留守儿童基本情况登记表

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农村留守儿童基本情况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

留守儿童一人一档表

附件1
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。

农村留守儿童基本情况登记表

其他救助（
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民族汉
是否登记户口小松镇溪头村岭边4号结合医院宿舍5号楼
是
是否学校寄宿中（）中职（）；辍学（）；不在学（）高灼珍出生日期 1957 出生日期莆田莆田联系电话联系电话无监护能力与被监护人关系父亲（）母亲（）祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼受委托监护人监护能力不足（））亲朋接济（）其他（）住房救助（）其他救助（）
填表人（签名）：护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓留守儿童个人基本情况名陈声彬 2008.02.01 性别男
填报日期：
家庭情况
实际监护情况
监护类型家庭经济来源救助帮扶情况
公民身份 350783200802018014 号码户籍所在地福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号现居住地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼健康（ √ ）残疾（）患残疾类别身体情况患病类型病（）（三选一）及等级幼儿园（）未入园( )；小学（√ ）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不就学情况陈振海高灼珍祖父姓名出生日期祖母姓名 1954 外祖父姓外祖母姓出生日期名名当前务工莆田父亲姓名陈家乐出生日期 19840901 地点当前务工莆田母亲姓名李秀芳出生日期 19861012 地点父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码父母一方外出、另一父母双方是（√）否（）是（）否（）方同时外出父母外出有无委托其他监护人是（√ ）否（）受委托监护人姓名受委托监公民身份 13850991762 护人电话号码居住地地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）打工收入（√ ）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）出生日期享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）

留守儿童(困境)基本情况信息表

帮扶教师姓名
在校综合表现学校帮扶教师
电话
父母外出情况
父母亲多长时间和你联系一次
多久没见到在外务工的父（或母）亲
父亲外出 □ 母亲外出□ 父母均外出□
姓名
务工地点
是否在校寄宿
联系电话
父母亲外出情况父亲外出务工时间父亲的文化程度
监护人情况
监护人家庭成员姓名
现有谁监护与留守儿童关系
学校帮扶情况及关注的问题
留守(困境）儿童信息表
省
市（州）
县（区）
类别：留守儿童□困境儿童□孤儿□
乡（镇）
姓名
曾用名
性别
出生年月
民族
政治面貌
是否上学
健康状况
所在学校
年级及班级
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号
学籍号
家与学校距离
上学交通状况良好
村（组、号）填表时间：年月日
较差
照片
家庭人口数班主任
班主任电话号码家庭经济状况
特长爱好是否单亲、孤儿
留守（困境）儿童参加活动情况
学生的心愿
备注
母亲外出务工时间母亲的文化程度
联系电话
监护人文化程度家庭住址

农村留守儿童调查表

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表填报单位：
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表填报单位：（
适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

适龄儿童少年。

2、此表有学校组织填写（一式三份）。

农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（。

农村留守儿童基本情况登记表

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。

留守儿童情况表----新

留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
注：1．留守儿童：因父母双方连续外出务工3个月以上或一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2．选择项目在“□”中划“√”。

祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

患病：是指患有重特大疾病或严重精神障碍。

3．监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

4．父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。