门诊药品发放差错管理应急预案

门诊药品发放差错管理应急预案门诊药品发放处于整个医疗服务链的最后一个环节，其正确与否直接影响医院的声誉，严重的药品调配失误甚至会危及患者的生命。因此，防止发药差错是药师义不容辞的责任。门诊药房如何杜绝差错事故的发生？出现差错时如何补救？为此，制定如下预案：

一、预防预案

1．加强责任心教育，深刻认识取药调配环节的重要性，从思想上认识到发生药品差错的危害性。加强业务学习，熟悉药物知识，提高业务水平。树立责任心，提高岗位职责的自觉性，培养认真细致的工作态度。

2．严格执行配方发药操作规程，遵守“四查、十对”的原则。

3．接到处方后先审查处方，核对基本信息，看有无配伍禁忌以及用药的合理性，而不要急于取药。

4．发现问题应及时与处方医师联系，不事实而非，凭主观假设或猜想。

5．药品全部配齐后，将药品逐一与处方、电脑核对，全部准确无误后再交给病人，同时交待药品的用法用量及注意事项。有特殊用法的还需要着重交待。

6.对于商品名称相近等极易混淆或药品的外包装颜色、图案、尺寸相同或相近的药品，在调配与发放时需多加注意，防止视觉的错误。

7.处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需正确折算，避免引起误差。

8. 针对老年人，儿童，以及特殊用法的药品不仅要写，还应予以特别的口头交代叮嘱。

9. 建立个人差错登记堵漏本对各种差错进行登记、分析，定期在全体药师中分享、总结。

10.进一步完善挂号处患者信息登录制度，加强对患者及家属联系电话的登记，以备一旦出现差错时可及时联系患者。

二、补救预案

1．如发现药品发放差错，首先必须立即向门诊药房负责人报告，并由门诊药房负责人向科主任报告。门诊药房负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。

?????2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。?

??3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品发放差错报告”，该报告应包括以下内容：（1）差错的事实；（2）出现差错的经过、细节；（3）经调查确认导致差错发生的原因；（4）事后对患者的处理；（5）对杜绝再次发生该类差错的建议；（6）该处方的复印件。