事故致因模型在海事调查分析中的应用
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为了便于理解和研究事故发生的原因，学者们 从安全领域提出了一系列的事故因果关系模型，以 帮助调查人员解释事故的发生过程。海上事故是事 故家族的一个分支，其致因服从事故致因理论。 Heinrich（1931）第一个提出事故链理论（多米诺 理论），阐明了导致伤亡的各种因素之间的相互关 系，以及这些因素与伤亡之间的关系[3]。随后，学 者们推出了越来越多的事故模型，其中最著名的是 Reason（1990）的通用误差模型系统（GEMS）[4]。 不久之后，Reason（1997）在原有模型基础上，修 改并创建了一个可以连接体系和组织因素的新模 型，称为瑞士奶酪模型（SCM）[5]。直到今天，其 依然作为事故分析的基础理论在各行业的安全事故 调查中被广泛采用[6]。人因分析和分类系统 （HFACS）最先应用在航空飞行事故的调查，用来 分析潜在的人为因素[7]。HFACS模型是Reason的瑞 士奶酪模型和美国国防部的分类法相互整合的产 物[8]。其后，世界海事大学教授Schroder-Hinrichs （2010）修改了这个模型，使其更适合用在分析船
1.模型应用实例 本案例意在展示事故模型的运用，以便于后续 的讨论分析，具体关于本案例的海上事故调查的细 节和过程，报告并未给出。 2 0 0 3年 8 月 1 3日 ， 散 货 船“ S tel la”和渔 船 “Clara”在距某国海岸10海里的地方发生碰撞。 图2包括S（Software）、H（Hardware）、E （Enviroment）和L（Liveware），即软件、硬件、 环境和人件四个界面的因素。用SHEL模型收集散 货船“Stella”方相关因素的证据信息，得出SHEL 模型的工作表（见表1）。
以便于分析海上事故和事件[14-15]。图1为IMO指南推 荐的SHEL-Reason混合模型。
三、模型的应用分析
海上事故是事故家族的一个分支，其致因机理 服从事故致因理论[16]。然而，本文所提及的事故模 型中没有一个是从海上安全事故中提取的。这些模 型能够在多大程度上反映出海上交通事故的形成， 还需要进一步研究。有许多不同类型和大小的海上 事故，事故调查人员考虑的重点可能放在各种不同 的因素上，例如因果关系、决定因素、显性故障和 潜在致因条件[17]。因此，在如何选择应用海上事故 模型方面无法达成一致的认识，模型的应用根据具 体实践各不相同。在实践中，一些复杂的事故需要 创建一个新的模型作为分析工具，这个新的模型有 可能是通过综合或修正两个或多个原有模型基础上 得来的。在本文中，笔者选取原SHEL-Reason混合 模型作为代表进行实例分析。
2019年 总第289期
海事管理
舶机舱火灾和爆炸事故的组织因素，命名为 HFACS-MSS。2012年Shih-Tzung Chen引入了一个 后续的模型——海事事故的人因分析和分类系统 （HFACS-MA），随后，Shih-Tzung Chen（2013） 又建议出一个新的模型，把HFACS-MA与WhyBecause Graph相结合分析具体的海事案例[9-10]。此 外，Hawkins（1987）的SHEL模型经常作为组织工 具被用来在海上事故调查中收集数据[11]。
自20世纪80年代起，世界上多数国家都执行了 开放的经济政策，使得国际贸易迅速发展，导致了 世界商船队规模快速增长。在过去的十年中，约 90%的全球货物运输量是通过海运完成的[1]。然 而，海上运输安全依旧是海事界热议的话题。海上 事故的成因分析及找出安全防范工作中的空白，是 防止海上事故发生的最有效、最重要的方法。因 此，近30年来，海上事故调查作为国际海事组织 （IMO）在进行海上安全研究、安全评价和事故数 据库的创建方面的重要手段得到了极大的促进。与 此同时，事故致因模型也被IMO通过指南和指导文 件的形式吸收进来，用来协助调查人员寻找和识别 海上事故中潜在的组织和人为因素[2]。
