农村留守儿童基本情况登记表

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留守儿童基本情况登记表

附件1
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
女
出生年月
班级
填报时间
父母外出况
姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话/手机
结对时间
注：1父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力(务工三个月以上)，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。双亲留守儿童：父母双方都在外地打工，由其他亲属监护。单亲留守儿童：父母一方外出打工，另一方离异或死亡或无监护能力，由其他亲属监护的儿童。2.此表每个留守儿童一份,学校务必备案,不上交教育局。

农村留守儿童基本情况登记表表

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2.不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当登情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨登非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学；14岁至16岁末在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到×××省（区、市）×××市。

农村留守儿童基本情况登记表

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附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)三排镇牛栏洞小学填报日期：2018年11月05日
留守
儿童个人
基本
情况
姓名
性別
民族
瑶族
出生日期
公民身份号码
是否登记户口
是
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（）
患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）
家庭
情况
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父
姓名
出生日期
外祖母
姓名
出生日期
父亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
时间
母亲姓名
出生目期
当前务工地点
联系电话
时间
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
实际监护情况
父母双方同时外出
是（）否（）
父母一方外出、另一方
无监护能力
是（）否（）
无监护
能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托
以上选項可多选
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：
.1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；
2、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童；
3、父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
其他监护人
是（）否（）
受委托监护人姓名
受委托监护人电话

山东省农村留守儿童基本情况登记表

□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差（□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济来源
帮扶情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园）名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病选残疾须填残疾类别及等级。选患病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别患病类型
日常行为祖父是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内月日当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次外出务工
时间

农村留守儿童基本情况登记表

其他救助（
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民族汉
是否登记户口小松镇溪头村岭边4号结合医院宿舍5号楼
是
是否学校寄宿中（）中职（）；辍学（）；不在学（）高灼珍出生日期 1957 出生日期莆田莆田联系电话联系电话无监护能力与被监护人关系父亲（）母亲（）祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼受委托监护人监护能力不足（））亲朋接济（）其他（）住房救助（）其他救助（）
填表人（签名）：护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓留守儿童个人基本情况名陈声彬 2008.02.01 性别男
填报日期：
家庭情况
实际监护情况
监护类型家庭经济来源救助帮扶情况
公民身份 350783200802018014 号码户籍所在地福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号现居住地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼健康（ √ ）残疾（）患残疾类别身体情况患病类型病（）（三选一）及等级幼儿园（）未入园( )；小学（√ ）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不就学情况陈振海高灼珍祖父姓名出生日期祖母姓名 1954 外祖父姓外祖母姓出生日期名名当前务工莆田父亲姓名陈家乐出生日期 19840901 地点当前务工莆田母亲姓名李秀芳出生日期 19861012 地点父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码父母一方外出、另一父母双方是（√）否（）是（）否（）方同时外出父母外出有无委托其他监护人是（√ ）否（）受委托监护人姓名受委托监公民身份 13850991762 护人电话号码居住地地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）打工收入（√ ）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）出生日期享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）

农村留守困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

附录 A（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示：表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表地区：儿童基本信息姓名性别民族出生日期身份证号码户口性质户籍地居住地上报类型留守（）；困境（）困境分类家庭贫困（）；监护困境（）；残疾大病（）；其他（）家庭贫困建档立卡（）；低保家庭（）；特困供养（）；其他（）监护困境无人监护（）；事实无人抚养（）；受委托监护人监护能力不足（）；其他（）健康状况健康（）；残疾（）；大病（）残疾类别及等级大病类型儿童生活情况就学情况幼儿园（）；未入园( )；小学（）；初中（）；高中（）；中职（）；辍学（）；不在学（）是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障（）；特困供养（）；临时救助（）；医疗救助（）；住房救助（）；困难残疾人生活补助（）；重度残疾人护理补助（）；孤儿津贴（）；事实无人抚养儿童生活补助（）；其他（）；儿童监护情况监护情况较好（）；监护情况一般（）；受委托监护人监护能力不足（）；事实无人抚养（）；无人监护（）有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责（）；遭受监护人身体暴力（）；遭受监护人精神暴力（）；遭受监护人性侵（）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（）；其他（）其他特殊情况轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）父母基本信息父亲姓名母亲姓名身份证号码身份证号码联系电话联系电话父母基本信息父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地户籍地居住地居住地经济来源经济来源其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）其他（受委托）监护人信息姓名身份证号码与儿童的关系联系电话健康状况健康（）；残疾（）；大病（）残疾类别及等级大病类型其他情况死亡（）；失踪( )；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）机构信息机构名称负责人机构性质联系电话机构地址帮扶建议填报人：（签字）填报日期：附录 B（规范性附录）儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示：表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童姓名性别年龄身份证号家庭住址及联系方式家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居）联系方式：监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式：_________侵害事件描述（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）上报及处理情况上报人及上报时间上报人：上报时间：接报人及联系方式接报人：接报人联系方式：处理结果填报人：（签字）填表时间：附录 C（规范性附录）服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示：表C.1 服务记录表服务日期服务对象儿童姓名：身份证号码：家庭住址：服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人：（签字）附录 D（规范性附录）农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示：表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区：类别姓名身份证号码家庭住址核销原因备注（留守/困境）填表人：（签字）填表时间：附录 E（规范性附录）监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。

农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

农村留守儿童基本情况登记表

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。

农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表

填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日。

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。

2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。

留守儿童基本情况登记表

附表 1
姓名
性别
父母外出情况
父亲母亲
姓名
实际监护人情况姓名与学生的来自系留守儿童基本情况登记表
出生年月
班级
外出时间、外出地点
详细地址
填报时间联系电话/手机
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。

农村留守儿童基本情况登记表

留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表 表

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表

山东省农村留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表

农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

农村留守儿童个人信息登记表

农村留守儿童基本情况登记表

农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表

留守儿童基本情况登记表

农村留守儿童基本情况登记表表

农村留守困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书