脑静脉血栓形成的研究进展

发作 , 包 括癫
持 续状态 ) , 发作
在脑实质损害中 , 以矢状窦和皮层静 脉血栓形成 时癫 。 其他临床表现
CV T 病 人有许 多其他 临床表现 , 如 伴
细胞中毒性脑水肿 , 这种不同解释了 为什么静 脉梗死有时 比 动脉梗死预良好 [ 9] 。 3 3 D 二聚体检测 由于 CV T 症状表现不一 , 在诊断上 有 一定兼容 性 , 非 侵入性、 廉 价、 方便的检 查能在 急诊科 完成。 某些研究检测 D 二聚体浓度 , 因为在下肢深静 脉血栓形成病 人 D 二聚体低于 500ng/ ml 有较高的 阴性预测值 , 实际上 , 最 近发生 CVT 的大多数病人 D 二聚体浓 度均升高 , 提示 D 二 聚体较低不可能做出 CV T 的诊断。然 而 , 对 D 二 聚体浓 度 较低而伴有脑部症 状的 病人 , 应 例行 头颅 M RI 检 查。对 最 近发生孤 立 性 头 痛 病 人 , D 二 聚 体 检 查 阴 性 也 不 能 排 除 CV T , 但不将 D 二聚体作为常 规的筛查性检查 [ 10] 。 4 治疗 4 1 急性期治疗 欧洲神经 协会联 合会 ( ENSC) 关于 CVT 防止血栓进 展 ; 对凝 的治疗指南已经公布 , 急性期主要是 肝素治疗 和其他血管 再 通程序。肝素治疗 CVT 的目的是 : 血酶原疾病的基本治疗 ; 或预防肺栓塞 ; 凝无禁忌证者 : 正常值的 2 倍 ) 。 预防机体 其他部位 静脉血栓形 成
促发因素 , 22% 病 人有先 天或遗 传性血 栓形成 倾向 , 除经 典 的抗凝血酶 、 蛋白 C 、 蛋白 S 缺乏 和 L eide 原基因突变外 , 最 近强调 血浆 因 子和 血浆 von Willebrand 因子
因子浓 度升 高的 作用 , 二 者也 与 CVT 危 险因 素增 加 有关。 然而 , vo n Willebrand 因子浓度 升高 似乎部 分是 通过 介导的 , 在凝血和纤 溶系 统发现 新的 基因 多态性 , 提 示蛋 白 C 的前体 CG 单倍型与 CVT 没有独立的关系 [ 3] 。但是 , 这种 多态性增加 了 因 子 G20210A 突 变 的 危 险 , 从 单 突 变 的 14 7% 增加 到联合突变的 19 8% 。对有 先天 性血栓 形成 倾 向和高同型半胱氨酸 病人 来说 , 应用 雌激 素治 疗时 , 蛋白 C 的前体 CG 单倍型的危险增 加。在一项 对 77 例病 人的研 究 中 , CV T 与被活化 的凝 血酶 纤维 蛋 白溶 解抑 制 剂或 蛋 白 Z 基因之间没有明显关 系 , 但这 可能是 统计 能力不 足的 结果。
[ 6]
而在皮层静脉血栓形成部位 , 甚 至在 M RV 没 有发现 阻 塞的情况下 , 应用 T 2 序列 ( 97% ) 比 T 1 序列 ( 78% ) 易于检 出 液体衰减反转恢复 ( F L AIR) , 3 种序列检出病 例的比例分 别 是 97% , 78% 和 40% 。虽然 M RI 序列 ( T 1 、 T 2、 FL A IR 或 T 2 加权 ) 没有 100% 敏感性和特异性 , 但 他们与 M RV 结合能 提 高诊断率 , 因此 , 对能进行 M RI 的病人并 非总要进 行血管 造 影。 3 2 M RI 和弥散加权成 像 ( DWI) 脑成像 对诊 断 CV T 常 显示非特异性损害 , 如出血、 梗死、 水 肿、 单纯出 血、 梗死 或混 合型 , 甚至在 30% 病 人可显 示正常。 有报道 DW I 的 改变 包 括的范围较广 , 有各 种类 型的 异常报 道 , 但缺 乏大样 本的 系 列和非选择性的病 例研究。 最常 见的类 型是 混杂信 号密 度 伴有正常或表 观弥 散系 数 ( ADC) 增加 , 符 合 血管 源性 脑 水 肿。仅有 1 项 研究证 实 A DC 在多数 病人降 低 , 提 示细胞 中 毒性脑水肿。最少见的类型是完全恢复 时弥散减少 , 在大 多 数伴有癫 发作病人 T 2 加权像无 脑实质损害 , D WI 和 A DC 与动脉梗死有不同类 型 , 主要 提示血 管源 性脑水 肿 , 少数 为
