贫困生资助申请表

湖南科技大学潇湘学院2015-2016学年经济困难学生家庭情况调查表所在系部：专业：学号：

学生本人基本情况姓名性别出生年月民族

身份证

号码

政治

面貌

入学前

户口

□城镇□农村家庭人

口数

毕业

学校

个人

特长

孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否

家庭通讯信息详细通讯地址

邮政编码联系电话（区号）－

家庭成员情况姓名年龄

与学生

关系

工作（学习）单位职业

年收入

（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。

签章学

生

本

人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息详细通讯地址

邮政编码联系电话（区号）－

说明：1、此《调查表》是我院为了及时了解本院家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我院学生享受院内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我院家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项。不准备申请享受院内外各项帮困助学措施的学生可以不填写此表。2、孤残、单亲、烈士子女须提供证明原件。3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各系部学工办。