神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识
经皮内镜下胃／空肠造口术在家庭肠内营养支持患者的应用
２０ ０ ７年 １ 月 １
论
著 ・
经 皮 内镜 下 胃／ 肠 造 口术 在 空 家 庭肠 内营养支持患者的应 用
汪 志明 ， 江志伟 ， 邹志英 ， 刁艳青 ， 丁 凯 ， 吴素梅 ， 李 宁 ， 黎介 寿
（ 南京 军 区南京 总 医 院解放 军普 通外 科研 究所 ，江苏 南京 ２００ ） １０ ２
１ ｆｍａ ｅ ．Ｔｈ ｕ ａｉｎ，ｓ ｃ ｅ ｓｒ ｔ ５ ｅ ｌ ｓ ｅ ｄ ｒ ｔｏ ｕ ｃ ｓ ａｅ，ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ ｆｅ ｔ ｅ ｅ ｓｏ ｓｐｒ ｃ ｄ ｒ ｒ ｎａｙ ｅ ｏ ｌｃ ｔ ｓａ ｄ ｅ ｆｃ ｉ ｎ ｓ ｆｔ ｏ ｅ ｕ ｅｗｅ ｅ ａ ｌ ｚ ｄ． ｏ ｖ ｈｉ
摘要 ： 目的 ： 研究经皮 内镜下 胃／ 空肠造 口术 （ Ｅ ／ ） Ｐ Ｇ Ｊ 在家庭肠 内营养（ Ｅ 患 者应用 的可行性 、 Ｈ Ｎ） 疗效 和并发症 。
神经重症患者肠内喂养护理专家共识
神经重症患者肠内喂养护理专家共识神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。
中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。
一、肠内喂养护理评估1.意识障碍严重程度的评估。
神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。
因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。
2.营养风险筛查。
推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。
3.营养状态评估。
体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。
4.吞咽功能评估。
对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。
洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。
5.急性胃肠损伤。
早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。
推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。
当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。
PEG
经皮内窥镜引导下的胃造口术（PEG）经皮内窥镜引导下的胃造口术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ），简称PEG，是一种在内窥镜引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管的微创手术，是直接给予胃肠营养支持，提高患者生活质量的一种手术方法。
手术之后，能达到提高肠黏膜微绒毛功能，增强肠道及肝脏血流量，保护胃肠黏膜屏障，防止肠道内细菌和内毒素易位的功效。
经皮内镜下胃及小肠造瘘术国外进行了20年左右，国内开展也有10余年。
PEG的主要特点：是借助于内镜置入胃造瘘管，进行肠内营养，与传统胃造瘘手术相比，它具有安全、容易、快捷、价格低廉的优点；与鼻饲相比，它又具有持续营养支持的优点，病人痛苦小，不易造成胃食管反流和误吸。
去除鼻胃管改用PEG，可以改善患者的生活质量, 简化护理, 易于在家中进行护理, 比鼻胃管更舒适和美观。
比较：肠内营养最常用的方法是放置鼻胃管，该法尽管有效，但在临床应用时也有许多困难及并发症。
因为饲管径小易发生堵塞管腔而迫使不停换管，且管子会经常移位，给患者带来许多不适。
管壁长期刺激食管黏膜而易发生食管炎，而且由于鼻胃管破坏了正常的贲门功能，经常发生胃食管反流。
频繁的反流容易导致吸入性肺炎。
放置鼻胃管时间过长造成鼻腔、咽喉糜烂、出血。
鼻胃管的长期使用也容易导致腮腺炎和鼻软骨的破坏。
鼻胃管饲还影响患者的外观形象，对患者心理造成不良影响。
同时由于鼻胃管需每30 d换管1次造成患者痛苦, 易使患者拒绝继续管饲及自行拔管。
鼻胃管且易发生导管脱落及置管失败。
PEG除可减少甚至避免上述影响外，只需每6 mo换管1次，如护理得当，可留置1年以上。
PEG管内径粗不易发生堵塞。
PEG病人痛苦较小，护理也方便。
患者回家后，家属通过医院护士指导即可安全可靠地为患者进行管饲。
在提高患者生活质量的同时，也提高了家属的生活质量。
PEG与传统外科胃造瘘术比较：传统使用手术胃造口, 缺点是需要麻醉及开腹放置胃造瘘管, 既增加患者痛苦也增加了手术风险, 且费用高。
中国成年病人营养治疗通路指南解读 经皮内镜下胃及空肠造口术护理课件
术中监测
密切监测病人生命体征， 观察病人反应，及时处理 异常情况。
配合医生
协助医生进行手术操作， 确保手术过程顺利进行。
手术后护理要点
伤口护理
定期检查伤口愈合情况， 保持伤口清洁、干燥，预 防感染。
疼痛管理
评估病人疼痛程度，遵医 嘱给予适当的镇痛药物， 缓解病人疼痛。
饮食指导
根据病人情况，指导病人 逐渐恢复饮食，从流质、 半流质到软食、普食。
术后护理
手术后需要密切观察病人的生命体征、腹部体征以及导管情况，定期更换敷料 ，保持导管通畅，预防感染。同时，需要关注病人营养状况的变化，及时调整 营养治疗方案。