事故致因模型可以帮助重建事故中的一系列事 件，并清楚地描述事故的形成和发展，为以后的安 全设计和事故分析提供框架。本文分析了事故致因 模型在海事安全调查方面的应用，并综述了不同类 型模型的优势和局限性，同时用SHEL-Reason模型 分析一起具有组织和人为因素的代表性海事调查 案例。
16
一、事故致因模型在国际海事安全调查中的 发展
海事管理
事故致因模型在海事调查分析中的应用
朱德通
摘要：《国际海事安全调查规则》内容并未涉及具体的事故调查分析的方法和工具。然而，国际海事组织（IMO）于2013 年通过了《协助调查人员执行海事安全调查规则的指南》，该指南5.13节指出事故致因模型作为安全分析工具可以根据实 际情况进行修正以应用到具体实践中。研究事故致因模型在海事调查中应用的整个发展历程，分析不同类型的事故模型 的应用，用SHEL-Reason模型分析一起具有组织和人为因素的代表性海事调查案例。最后得出结论，对于复杂的海上交 通事故的分析，应用依据实际情况整合修改过的事故致因模型是非常有必要的。 关键词：海上运输；事故调查；事故致因模型；船舶安全 DOI:10.16176/ki.21-1284.2019.07.004
二、涉及事故模Biblioteka 的IM O 指南文件IMO于1997年通过了海上事故和事件调查规则 [RES.A.849（20）]，该规则提到了事故致因的要素 中应包括机械和人为因素[12]。然而，在它的附件中 并没有建议相关的可以应用到海事调查的事故致因 模型。但是，国际海事组织1999年通过的1997年海 事调查规则修正案中新增加了附件2，即海上事故 与事件调查中人为因素调查指南。该指南明确给出 了一种混合模型，即SHEL-Reason混合模型，该模 型是在整合了SHEL模型和Reason的瑞士奶酪模型 的基础上建立的。结果，从此以后，事故致因模型 的应用在海事学术界引起了激烈的争辩与讨论[13]。 尽管如此，国际海事组织的技术规范对于阐明分析 人为和组织之间致因关系的具体分类法和方法论仍 不完善。此后，IMO又于2008年通过了新的《国际 海事安全调查规则》，并已于2010年1月1日生效， 虽然其内容没有提及事故模型，但IMO于2013年通 过的《协助调查人员执行海事安全调查规则的指 南》第5.13节指明，在满足符合其四项要求的基础 上，可以依据实践情况来修正各种事故致因模型，
1.模型应用实例 本案例意在展示事故模型的运用，以便于后续 的讨论分析，具体关于本案例的海上事故调查的细 节和过程，报告并未给出。 2 0 0 3年 8 月 1 3日 ， 散 货 船“ S tel la”和渔 船 “Clara”在距某国海岸10海里的地方发生碰撞。 图2包括S（Software）、H（Hardware）、E （Enviroment）和L（Liveware），即软件、硬件、 环境和人件四个界面的因素。用SHEL模型收集散 货船“Stella”方相关因素的证据信息，得出SHEL 模型的工作表（见表1）。
以便于分析海上事故和事件[14-15]。图1为IMO指南推 荐的SHEL-Reason混合模型。
三、模型的应用分析
海上事故是事故家族的一个分支，其致因机理 服从事故致因理论[16]。然而，本文所提及的事故模 型中没有一个是从海上安全事故中提取的。这些模 型能够在多大程度上反映出海上交通事故的形成， 还需要进一步研究。有许多不同类型和大小的海上 事故，事故调查人员考虑的重点可能放在各种不同 的因素上，例如因果关系、决定因素、显性故障和 潜在致因条件[17]。因此，在如何选择应用海上事故 模型方面无法达成一致的认识，模型的应用根据具 体实践各不相同。在实践中，一些复杂的事故需要 创建一个新的模型作为分析工具，这个新的模型有 可能是通过综合或修正两个或多个原有模型基础上 得来的。在本文中，笔者选取原SHEL-Reason混合 模型作为代表进行实例分析。
