30-45°）
VAP初步诊断
咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、 咳痰明显加重或痰液性状显著改变 , 并有下 列情况之一者 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4. 肺部罗音 , 或与入院时比较肺部体征 有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院 时比较出现新病变 , 并排除非感染性原 因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺 癌等
呼吸机管道的管理 呼吸机管道上的冷凝水应 及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水 是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放 置在环路的最低部。不可使冷凝水流向病人 气道。
冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或 处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套 或手部消毒。 •定期更换呼吸机管道 研究表明，以每 1000个机械通气VAP的发生率(VAP /1000) 来分析, 7 d更换呼吸机管路(此管路不包括 气管插管)的患者要比1 d或2 d更换者VAP 的发生率低。 •严格无菌操作，加强消毒、隔离
VAP发生机制与危险因素
1 人工气道的建立削弱了正常的气道防 御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过 滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得 咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止 细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道； ②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入 下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的 分泌物+细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、 各种操作。
【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气 管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明 显加重, 痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C， 查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺 炎
经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌
VAP预防
经口插管（胃管） 减少制酸剂使用
口腔清洁
半卧位（30-45°）
VAP初步诊断
咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、 咳痰明显加重或痰液性状显著改变 , 并有下 列情况之一者 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4. 肺部罗音 , 或与入院时比较肺部体征 有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院 时比较出现新病变 , 并排除非感染性原 因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺 癌等
呼吸机管道的管理 呼吸机管道上的冷凝水应 及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水 是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放 置在环路的最低部。不可使冷凝水流向病人 气道。
冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或 处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套 或手部消毒。 •定期更换呼吸机管道 研究表明，以每 1000个机械通气VAP的发生率(VAP /1000) 来分析, 7 d更换呼吸机管路(此管路不包括 气管插管)的患者要比1 d或2 d更换者VAP 的发生率低。 •严格无菌操作，加强消毒、隔离
VAP发生机制与危险因素
1 人工气道的建立削弱了正常的气道防 御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过 滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得 咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止 细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道； ②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入 下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的 分泌物+细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、 各种操作。
呼吸机相关性肺炎的预防ppt课件
Cycle Diagram
预防措施
1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来 各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括 VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了 宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对 消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别 注意以下几点。
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此， 应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素 及细胞毒药物。 对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节 剂可能有助于减少VAP的发生
Diagram