先兆的偏头痛发作、 单纯精神障碍、 波动性 耳鸣、 单个或多 个 颅神经受累及蛛网膜下腔出血等。 不同静脉或静脉窦血栓形成可引起不 同的临床 表现 , 枕 静脉血栓形成引起运 动或 感觉缺 失 , 癫 发作或 二者 兼有。 发作 , 矢状窦阻塞引起运动缺失 , 双侧或交 替出现 , 常伴癫
极少引起单纯颅内 高压综 合征。横 窦阻 塞一 般表现 单纯 颅 内高压 , 左侧横窦阻塞常伴有失语。 大脑深静脉 阻塞临床 表 现重 , 昏迷 , 精神错乱和 双侧运动缺失。多个 静脉窦阻塞时 , 最主要的临床表现是 眼眶 疼痛、 结膜 水肿、 眼 球突出 和眼 球 运动麻痹。早期特异性表现 多见 65 岁 以上人 群 , 常见意 识 损害和精神障碍而 很少有 良性 颅内压 增高。 脑静脉 血栓 形 成是意识损害和精神 障碍 的原因 , 是 老年 发病的 常见 原因。 此外 , 老年 CV T 时癌症 的发生较年轻病人多见。 3 3 1 CV T 的诊断 神经影像 诊断的关键是影像 学检查发现 阻塞血管 有
以后可能会在凝血和纤溶系统发现 CV T 的新 的遗传危险 因 素。对先天性血栓形成 倾向 的 CV T 病人 应进 行系统 检查 , 目的是寻找存在先天性 血栓 形成 倾向危 险的 与其他 相关 疾 病的关系 , 更重要的是在家族成员中 进行预防 性筛查以便 早 期干预。 高同型半胱 氨酸 是 CVT 的 一 种独 立 和明 显 的危 险 因 素 , 27% ~ 43% 病人和 8% ~ 10% 群体表 现有 高同型 半胱 氨 酸。一项研究发现 , 使用甲硫氨酸后 同型半胱 氨酸增加并 发 现与 CVT 明显 相 关 , 但这 种 发现 没有 被 其他 研 究证 实 [ 4] 。 在亚甲基四氢叶 酸还 原酶 基因 C677T 突 变与 CVT 之间 也 没有发现其独立的相关性 , 问题是单 独用叶酸 或合用维生 素 B12 及维 生素 B6 治 疗高同 型半胱氨 酸能否 降低 CVT 的 危 险仍然没有肯定的答案。 许多病例 报 道和 少 量 系 列 研 究最 近 发 现 其 他 原 因 与 CV T 有关 , 如自发性低颅压、 库兴 综合征、 服 用反应停、 三苯 氧胺、 促红细胞生成素以及高原、 植物雌 激素和颈 部按摩等。 此外 , 对未知原因的病例仍然常见 , 约占病例的 15% , 随着医 学遗传学和基因研究的进展 , 这种比例 将有所下降。 2 临床表现 2 1 发生机制 静脉血栓形成常引 起细胞中 毒性和血管 源 性脑水肿 , 而这些很 难鉴 别 , 在多 数病例 常常 是两种 机制 并 存。脑静脉阻塞引起局部脑水肿和静脉 梗死 , 检查发现静 脉 肿胀、 水肿、 缺血性神经元损害和点状出 血 , 可 合并为大的 血 肿。局部缺血引起细胞中毒性水肿 , 细胞膜依 赖能量的泵 受 损 , 引起细胞内肿胀。血脑屏障破坏 和血浆进 入组织间隙 引 起血管源性水肿 , 但 这是 一种 可逆现 象 , 如能 成功治 疗静 脉 阻塞 , 水肿可缓解 [ 5] 。 主要静脉窦阻塞引起脑脊液吸收障 碍导致颅 内压升高 , 但由于缺乏压力梯度 , 很少发生 脑室扩张和 脑积水。脑静 脉 血栓形成有多种临床 表现 , 与 许多其 他神 经疾 病表现 类似 , 常引起误诊和延误治疗。 2 2 头痛 头痛是 CV T 最常见 的症 状 , 但机 制仍然 不明 , 可能的机制是阻塞的静 脉窦 壁内 神经纤 维受 累和局 部炎 症 引起 , 由静脉窦周围血块对照增 强扫描的证 据提示。以前 有 头痛病史者发生 CV T 时 几乎 都有头 痛 , 多数 伴有其 他神 经 症状的病人入院时常有头痛的主诉或者 在发病数天、 数周 前 出现过少见类型的 头痛。头 痛可 发生在 单纯 颅内高 压的 情 况下 , 有慢性或迟发 性临 床表 现的病 人可 有视盘 水肿 , 但 在 急性病例少见 [ 6] 。 头痛也可以是唯一症状而不伴有颅 内高压、 蛛网膜下 腔
