有创呼吸机和无创呼吸机气道湿化指南要点

一、气道湿化的种类（主动湿化、被动湿化）

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿；被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器（人工鼻）：疏水型、亲水型和过滤功能型。

二、气道湿化原理

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

三、指南推荐

1、有创通气患者均应进行气道湿化。

2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠，可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

3、有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH2O /L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100%。

4、有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg

H2O/L。

5、不主张无创通气患者进行被动湿化。

6、对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。

7、不建议应用热湿交换器（人工鼻）以预防呼吸机相关性肺炎的发生。

四、机械通气气道湿化适应症和禁忌症

适应症：

气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时，需强制地对其吸入气体加温加湿，而无创机械通气患者可选择性应用。

禁忌证：

1、对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代，无禁忌证。

2、人工鼻(HME)的使用有禁忌证，如下：

（1）有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者

（2）呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）

（3）对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用 HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和 PaCO2水平。

人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的 ARDS 患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。

应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。

急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。

3、体温低于32℃的患者。

4、自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。

5、当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。

6、HME 所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。

7、面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为HME 提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。

8、HME会增加死腔量以及 PaCO2水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。

五、应用气道湿化时的监测

尽管呼吸机管路内冷凝水的出现意味着患者得到了有效湿化，但是当周围气体温度过高时，冷凝水的出现并不能成为判断湿化效果好坏的可靠指标。

在巡查患者—呼吸机系统时应常规进行湿化装置的检查，并应及时清除呼吸机管路内的冷凝水。如果分泌物已明显污染了被动湿化器内部或滤过膜，或/和因气流阻力增加引起难以耐受的呼吸做功增加时，应仔细检查和更换被动湿化器。下面是检查湿化装置时需要记录的变量：

1、湿化器的设定（温度和/或数字键的设定）。

人工气道患者进行常规湿化时， HH 的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mg H2O 以上。ISO认为测量的气体温度误差在2℃

之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。进行无创通气时的吸入气体温度应该依照患者的舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部情况来设定。

2、吸入气体的温度监测。

应该监测 HH 湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。

（1）Y 型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的最高阈值，达到43℃时，加热器会自动关闭。

（2）带有加热导丝的呼吸机管路（防止冷凝水的产生）应用于婴幼儿时，温度探头应该放在恒温箱之外，并远离热源。

3、报警参数设置。

高温的报警高限应该是不高于41℃，（超高温度限制是 43℃）。低温报警值应该以不低于Y 型管接头处温度2℃为宜。

4、水位线和自动加水系统。

5、痰液的量和粘稠度。

需要记录分泌物的性状和特征。应用HME时，如果患者痰液量多，越来越粘稠时应考虑采用HH取代HME。当患者应用HH时，可以通过增加患者 Y 型接头处的气体温度来达到更高的绝对湿度，并通过调节加热导丝温度来达到理想的相对湿度。

6、气道梗阻。

痰液过多导致了气流通过HME 时阻力增加。气道梗阻时会伴随着出现气道峰压的增高和呼吸流速波形的改变。如果在更换HME后仍存在这些变化时，应该将HME更换为HH。