呼吸机相关肺炎预防控制措施 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅 1、正确吸引分泌物 吸 痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长 4～5 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。 吸痰管一用一换； 吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深 度， 如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部 向上提拉吸净痰液； 时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入 1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平； 在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。
Diagram
1.1 洗手 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常 有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后 手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者， 极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使 细菌进入下呼次性吸痰管，旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免 损伤黏膜。 对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%； 每次吸痰时间（≤15s）， （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部 分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理ppt课件
01
胃内容物的反流是呼吸机相关性 肺炎的重要原因之一。适当抬高 患者头部位置，减少胃内容物反 流至呼吸道的风险。
02
定期检查并调整呼吸机的参数， 确保呼吸机的使用不会引起胃内 容物反流。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，清除呼吸道内的分 泌物和异物，保持呼吸道通畅。
使用适当的抗生素和抗炎药物，预防 和治疗呼吸道感染。
胃食管反流
机械通气过程中，胃食管反流的发生 率增加，可能导致细菌逆行感染。
诊断标准
01
02
03
04
患者在使用呼吸机过程中出现 发热、咳嗽、呼吸困难等症状
。
肺部可闻及湿啰音。
血常规检查显示白细胞计数升 高。
X线胸片显示肺部浸润影。
02
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的预防措施
手卫生
医护人员的手卫生是预防呼吸机相关 性肺炎的重要措施之一。在接触患者 前后，应彻底洗手或使用手消毒剂， 以减少交叉感染的风险。
战胜疾病的信心。
营养支持
指导患者合理饮食，保证充足 的营养摄入，提高机体抵抗力
。
康复锻炼
根据患者的具体情况，指导患 者进行适当的康复锻炼，促进
肺功能恢复。
THANKS
感谢观看
恐惧。
在护理过程中，保持耐心、细心 、关心，增强患者的信任感和安
全感。
并发症处理
对于出现低氧血症的患者，应 及时调整呼吸机参数，给予氧 疗。
对于出现高热的患者，应给予 物理降温或药物治疗。
对于出现其他并发症的患者， 应根据具体情况给予相应处理 。
04
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的抗菌药物使用
监测患者体温、白细 胞计数等指标，判断 感染情况。
呼吸机相关性肺炎预防和控制措施ppt课件
14
与操作相关的预防措施
口腔卫生
对机械通气患者进行严格的口腔护理是对气 道的重要保护，口腔护理可用生理盐水，推荐使 用含有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每 6-8小时一次，机械通气患者使用洗必泰进行口腔 护理科降低VAP的发病率。
15
药物治疗
预防性使用抗菌药 SDD和SOD 预防应激性溃疡 镇静药物的使用，每日评估，今早停用
8
与操作相关的预防措施
气管插管与鼻窦炎的防治
经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率，如经鼻气管插管 出现难以解释的发热，徐行影像学检查评估是否有鼻窦炎， 研究证明应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。 宜选择经口气管插管。
9
与操作相关的预防措施
声门下吸引
声门下吸引可有效预防肺部感染， 建立人工气道的患者宜使用气囊上方 带侧腔的气管插管，及时进行声门下 分泌物，以预防VAP的发生率。
12
与操作相关的预防措施
气管内导管套囊的压力
建立人工气道后，应保持其功效并减轻气 道损伤，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以 上，研究表明与间断监测气管套囊压力相比， 持续监测气管套囊压力并使目标控制在25cmH2O， 可有效预防VAP的发病率。
13
与操作相关的预防措施
控制外源感染
研究发现21%医护人员手上定植 有革兰氏阴性菌，随机抽查ICU医护 人员，64%定植有金葡菌，加强医务 人员手卫生科降低VAP的发病率。
18
呼吸机相关性肺炎（VAP)发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械 同期总天数的比例。单位：例/千机械通气日。
计算公式：
ICU呼吸机相关性肺炎
=
（VAP)发生率（例/千机械通气日）
与操作相关的预防措施
口腔卫生
对机械通气患者进行严格的口腔护理是对气 道的重要保护，口腔护理可用生理盐水，推荐使 用含有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每 6-8小时一次，机械通气患者使用洗必泰进行口腔 护理科降低VAP的发病率。
15
药物治疗
预防性使用抗菌药 SDD和SOD 预防应激性溃疡 镇静药物的使用，每日评估，今早停用
8
与操作相关的预防措施
气管插管与鼻窦炎的防治
经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率，如经鼻气管插管 出现难以解释的发热，徐行影像学检查评估是否有鼻窦炎， 研究证明应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。 宜选择经口气管插管。
9
与操作相关的预防措施
声门下吸引
声门下吸引可有效预防肺部感染， 建立人工气道的患者宜使用气囊上方 带侧腔的气管插管，及时进行声门下 分泌物，以预防VAP的发生率。
12
与操作相关的预防措施
气管内导管套囊的压力