2019年 总第289期
海事管理
舶机舱火灾和爆炸事故的组织因素，命名为 HFACS-MSS。2012年Shih-Tzung Chen引入了一个 后续的模型——海事事故的人因分析和分类系统 （HFACS-MA），随后，Shih-Tzung Chen（2013） 又建议出一个新的模型，把HFACS-MA与WhyBecause Graph相结合分析具体的海事案例[9-10]。此 外，Hawkins（1987）的SHEL模型经常作为组织工 具被用来在海上事故调查中收集数据[11]。
自20世纪80年代起，世界上多数国家都执行了 开放的经济政策，使得国际贸易迅速发展，导致了 世界商船队规模快速增长。在过去的十年中，约 90%的全球货物运输量是通过海运完成的[1]。然 而，海上运输安全依旧是海事界热议的话题。海上 事故的成因分析及找出安全防范工作中的空白，是 防止海上事故发生的最有效、最重要的方法。因 此，近30年来，海上事故调查作为国际海事组织 （IMO）在进行海上安全研究、安全评价和事故数 据库的创建方面的重要手段得到了极大的促进。与 此同时，事故致因模型也被IMO通过指南和指导文 件的形式吸收进来，用来协助调查人员寻找和识别 海上事故中潜在的组织和人为因素[2]。
事故致因模型可以帮助重建事故中的一系列事 件，并清楚地描述事故的形成和发展，为以后的安 全设计和事故分析提供框架。本文分析了事故致因 模型在海事安全调查方面的应用，并综述了不同类 型模型的优势和局限性，同时用SHEL-Reason模型 分析一起具有组织和人为因素的代表性海事调查 案例。
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一、事故致因模型在国际海事安全调查中的 发展
海事管理
事故致因模型在海事调查分析中的应用
朱德通
摘要：《国际海事安全调查规则》内容并未涉及具体的事故调查分析的方法和工具。然而，国际海事组织（IMO）于2013 年通过了《协助调查人员执行海事安全调查规则的指南》，该指南5.13节指出事故致因模型作为安全分析工具可以根据实 际情况进行修正以应用到具体实践中。研究事故致因模型在海事调查中应用的整个发展历程，分析不同类型的事故模型 的应用，用SHEL-Reason模型分析一起具有组织和人为因素的代表性海事调查案例。最后得出结论，对于复杂的海上交 通事故的分析，应用依据实际情况整合修改过的事故致因模型是非常有必要的。 关键词：海上运输；事故调查；事故致因模型；船舶安全 DOI:10.16176/ki.21-1284.2019.07.004
二、涉及事故模Biblioteka 的IM O 指南文件IMO于1997年通过了海上事故和事件调查规则 [RES.A.849（20）]，该规则提到了事故致因的要素 中应包括机械和人为因素[12]。然而，在它的附件中 并没有建议相关的可以应用到海事调查的事故致因 模型。但是，国际海事组织1999年通过的1997年海 事调查规则修正案中新增加了附件2，即海上事故 与事件调查中人为因素调查指南。该指南明确给出 了一种混合模型，即SHEL-Reason混合模型，该模 型是在整合了SHEL模型和Reason的瑞士奶酪模型 的基础上建立的。结果，从此以后，事故致因模型 的应用在海事学术界引起了激烈的争辩与讨论[13]。 尽管如此，国际海事组织的技术规范对于阐明分析 人为和组织之间致因关系的具体分类法和方法论仍 不完善。此后，IMO又于2008年通过了新的《国际 海事安全调查规则》，并已于2010年1月1日生效， 虽然其内容没有提及事故模型，但IMO于2013年通 过的《协助调查人员执行海事安全调查规则的指 南》第5.13节指明，在满足符合其四项要求的基础 上，可以依据实践情况来修正各种事故致因模型，