消化道出血
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消化道大出血仍是一个世界性问 题。 75.8% 的上消化道出血是自限 性的，仅需支持治疗，而其他出血 病例占上消化道出血有关死亡率的 10%。
消化道出血临床表现
消化道出血可能是急性突然大量出 血，伴有明显低血容量。慢性病人常 常完全不知道出血。
急性出血表现
呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床
急诊内镜检查
活动性出血（Forrest I型）喷血或渗血 近期出血 （Forrest II型）病灶血块、血痂 或有隆起小血管
动脉造影指征
急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者 临床考虑内镜不能到达病变部位 内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊 断者 因各种原因不能接受急诊镜检
术中胃镜检查
小肠血管畸形，小息肉、肿瘤 术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征 – 肉眼未发现病灶 – 多发性小肠病变 – 确定有无术前显示病变
急性上消化道出血治疗探讨
紧急处理
使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环） 稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管） 开放静脉 恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板 询问病史及体检 实验室检查： 血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间） 肝酶学检查 血生化检查 X线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部X线检查 心电图 出血部位的分析（上、下消化道还是小肠） 外科会诊 消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性
长期治疗
对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜 血管造影 外科手术 预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌 严格避免水杨酸（阿司匹林） 及非类固醇抗炎药 米索前列醇 外科手术 预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂 内镜治疗 分流术 肝移植
一、非食管静脉曲张治疗
动脉造影时机
活动性出血 动脉出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影 剂自血管溢出
放射性核素99m锝标记红细胞扫描
敏感性 97% 特异性 85% 无损伤，适合于危重病人
小肠镜检查
Lewis应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查 出血病灶 AVM 占80% 溃疡 20% 小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了 其应用
表现估计在Treitz韧带以上部位。
黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量
超过500ml。黑便常常是上消化道病变。
Hematochezia：鲜红血便或黑便，常常
病变位于Treitz韧带远端或近端病变大 量出血。
慢性消化道出血病人表现为乏 力、消化不良、晕厥、心绞痛、大 便匿血阳性。病人贫血，但没有明 显失血病史。
Negative
考虑小肠病变血管造影
Negative
核素扫描血管造影
消化道出血病人的处理，主要 环绕三个问题： 1. 最重要的纠正低血容量。 2. 通过创伤性最小方法止血。 3. 预防再出血。
急性消化道出血诊断方法
急诊内镜检查 确诊率80-94% 选择性腹腔脏器动脉造影 80% 放射性核素99m锝标记红细胞扫描 85% 小肠镜 术中胃镜、结肠镜检查
溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌 性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血 球。主要前者病程比后者较长，鉴别 靠大便培养或试验性治疗，必要时做 结肠镜。
缺血性肠炎可伴有血性溃疡， 特别在老年人患者，常伴有突然急 性腹痛。
结肠憩室
在美国乙状结肠憩室最常见。大 部分憩室出血来自于右半结肠。憩室 炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。
下消化道出血
下消化道出血常见原因：结肠及 肛门、直肠病变。
非肿瘤直肠肛周病变
在大便表面有小量鲜红的血，可 能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠 病，在男性同性恋中最常见，也可产 生出血。
直肠结肠肿瘤
结肠癌及结肠息肉，常常有隐性 失血，也可能由于癌性溃疡，造成急 性下消化道出血。
Байду номын сангаас
溃疡、细菌及缺血性肠炎
贲门撕裂症(Mallory-Weiss Tears)
贲门撕裂发生在近食管与胃连接 粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病 人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜 确定诊断。治疗用H 2 受体拮抗剂或内 镜下注射药物（肾上腺素）治疗。
食管胃静脉曲张
食管静脉曲张出血常常是大量呕 血，而没有预先症状。
门脉高压产生侧支循环，如食 管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变 是静脉出血常见原因。门脉高压其 他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。
血管畸形病变
大部分病人动静脉粘膜下畸形。 这些病变可以产生急性或隐性出血， 但常常内镜或血管造影难以发现。
小肠病变
Treitz韧带以下小肠出血，如小 肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸 形等，可以产生急性大量出血或隐性 出血。
消化道出血诊断流程
识别出血，评价出血严重性
血液动力复苏 病史，体格检查，置鼻胃管 呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便 （消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征） Yes 胃镜 发现病变 黑便 无病变或未发现出血 No Hematochezia （例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤） 肛门镜、乙状结肠镜 出血来自乙状结肠近端 出血少量或已停止 结肠镜 继续或活跃出血 假如以前没有做胃镜则应立即做
血液疾病 弹力组织疾病
假性黄色瘤
血管炎综合征
消化性溃疡
十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口 溃疡，出血可能来自于消化性溃疡， 而没有疼痛症状。
胃炎
糜烂性胃炎可以导致出血，其原 因饮酒或服非甾体抗炎药，例如： Aspirin, ibuprofen. 胃部糜烂在危重病 人、创伤或系统性疾病也常见。在危 重病人可用H 2 受体拮抗剂或抗酸药， 使胃pH保持4以上。
消化道出血病因
