呼吸机相关性肺炎的预防措施ppt课件
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21
半卧位
半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预 防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中 的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和 胃内容物的反流有关 。
特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防 作用更明显。
因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应 行半卧位。
22
俯卧位通气
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
13
益生菌的作用机制
1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 3)促进粘蛋白分泌 5)抑制炎症反应
2)改变细胞表面糖基化模式 4)分泌抗菌肽
Current gastroenterology report 2007;9:393-40140
益生菌与VAP：阴性结果
8
口腔护理
口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙 菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。
方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘 冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿
9
口腔护理
推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理 可降低VAP的发病率（1C）
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
10
应激性溃疡防治方法的选择
2000FORTE）
病人纳入标准不一样 VAP的诊断标准不一样
建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP
中华医学会重症医学分会 VAP指南 201173
肠内营养
肠外营养患者的MV时间延长 鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养 Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可
降低VAP的发病率
建议：MV患者选择鼻肠管进行营养支持可 降低VAP的发病率（2B）
建议：早期气管切开不影响VAP的发病率 （2B）
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
20
VAP的预防措施
1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植
口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择
2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流
半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引
3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案
3
VAP对预后的影响
病死率增加 ICU住院时间延长 MV时间延长：5.4-14.5d 住院费用增加：
在美国，VAP增加4000美 元/每次住院
4
5
6
VAP的发病机制
VAP的病原微生物来源：
1. 病人自身:
口鼻咽部的定植菌 消化道的细菌 气囊上分泌物
2. 外界环境:
污染的医务人员的手、污 染的仪器设备等。
益生菌与VAP：阳性结果
Morrow等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 146例机械通气超过48h的患者 益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG） 结果：
VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有 统计学差异(P=0.007).
治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安 慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)
Knight等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 259例机械通气超过48h的患者
益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic
2000FORTE） 结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著
差异 (9 and 13%, P = 0.42)
Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-6151
结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素 的使用。
Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun136 .
两个研究结论不同的原因： 与所选用的益生菌种类不一样有关？
Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GG Knight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic
VAP的预防措施主要针对 上述部位的病原体及其感 染途径
7
VAP的预防措施
1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植
口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择
2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流
半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引
3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案
应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常 见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡 率较没有出血的患者要高5倍。
机械通气是应激性溃疡的高危因素。 建议对MV>48h的患者应预防应激性溃疡。
11
正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当 胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长， 主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆 菌。
较早的RCT研究指出：俯卧位通气用于ALI、 ARDS患者可降低VAP的发病率、缩短MV 时间
这些研究为小样本量研究、降低VAP发病 率的机制不明，存争议，不做推荐。
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
23
合适的气管导管气囊压力
气囊上滞留物： 气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼
吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌 物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上， 导致细菌和真菌定植于此。 该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP 发生和病情反复的重要机制之一。
病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌 多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是 VAP发生的胃-肺途径
12
PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用， 而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内 pH值。
因此，在高危病人中（需要机械通气>48小 时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃 疡、出血危险与VAP危险进行权衡。
中华医学会重症医学分会 VAP指南 201183
气管插管的途径选择
与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的 VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎 的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险
因此目前国内外已达成一致，需要气管插 管时推荐应用经口气管插管。
19
气管切开的时机
多项研究已证实早期气管切开和晚期气管 切开对VAP的发病率和病死率均无差别
呼吸机相关性肺炎的预防措施
重症医学科
1
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）
定义： 气管插管或气管切开在接受机械通气48小
时后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎
2
Hale Waihona Puke Baidu
VAP流行病学
发病率高
国外：6-52% 我国：4.7-55.8%
病死率高
病死率19.4-51.6%
半卧位
半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预 防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中 的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和 胃内容物的反流有关 。
特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防 作用更明显。
因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应 行半卧位。
22
俯卧位通气
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
13
益生菌的作用机制
1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 3)促进粘蛋白分泌 5)抑制炎症反应
2)改变细胞表面糖基化模式 4)分泌抗菌肽
Current gastroenterology report 2007;9:393-40140
益生菌与VAP：阴性结果
8
口腔护理
口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙 菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。
方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘 冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿
9
口腔护理
推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理 可降低VAP的发病率（1C）
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
10
应激性溃疡防治方法的选择
2000FORTE）
病人纳入标准不一样 VAP的诊断标准不一样
建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP
中华医学会重症医学分会 VAP指南 201173
肠内营养
肠外营养患者的MV时间延长 鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养 Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可
降低VAP的发病率
建议：MV患者选择鼻肠管进行营养支持可 降低VAP的发病率（2B）
建议：早期气管切开不影响VAP的发病率 （2B）
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
20
VAP的预防措施
1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植
口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择
2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流
半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引
3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案
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VAP对预后的影响
病死率增加 ICU住院时间延长 MV时间延长：5.4-14.5d 住院费用增加：
在美国，VAP增加4000美 元/每次住院
4
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VAP的发病机制
VAP的病原微生物来源：
1. 病人自身:
口鼻咽部的定植菌 消化道的细菌 气囊上分泌物
2. 外界环境:
污染的医务人员的手、污 染的仪器设备等。
益生菌与VAP：阳性结果
Morrow等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 146例机械通气超过48h的患者 益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG） 结果：
VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有 统计学差异(P=0.007).
治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安 慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)
Knight等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 259例机械通气超过48h的患者
益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic
2000FORTE） 结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著
差异 (9 and 13%, P = 0.42)
Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-6151
结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素 的使用。
Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun136 .
两个研究结论不同的原因： 与所选用的益生菌种类不一样有关？
Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GG Knight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic
VAP的预防措施主要针对 上述部位的病原体及其感 染途径
7
VAP的预防措施
1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植
口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择
2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流
半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引
3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案
应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常 见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡 率较没有出血的患者要高5倍。
机械通气是应激性溃疡的高危因素。 建议对MV>48h的患者应预防应激性溃疡。
11
正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当 胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长， 主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆 菌。
较早的RCT研究指出：俯卧位通气用于ALI、 ARDS患者可降低VAP的发病率、缩短MV 时间
这些研究为小样本量研究、降低VAP发病 率的机制不明，存争议，不做推荐。
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
23
合适的气管导管气囊压力
气囊上滞留物： 气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼
吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌 物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上， 导致细菌和真菌定植于此。 该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP 发生和病情反复的重要机制之一。
病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌 多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是 VAP发生的胃-肺途径
12
PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用， 而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内 pH值。
因此，在高危病人中（需要机械通气>48小 时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃 疡、出血危险与VAP危险进行权衡。
中华医学会重症医学分会 VAP指南 201183
气管插管的途径选择
与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的 VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎 的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险
因此目前国内外已达成一致，需要气管插 管时推荐应用经口气管插管。
19
气管切开的时机
多项研究已证实早期气管切开和晚期气管 切开对VAP的发病率和病死率均无差别
呼吸机相关性肺炎的预防措施
重症医学科
1
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）
定义： 气管插管或气管切开在接受机械通气48小
时后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎
2
Hale Waihona Puke Baidu
VAP流行病学
发病率高
国外：6-52% 我国：4.7-55.8%
病死率高
病死率19.4-51.6%