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综述与讲座
脑静脉血栓形成的研究进展
王运良 韩 冰 尹红蕾
R743 32 文献标识码 A 文章编号 1673 5110( 2009) 24 0069 04 关键词 血栓 ; M R I; M R V 中图分类号
CV T 是发生于颅内静脉或静脉 窦的一 种少见 的血栓 形 成疾病 , 发病率为 5/ ( 100 万 年 ) , 占所有 卒中 的近 0 5% , 有很大的地 域变异 性。在 CT 和 M RI 产生以 前 , 认为 CVT 是一种感染性疾病 , 可引 起双侧 或交 替的 神经缺 损 , 伴有 癫 和昏迷者常引起死亡。 CVT 的诊 断靠尸 检或有 严重临 床 表现者进行血管造影 , CT 和 M RI 的 广泛应用改 变我们对 这 种疾病的了解 , 目前认 为 CV T 是伴 有各 种临 床表现 的非 感 染性疾病 , 一般预后 良好 , 肝 素治疗 能降 低 CV T 的病 死率 , 甚至在颅内出血病例也可应用 , 总体病 死率 < 10% [ 1] 。本 文 就 CVT 的发病原因、 临 床表现、 诊断和治疗进展做一综述。 1 1 1 病因和危险因素 病因 多种疾病可引 起 CV T , 对其原 因和危 险因素 的 医学、 手 术和产科引 起的深静 脉 遗传性 凝血 酶原疾 病 : 如抗凝 血酶 缺乏、 蛋白 因 子突变 和凝血 酶原突 变、 亚甲 基 获得
系统性红斑狼疮、 韦 格纳 肉芽 肿、 郝 伯二 氏病、 结肠 炎症 疾 血液 病 : 原 发和 继发性 红细 胞增 多症、 机械 原 因 : 创 血小板增多症、 白 血 病、 贫血 ( 包 括阵 发性 睡 眠性 血红 蛋 白 药物 , 口服避 孕药 , 门冬 酰胺 酶等。
[ 2]
伤 , 头外 伤、 窦静脉 和球静脉 损伤、 颈静 脉插管、 神经 外科 手 术和腰穿 1 2 。 约 44% CV T 病人 存在 一种 以上的 病因 和 因子 或凝血 酶 危险因素
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出血或脑膜炎 , 成为孤 立性 头痛。有 时表现 为霹 雳样 痛 , 与 SAH 表现类似 , CT 和 脑脊液 检查 可以 正常 , 临 床上 有时 很 难做出诊断 , 而放 射学家 倾向 于 CV T 的诊 断。一般 见于 横 窦血栓形成。目前多数主张对孤立性头痛 应用肝素 治疗 , 但 存在的问题是 , 不用肝素时 CV T 能否自行恢复 , 或者能否 引 起扩大并引起临 床恶化 , 仍 是悬而 未决 的问 题。因此 , 头 痛 几乎总是 CVT 首发 症状 , 临 床医 生主 要是 认识 CV T , 甚 至 在孤立性头痛病例开始给予肝素治疗。 2 3 局灶性神经 功能 缺失 和癫 发作 CVT 病人 由于 卒 中 ( 静脉缺血 或脑 内 出血 ) 或水 肿 引起 局灶 性 神经 缺失 , 与 T IA 的表现类似。有时容易诊断 , 因为预先存在 非常见头 痛 或病情倾向于已知的 CV T 的高度 危险 , 如 围产 期。有时 在 对 T IA 或卒中进行常规 M RI 或 CT 扫描时 能获得诊断。 脑 实质损害的 病人 , 临床 表现重 , 包括 昏迷、 运动 缺失、 失语 和 癫 常见 2 4 发作 ( 局灶性或 全身 性癫
识别相当困难 , 大体包括 : 血栓形成。 C 和蛋白 S 缺失、 L eide
四氢叶酸还原酶基因 突变 引起 的高同 型半 胱氨酸。
性凝血酶原状态疾病 : 如肾病综合征 、 抗磷 脂抗体、 高同型 半 胱氨酸、 妊娠、 围产期、 脱 水 , 尤其儿 童严 重脱 水、 癌症、 血浆 和 vo n W illebrand 因子 浓 度升 高。 感染 : 如中 耳炎、 乳 炎 症性疾病 : 如 突炎、 鼻窦炎、 脑膜炎和全 身感染性疾病。 病和白塞综合征。 尿) 。