建立人工气道后，应保持其功效并减轻气 道损伤，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以 上，研究表明与间断监测气管套囊压力相比， 持续监测气管套囊压力并使目标控制在25cmH2O， 可有效预防VAP的发病率。
13
与操作相关的预防措施
控制外源感染
研究发现21%医护人员手上定植 有革兰氏阴性菌，随机抽查ICU医护 人员，64%定植有金葡菌，加强医务 人员手卫生科降低VAP的发病率。
18
呼吸机相关性肺炎（VAP)发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械 同期总天数的比例。单位：例/千机械通气日。
计算公式：
ICU呼吸机相关性肺炎
=
（VAP)发生率（例/千机械通气日）
呼吸机相关性肺炎预防PPT课件
03
呼吸机相关性肺炎的预防措施
手卫生
医务人员手卫生
严格执行手卫生制度，接触患者 前后、进行无菌操作前均应洗手 或使用速干手消毒剂。
患者及家属手卫生
指导患者及家属在接触患者前后 也进行手卫生，接触呼吸道分泌 物及脏衣物后必须立即洗手。
口腔护理
每日口腔清洁
使用生理盐水或口腔护理液进行口腔 清洁，至少每日两次。
提供技术支持
感染控制团队为医护人员提供 技术支持和培训，提高医护人 员的防控意识和能力。
参与临床决策
感染控制团队与医护人员共同 参与临床决策，根据患者情况 制定个性化的预防和治疗方案
。
05
结论
总结
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种严 重的医院获得性感染，预防措施对于 降低VAP的发生至关重要。
预防措施应根据患者的具体情况进行 个性化制定，以提高预防效果。
重要性
01
02
03
患者安全
预防VAP有助于保障患者 的生命安全，减少并发症 和死亡率。
医疗质量
降低VAP的发生率有助于 提高医疗质量，减少医疗 纠纷。
成本控制
预防VAP可以降低患者的 治疗费用，减轻家庭和社 会的经济负担。
02
呼吸机相关性肺炎的概述
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内 出现的肺炎，属于医院获得性肺炎（HAP）中的一种特殊类型。
01
VAP通常表现为发热、咳嗽、气 急、呼吸困难等症状，有时伴有 痰量增多或脓性痰。
02
患者可能出现白细胞计数升高、 血氧饱和度下降等体征。
诊断标准
VAP的诊断主要依靠临床表现和胸部 X线检查，同时需要排除其他原因引 起的肺炎。
呼吸机相关性肺炎预防措施课件
强调
这种肺炎是在机械通气过程中或 之后发生的，与机械通气有关。
呼吸机相关性肺炎的危害
增加病死率
呼吸机相关性肺炎是重症监护室（ ICU）内常见的医院感染，是导致患 者病情加重、延长住院时间和增加病 死率的重要因素。
医疗资源消耗
治疗VAP需要消耗大量的医疗资源， 包括抗生素、人力和时间等。
呼吸机相关性肺炎的流行病学特征
血液培养
检测血液中的细菌或其他 病原体，有助于确定感染 源。
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如 PCR（聚合酶链式反应） ，快速、准确地检测病原 菌。
影像学检查
• X线胸片：常规X线胸片检查可以显示肺部是否存在异常阴影 或渗出。
• CT扫描：计算机断层扫描（CT）能更详细地观察肺部病变 ，帮助诊断和评估病情。
呼吸机管路管理
呼吸机管路的清洁
定期更换呼吸机管路，并对管路进行清洗和消毒，以减少细菌在 管路中的滋生。
呼吸机管路的更换频率
根据患者的具体情况和使用时间，及时调整呼吸机管路的更换频率 ，避免过长时间使用同一管路。
呼吸机管路的存放
呼吸机管路应该存放在干燥、通风的地方，避免潮湿和污染。
患者体位管理
患者床头抬高
手卫生
手卫生的重要性
医务人员的手是呼吸机相关性肺 炎的主要传播途径之一，因此， 严格执行手卫生是预防呼吸机相
关性肺炎的重要措施。
手卫生的方法
医务人员应该在接触患者和呼吸机 设备之前和之后，使用洗手液和水 进行洗手，或者使用酒精擦手液进 行清洁。
手卫生的时机
医务人员应该在接触患者和呼吸机 设备之前和之后立即进行手卫生， 特别是在进行吸痰、调整呼吸机参 数等高风险操作之后。
抗菌药物治疗
这种肺炎是在机械通气过程中或 之后发生的，与机械通气有关。
呼吸机相关性肺炎的危害
增加病死率
呼吸机相关性肺炎是重症监护室（ ICU）内常见的医院感染，是导致患 者病情加重、延长住院时间和增加病 死率的重要因素。
医疗资源消耗
治疗VAP需要消耗大量的医疗资源， 包括抗生素、人力和时间等。
呼吸机相关性肺炎的流行病学特征
血液培养
检测血液中的细菌或其他 病原体，有助于确定感染 源。
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如 PCR（聚合酶链式反应） ，快速、准确地检测病原 菌。
影像学检查
• X线胸片：常规X线胸片检查可以显示肺部是否存在异常阴影 或渗出。
• CT扫描：计算机断层扫描（CT）能更详细地观察肺部病变 ，帮助诊断和评估病情。
呼吸机管路管理
呼吸机管路的清洁
定期更换呼吸机管路，并对管路进行清洗和消毒，以减少细菌在 管路中的滋生。
呼吸机管路的更换频率
根据患者的具体情况和使用时间，及时调整呼吸机管路的更换频率 ，避免过长时间使用同一管路。
呼吸机管路的存放
呼吸机管路应该存放在干燥、通风的地方，避免潮湿和污染。
患者体位管理
患者床头抬高
手卫生
手卫生的重要性
医务人员的手是呼吸机相关性肺 炎的主要传播途径之一，因此， 严格执行手卫生是预防呼吸机相
关性肺炎的重要措施。
手卫生的方法
医务人员应该在接触患者和呼吸机 设备之前和之后，使用洗手液和水 进行洗手，或者使用酒精擦手液进 行清洁。
手卫生的时机
医务人员应该在接触患者和呼吸机 设备之前和之后立即进行手卫生， 特别是在进行吸痰、调整呼吸机参 数等高风险操作之后。
抗菌药物治疗
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呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
P值
0.0001 0.0001 0.0001
0.017 0.04 0.06
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
标本采集方法 阈值
呼吸机相关性肺炎（VAP）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
主要内容
• VAP的3W1H: • What? • Why? • Who? • How?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHAT
• 什么是VAP？ • 定义 • 诊断 • 病原学
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
VAP定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
• 部分：存在G－ 杆菌和G＋的混合感染
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