04
中国成年病人营养治疗通 路指南解读重点
营养治疗的原则和方法
营养治疗原则
根据病人的病情和营养状况，制定个性化的营养治疗方案，以满足病人的营养需 求，促进康复。
并发症的预防和处理
出血
肠梗阻
观察病人有无出血征象，如发现出血 ，及时报告医生并协助处理。
观察病人有无肠梗阻症状，如发现肠 梗阻，及时报告医生并协助处理。
感染
保持伤口清洁、干燥，遵医嘱使用抗 生素预防感染。
06
中国成年病人营养治疗通 路指南解读总结
指南解读的意义和价值
规范和统一营养治疗操作
该指南详细解读了营养治疗的各个方面，为医护人员提供了明确 的操作规范，有助于统一和规范营养治疗操作。
适用于各类医疗机构 ，包括综合医院、专 科医院、社区医疗机 构等。
针对不同年龄段、性 别、疾病类型等人群 的营养需求进行了分 类指导。
指南的更新和修订
根据医学研究和临床实践的进展 ，定期对指南进行更新和修订。
鼓励医疗机构和医护人员根据实 际情况对指南进行补充和完善。
神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识
ＰＥＧ手术后管理一项前瞻性随机对照研究
证实，ＰＥＧ手术后若无明显并发症，４ ｈ后便可开始 肠内喂养。与术后２４ ｈ开始肠内喂养相比，住院时
间缩短。２刊（１ｂ级证据）。术后更长时间的导管维 护与喂养管理，需要医护人员、病人和病人家属共同 努力，以有效降低术后并发症，提高喂养舒适度心８｜。 如能以营养支持小组形式对出院病人进行随访和管 理，则肠内喂养并发症更少旧引。 推荐意见：ＰＥＧ手术前须请外科、消化科和麻
证据）。脑卒中急性期后吞咽功能恢复的病人，无
式，即内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝 引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手 术。经皮内镜下胃造口空肠置管术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
需长期管饲喂养，但吞咽功能持续不能恢复病人仍
需管饲喂养。２０１２年，一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价发 现，患病６个月内脑卒中伴吞咽障碍的病人应用
施多来自专家经验意见。
抬高床头３００以上，并维持至少６０ ｒａｉｎ，以减少反流 和误吸。已有研究证实，与重力滴注比，肠内营养液 泵注的反流误吸率更低，并可降低肺炎发生率口引
（１ｂ级证据）。 推荐意见：ＰＥＧ术后肠内喂养须取直立位或半 卧位（Ｄ级推荐）。长期卧床的病人，最好应用肠内 营养液输注泵控制输注速度（Ａ级推荐）。 ３．２造口感染造口感染是ＰＥＧ常见并发症，手 术后近期和远期均可发生。造Ｅｌ感染与操作者的熟 练程度有一定相关性旧３’（２ａ级证据）。外固定过紧 也是造口感染的一个诱因。２０１３年，一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ
人（成功率＞９０％）０１６］（４级证据）。 推荐意见：综合考虑ＡＬＳ病人的球麻痹严重程 度、营养状况（体重下降）和呼吸功能（肺活量＞
消化科、麻醉科、放射科和临床营养科多科协作完 成，术后更需营养支持小组加强管理，以保证ＰＥＧ 喂养的顺利实施。
神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读
• 欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出急性胃肠损 伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）评估标准，AGI分级越高，病情越重， 死亡率越高 (HR＝1.65，95％ CI:1.28-2.12;P＝0.008）。
3、能量与基本底物供给需要计算吗？
• 2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会，根据最新研 究结果，推出第二版（2019）《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》， 相 对 于 2 0 11 年 神 经 营 养 共 识 ， 新 增 、 更 新 、 修 正 部 分 推 荐 意 见 和 证 据 （ 表 1 ） ：
6. 10 对病情复杂患者，根据主要临床问题进行营 养 配方选择与搭配
A级；专家共识
推荐等级由D→A
7、如何选择肠内营养输注通道？
• 患者接受肠内营养支持的通道选择：短期（2周内）首选鼻胃管，短期且具有高误吸 风 险 者 ， 选 择 鼻 肠 管 ； 长 期 则 选 择 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 。 相 对 于 2 0 11 版 共 识 调 整 长 短 期 的时间界限，由4周→2周；增加对痴呆晚期患者的推荐意见。
2、神经营养疾病患者需要营养风险筛查吗？
• 神经系统疾病患者需要营养风险筛查。相对于2011版共识，新增吞咽障碍评估和胃肠 功能评估。
• 推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查。
神经系统疾病住 院患者
•应用NRS2002进行营养风险筛查 （2~3级证据，B级推荐）
伴有神经性球麻 痹症状住院患者 *
10、肠内营养支持过程中需要调节吗？
• 根据患者是否出现呕吐、腹胀、腹泻调整肠内营养输注速度与输注量，根据患者是否 出现便秘、上消化道出血、胃动力不全等不良事件，补充水分或联用改善不良事件的 药物1。