上消化道出血90%以上是由于溃 疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道 静脉曲张。
消化道出血病因
上消化道 上或下消化道 下消化道
十二指肠溃疡 胃溃疡
吻合口溃疡 食管炎 胃炎 贲门撕裂症 食管静脉曲张 胆道出血
肿瘤 动脉 - 肠瘘
血管异常
血管发育不良 动静脉畸形
痔 肛瘘
憩室炎 缺血性肠病 炎症性肠病 Meckel ' s憩室 溃疡性结肠炎 肠套叠
消化道出血临床表现
消化道出血可能是急性突然大量出 血，伴有明显低血容量。慢性病人常 常完全不知道出血。
急性出血表现
呕血：呕吐鲜红血或咖啡样血。从临床
急诊内镜检查
活动性出血（Forrest I型）喷血或渗血 近期出血 （Forrest II型）病灶血块、血痂 或有隆起小血管
动脉造影指征
急诊镜检未发现病变和新鲜及近期出血灶者 临床考虑内镜不能到达病变部位 内镜发现有出血，但难以作出定性和定位诊 断者 因各种原因不能接受急诊镜检
术中胃镜检查
小肠血管畸形，小息肉、肿瘤 术中结肠镜检查诊断小肠出血性病变指征 – 肉眼未发现病灶 – 多发性小肠病变 – 确定有无术前显示病变
急性上消化道出血治疗探讨
紧急处理
使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环） 稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管） 开放静脉 恢复血容量 输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板 询问病史及体检 实验室检查： 血细胞及血小板计数 凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间） 肝酶学检查 血生化检查 X线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部X线检查 心电图 出血部位的分析（上、下消化道还是小肠） 外科会诊 消化专业全上消化道内镜检查 诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性 治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性
长期治疗
对再出血的治疗 重复诊断及治疗内镜 血管造影 外科手术 预防消化性溃疡出血的措施 持续使用抗胃酸分泌药 根除幽门螺杆菌 严格避免水杨酸（阿司匹林） 及非类固醇抗炎药 米索前列醇 外科手术 预防静脉曲张出血的措施 受体拮抗剂 内镜治疗 分流术 肝移植
一、非食管静脉曲张治疗
动脉造影时机
活动性出血 动脉出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影 剂自血管溢出
放射性核素99m锝标记红细胞扫描
敏感性 97% 特异性 85% 无损伤，适合于危重病人
小肠镜检查
Lewis应用探条式小肠镜在33%（20/60）检查 出血病灶 AVM 占80% 溃疡 20% 小肠镜由于操作复杂、耗时长，痛苦较大限制了 其应用
表现估计在Treitz韧带以上部位。
黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量
超过500ml。黑便常常是上消化道病变。
Hematochezia：鲜红血便或黑便，常常
病变位于Treitz韧带远端或近端病变大 量出血。
慢性消化道出血病人表现为乏 力、消化不良、晕厥、心绞痛、大 便匿血阳性。病人贫血，但没有明 显失血病史。
Negative
考虑小肠病变血管造影
Negative
核素扫描血管造影
消化道出血病人的处理，主要 环绕三个问题： 1. 最重要的纠正低血容量。 2. 通过创伤性最小方法止血。 3. 预防再出血。
急性消化道出血诊断方法
急诊内镜检查 确诊率80-94% 选择性腹腔脏器动脉造影 80% 放射性核素99m锝标记红细胞扫描 85% 小肠镜 术中胃镜、结肠镜检查
溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌 性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血 球。主要前者病程比后者较长，鉴别 靠大便培养或试验性治疗，必要时做 结肠镜。
缺血性肠炎可伴有血性溃疡， 特别在老年人患者，常伴有突然急 性腹痛。
结肠憩室
在美国乙状结肠憩室最常见。大 部分憩室出血来自于右半结肠。憩室 炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。
下消化道出血
下消化道出血常见原因：结肠及 肛门、直肠病变。
非肿瘤直肠肛周病变
在大便表面有小量鲜红的血，可 能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠 病，在男性同性恋中最常见，也可产 生出血。
直肠结肠肿瘤
结肠癌及结肠息肉，常常有隐性 失血，也可能由于癌性溃疡，造成急 性下消化道出血。
Байду номын сангаас
溃疡、细菌及缺血性肠炎
贲门撕裂症(Mallory-Weiss Tears)
贲门撕裂发生在近食管与胃连接 粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病 人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜 确定诊断。治疗用H 2 受体拮抗剂或内 镜下注射药物（肾上腺素）治疗。
食管胃静脉曲张
食管静脉曲张出血常常是大量呕 血，而没有预先症状。
门脉高压产生侧支循环，如食 管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变 是静脉出血常见原因。门脉高压其 他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。
血管畸形病变
大部分病人动静脉粘膜下畸形。 这些病变可以产生急性或隐性出血， 但常常内镜或血管造影难以发现。
小肠病变
Treitz韧带以下小肠出血，如小 肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸 形等，可以产生急性大量出血或隐性 出血。
消化道出血诊断流程
识别出血，评价出血严重性
血液动力复苏 病史，体格检查，置鼻胃管 呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便 （消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征） Yes 胃镜 发现病变 黑便 无病变或未发现出血 No Hematochezia （例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤） 肛门镜、乙状结肠镜 出血来自乙状结肠近端 出血少量或已停止 结肠镜 继续或活跃出血 假如以前没有做胃镜则应立即做
血液疾病 弹力组织疾病
假性黄色瘤
血管炎综合征
消化性溃疡
十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口 溃疡，出血可能来自于消化性溃疡， 而没有疼痛症状。
胃炎
糜烂性胃炎可以导致出血，其原 因饮酒或服非甾体抗炎药，例如： Aspirin, ibuprofen. 胃部糜烂在危重病 人、创伤或系统性疾病也常见。在危 重病人可用H 2 受体拮抗剂或抗酸药， 使胃pH保持4以上。
消化道出血病因
上消化道出血90%以上是由于溃 疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道 静脉曲张。
消化道出血病因
上消化道 上或下消化道 下消化道
十二指肠溃疡 胃溃疡
吻合口溃疡 食管炎 胃炎 贲门撕裂症 食管静脉曲张 胆道出血
肿瘤 动脉 - 肠瘘
血管异常
血管发育不良 动静脉畸形
痔 肛瘘
憩室炎 缺血性肠病 炎症性肠病 Meckel ' s憩室 溃疡性结肠炎 肠套叠