病原学
✓导致VAP的致病菌谱与 患者的基础疾病、住院 /ICU时间长短、先前所使 用的抗菌药物等因素有关 ✓革兰氏阴性杆菌是导致 VAP最主要的致病菌（占 50%)
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHY
• 为什么要控制VAP?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
病死率
14~50 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
我国
4.7~55.8 % 19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHO
• 谁来控制VAP的发生
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
养阳性占86.7%以上）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率 增加1%~3%
呼吸机相关性肺损伤
✓机械性肺损伤：与肺泡压过高有关 ✓生物性肺损伤：与炎症介质有关
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
误吸、反流与体位
✓误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反 流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）
VAP定义
分期
早发VAP
发病时间
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌（MSSA， MDR/XDR 肺炎链球菌等） (MRSA、MDR-PA、
MDR-AB)
总体预后好
病死率增加
文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0% 死亡率20.0%～75.0% ，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍
90±15% 75±28% 75%
病原学
• 早发性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的 金黄色葡萄球菌等为核心致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感
• 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌
呼吸机管道的 污染
抗酸剂的滥用
医务人员手 的媒介传播
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
人工气道：独立危险因素
✓ 气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能 丧失等
✓ 经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸 ✓ 气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌
进入下呼吸道主要途径）
✓ 管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培
2/前三项+第4 项 呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
CPIS在VAP诊治中的应用
结果
抗菌药物>3d 抗菌药物天数 平均抗菌药物花费
CPIS组 （n＝39)
28%
3.0 $259
常规组 （n＝42）
97%
9.8 $640
耐药/二重感染
14％
38％
ICU住院天数
9.4
14.7
30天病死率
13%
31%
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
病原学诊断
敏感性
特异性
支气管肺泡灌 104或
73±18%
洗液(BAL) 105CFU/mL
82±19%
防污染毛刷 (PSB)
103CFU/mL 66±19%
经气管插管吸 106CFU/mL 76±9% 引(ETA)
保护性内镜导 ≥103CFU/m 68% 管取样(PTC) L
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
HOW
• 如何采取措施控制VAP?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
VAP的发病机制
机体免疫力下降
气道防御机制受损
上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸
胃十二指肠定植菌 逆行与移位
原因
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
HAP ：原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，经病原
学证实者也属Leabharlann VAP[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med呼, 吸20机0相5关, 1性7肺1炎:3的8预8~防4与1控6制件
随着机械通气时间延长呼，吸V机A相P关的性累肺炎计的发预防病与控率制显件著增加
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物（略）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
X线胸片
临床诊断
发热
VAP
白细胞升高
临床肺部感染评分
浓痰
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不 张、肺栓塞等疾病。
流行病学
机械通气时间延长5.4～14.5d ICU留治时间延长6.1～17.6 d 住院时间延长11～12.5 d 美国：第二位的院内感染
经济损失25亿美元
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
✓反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽 -下呼吸道逆行感染
✓体位：不恰当的平卧位
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
外源性细菌感染
P值
0.0001 0.0001 0.0001
0.017 0.04 0.06
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
标本采集方法 阈值
呼吸机相关性肺炎（VAP）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
主要内容
• VAP的3W1H: • What? • Why? • Who? • How?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHAT
