妇科诊疗常规(已审)

第十六篇妇科疾病

第一章流产

【概述】

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，妊娠12周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。

【临床表现】

一、育龄妇女，有停经史、早孕反应，注意有无反复流产史。

二、腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

【体格检查】

一、全身检查：有无贫血及感染征象。

二、妇科检查：消毒后进行，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。

【实验室检查】

一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

二、B型超声检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两

种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与下列疾病鉴别：

一、AUB-O；

二、异位妊娠；

三、葡萄胎；

四、子宫肌瘤。

【治疗】

一、先兆流产

（一）稳定情绪、卧床休息、禁性生活；

（二）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮。

二、难免流产及不全流产

（一）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；

（二）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘，必要时清宫；

（三）纠正贫血，预防感染。

三、稽留流产

（一）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；

（二）运用雌激素增强子宫敏感性；

（三）清宫、钳刮或引产（同难免流产和不全流产原则）。

四、复发性流产

（一）孕前夫妻同查病因；

（二）妊娠期治疗同先兆流产；

（三）有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗；

（四）妊娠14～18周行宫颈环扎术（必要时）。

五、流产合并感染

（一）阴道流血少者，控制感染后再刮宫；

（二）阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫；

（三）感染性休克者，抗休克治疗后刮宫；

（四）严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。

第二章异位妊娠

【概述】

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见（占95%）。

【临床表现】

一、停经史：须注意个别病人无停经史；

二、阴道流血；

三、腹痛；

四、伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

五、腹部包块；

六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。

【体格检查】

一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】

一、实验室检查

（一）血常规、尿常规、凝血时间、血型；

（二）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG；孕酮测定。

二、B型超声检查：盆腹腔B超；有条件时可行经阴道B超。

三、特殊检查

（一）后穹隆穿刺术；

（二）诊断性刮宫；

（三）腹腔镜检查：金标准。

【鉴别诊断】

早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。

【治疗】

一、药物治疗

（一）杀胚治疗；

（二）止血。

二、手术治疗

（一）手术指征

1. 生命体征不稳或出现内出血、休克；

2. 诊断不明确者；

3. 间质部妊娠或腹腔妊娠；

4. 异位妊娠有进展者（血HCG＞3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块）；

5. 不需保留生育功能或要求绝育者；

6. 药物治疗禁忌症或无效者。

（二）手术方式

1. 剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术；

2. 腹腔镜下输卵管切开取胚术。

第三章女性生殖系统炎症

第一节滴虫性阴道炎

【概述】

由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。

【临床表现】

白带增多，呈黄绿色、泡沫状，有臭味，外阴骚痒，蚁走感或灼热感，可伴排尿痛及性交痛。

【体格检查】

阴道粘膜充血，可见散在出血点，“草莓样”宫颈。

【实验室检查】

取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

【鉴别诊断】

通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

【治疗】

一、甲硝唑2g，单次口服或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。性伴侣需同时治疗。

二、初次治疗失败可重复应用甲硝唑400mg，每日2次，连服7日；或替硝唑2g，单次口服。若治疗仍失败，给以甲硝唑2g，每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日1次，连服5日。

三、妊娠合并滴虫性阴道炎者，需取得患者及家属的知情同意，予以甲硝唑2g顿服，或甲硝唑400mg，每日2次；连服7日。

第二节外阴阴道假丝酵母菌病

【概述】

外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道病，曾被称为外阴阴道念珠菌病。

【临床表现】

外阴搔痒、灼痛、性交痛及尿痛，白带多，呈凝乳状或豆腐渣样。