中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)
ＫＪ）。但不同患者能量代谢
存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况 有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０２１．００５
手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总 量，可在早期达到其目标值８０％。而能量需求减少的情况 有：使用肌松剂、Ｂ受阻滞剂、镇痛、镇静口’１０ ｏ。患者在 危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（１５—２０
（７）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营
养不良高风险，产生不良临床结局。 本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症 患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、 肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面 进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理 及营养支持疗法。 本共识仅适用于成年患者。 二、神经外科重症患者消化系统评估及处理 神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及 吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群 失调等。 １．吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达４２％～６７％¨ｏ， 还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困 难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显 示，约１／３的患者会发生误吸性肺炎口。，延长住院时间，并增 加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。 当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行 吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实 施经口进食。 ２．顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见 症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营 养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋 的一组症候群。如超过４８ ｈ未缓解者，称为顽固性呃逆。
经皮内窥镜下胃造口术在脑损伤后昏迷患者中的应用
吞 咽 困难 患 者 ， 降低 误 吸 、 炎 发 生 率 。② 为 长 期 昏迷 的 患 可 肺
者 提 供 了长 期 肠 内营 养 的 有 效 管 道 途 径 。 本 组 病 例 导 管 留 置
麻醉科 、 化科会诊 ， 论评估麻 醉、 消 讨 胃镜 操 作 风 险 ， 署 知 情 签
同意书。
口进 食 ， 主要 以传 统 的鼻 饲 管 作 为 肠 内营 养 途 径 ， 而长 期 鼻 饲 对鼻咽部压迫刺激明显 ， 致鼻咽部黏膜糜烂 、 疡 、 血 ， 导 溃 出 鼻 饲管易脱落或堵塞 ， 引起 反 流 性 食 管 炎 、 人 性肺 炎 等 。经 皮 吸
内窥 镜 下 胃造 口术 （ Ｅ 为 长 期靠 鼻 饲 肠 内 营养 或肠 外 营 养 Ｐ Ｇ） 的患 者 重 建 了营 养 途 径 。２ ０ ０ ８年 １ ０月 一 ２ １ ０ Ｏ年 １月 ， 院 我 对 １ ３例 脑 损 伤 后 长 期 昏 迷 患 者 实 施 Ｐ Ｇ 肠 内 营 养 支 持 ， Ｅ 现 将体会介绍如下。
・
２９ ７ ４‘
现代 中西 医 结 合 杂 志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎ ｇａ ｄＴａ ｉｏａ Ｃ ｉｅｅａｄＷｅｔ ｎＭｅｉ ｎ ００Ａ ｇ ９ ２ ） ｄｒ ｒａ ｏ ｔ ｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎｓ ｎ ｓ ｒ ｄ ｉｅ２ １ ｕ ，１ （ ２ ｏ Ｉｅ ｅ ｉ ｅ ｃ
６． ０ ２岁 ； 并 肺 部 感 染 ５例 ， 尿 系 感 染 ３例 。 患 者 均 无 肠 合 泌
梗 阻 、 血 机 制 障 碍 、 量 胸 腹 水 、 脾肿 大等 伴 随疾 病 。 凝 大 肝
１２ 术前准备 ． 术 前 常 规 进 行 血 常 规 、 清 白蛋 白水 平 等 检 血
查 ， 胸腹部 Ｃ 行 Ｔ检 查 ， 确 胃 与 十 二 指 肠 、 肠 、 脏 、 脏 明 结 肝 脾 的解 剖关 系 ， 以免 Ｐ Ｇ 造 成 肝 脏 、 二 指 肠 、 结 肠 的 损 伤 。 Ｅ 十 横 合并 肺 感 染 、 尿 系 感 染 者 积 极 控 制 感 染 。术 前 ８ｈ禁 食 ， 泌 请
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识1.