• 什么是VAP？ • 定义 • 诊断 • 病原学
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
VAP定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
• 部分：存在G－ 杆菌和G＋的混合感染
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
病原学
✓导致VAP的致病菌谱与 患者的基础疾病、住院 /ICU时间长短、先前所使 用的抗菌药物等因素有关 ✓革兰氏阴性杆菌是导致 VAP最主要的致病菌（占 50%)
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHY
• 为什么要控制VAP?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
病死率
14~50 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
我国
4.7~55.8 % 19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
WHO
• 谁来控制VAP的发生
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
养阳性占86.7%以上）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率 增加1%~3%
呼吸机相关性肺损伤
✓机械性肺损伤：与肺泡压过高有关 ✓生物性肺损伤：与炎症介质有关
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
误吸、反流与体位
✓误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反 流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）
VAP定义
分期
早发VAP
发病时间
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌（MSSA， MDR/XDR 肺炎链球菌等） (MRSA、MDR-PA、
MDR-AB)
总体预后好
病死率增加
文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0% 死亡率20.0%～75.0% ，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍
90±15% 75±28% 75%
病原学
• 早发性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的 金黄色葡萄球菌等为核心致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感
• 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌
呼吸机管道的 污染
抗酸剂的滥用
医务人员手 的媒介传播
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
人工气道：独立危险因素
✓ 气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能 丧失等
✓ 经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸 ✓ 气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌
进入下呼吸道主要途径）
✓ 管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培
2/前三项+第4 项 呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
CPIS在VAP诊治中的应用
结果
抗菌药物>3d 抗菌药物天数 平均抗菌药物花费
CPIS组 （n＝39)
28%
3.0 $259
常规组 （n＝42）
97%
9.8 $640
耐药/二重感染
14％
38％
ICU住院天数
9.4
14.7
30天病死率
13%
31%
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
病原学诊断
敏感性
特异性
支气管肺泡灌 104或
73±18%
洗液(BAL) 105CFU/mL
82±19%
防污染毛刷 (PSB)
103CFU/mL 66±19%
经气管插管吸 106CFU/mL 76±9% 引(ETA)
保护性内镜导 ≥103CFU/m 68% 管取样(PTC) L
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
HOW
• 如何采取措施控制VAP?
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
VAP的发病机制
机体免疫力下降
气道防御机制受损
上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸
胃十二指肠定植菌 逆行与移位
原因
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
HAP ：原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，经病原
学证实者也属Leabharlann VAP[1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 [2] Am J Respir Crit Care Med呼, 吸20机0相5关, 1性7肺1炎:3的8预8~防4与1控6制件
随着机械通气时间延长呼，吸V机A相P关的性累肺炎计的发预防病与控率制显件著增加
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物（略）
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
X线胸片
临床诊断
发热
VAP
白细胞升高
临床肺部感染评分
浓痰
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不 张、肺栓塞等疾病。
流行病学
机械通气时间延长5.4～14.5d ICU留治时间延长6.1～17.6 d 住院时间延长11～12.5 d 美国：第二位的院内感染
经济损失25亿美元
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
✓反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽 -下呼吸道逆行感染
✓体位：不恰当的平卧位
呼吸机相关性肺炎的预防与控制件
危险因素
外源性细菌感染