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险，因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年Kondrup等[1]对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.0006)。
由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据,2003年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)和2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推荐。
NRS2002作为住院患者营养筛查的工具[2-3]。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查(A级推荐)。
二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[4]。
为此,2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]。
由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[7]降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。
轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。
经皮内镜下胃造口患者家庭肠内营养的护理
Ｚ ＯＵ ｈ— ｉ ｇ Ｌ ｉ— ｈ ｕ Ｊ ＡＮＧ ｈ— ｉＰＬＡ ｎ ｔｔ ｔ ｆＧｅ ｅ ａ ｕ ｇ ｒ Ｇｅ ｅ ａ ｓ ｉａ ｆ Ｚ ｉ ｎ ， ＩＪｅｓ ｏ ， Ｉ ｙ Ｚ ｉ ｗｅ（ Ｉ ｓｉｕ ｅｏ ｎ ｒ ｌ ｒ ｅ ｙ， ｎ ｒ ｌＨｏ ｐｔ ｌ Ｓ ｏ
ｒ ｌｔ ｄ ｃ ｍ ｐ ｉ ａ ｉ ｎ ｗ ａ ｏ ｄ ｉ ｈｅ ２ ａ ｅ ． ｈ ｒ ｅ ｅ ２ ｃ ｓ ｓ ｏｆｓ ｉ ｎｆａ ｍ ａ ｉ ｎ ａ ｏｕ ｅａ ｅ ｏ ｌｃ ｔｏ ｓ ｆ ｕｎ ｎ ｔ ８ ｃ ｓ ｓ Ｔ ｅ ｅ ｗ ｒ ａ ｅ ｌ ｇｈｔｉ ｌｍ ｔｏ ｒ ｎｄ ｔ ｎｃｓｏ ｈｅ ｉ ｉｉ ｎ，ｏｎ ａ ｅ ｏ ｐｅ ｐ ａ ｉ ａ ｎｅ ｃ ｓ ａ ｈｅ ｅ ｉｈｄ ａ ｉ ． Ａ ｌ ｐａ ｉｎｔ ｎｄ ｔ ｅ ｒ ｅ ｃ ｓ ｆｈｙ ｒ ｌ ｓａ， ｎｄ ｏ ａ ｅ ｏｆｃ ｔ ｔ ｒｗ ｔ ｒ ｗ ｕｔ ｎ ｏ ｓＥｎ ｓ ｏ ｉ ａ ｔ ｏ ｔ ｍ ｙ ｉ ｎｇ ｔ ｒ ｔ ｒ ｌＮｕ ｒｔｏ ｐ ｒ ｆＤ ｉ－ ｐｌｃ ｔｏ ｆＰｅ ｃ ａ ｅ ｕ ｄｏ ｃ ｐ ｃ Ｇ ｓ ｒ ｓｏ ｎ Ｌｏ － ｅ ｍ Ｅｎ ｅ ａ ｔ ｉｉ ｎ Ｓｕ ｐｏ ｔｏ ｓ
维普资讯
解 放军护理 杂志
Ｎｕ ￥Ｊ ｒ Ｃｈ ｎ ＰＬＡ
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经 皮 内镜 下 胃造 口患者 家庭 肠 内营 养 的 护 理
邹 志英 ， 介 寿 ， 志伟 黎 江
总 南京 ２ ０ ０ ） １ ０ ２ （ 二 军 医大 学 临 床 医学 院 南京 军 区 南京 医院 全 军普 通 外科 研 究 所 ， 第
4.(刘芳)神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识解读2016
持续培训
•形成营养护 理的规范化
制度与流程
高执行力
改进方案
给予鼻肠管进行营养支持
06 0 /2 18 / •9
胃潴留改善不佳时放置鼻肠管
•文献：
u胃食管反流率78%，误吸率为46% u十二指肠胃食管反流率48%，误吸率4%
•不提倡常规幽门后喂养，易出现小肠扩张或穿孔（2D）
•七、肠内营养输注方式的选择
推荐意见：
床位：床头持续抬高≥30°（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，（2-5d内达到全量）;速度：从慢到快;用输 注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：每4h用温水冲洗管道1次 （A级推荐）
三、营养途径的选择
推荐意见： 耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻 胃管、鼻肠管和经皮内镜下造口）喂养（A级推荐）；不耐受 肠内营养患者选择肠外营养。
• 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 • 刺激胃肠激素分泌 • 预防应激性溃疡 • 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 • 提高免疫功能，预防感染
•推荐意见
• 对神经疾病患者特别是伴有吞咽障碍和危重症神经疾病患者 进行营养风险的筛查（A级推荐）
二、能量与基本底物的供给
推荐意见：应用经验公式法计算能量的需求（B级推荐）
•Harris-Benedict预计公式：
•静息能量代谢 •REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 • REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
四、肠内营养开始时间
推荐意见： 急性卒中患者发病后7d内尽早开始喂养（A级推荐）。 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）
最新神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(版)
• 推荐意见：应用经验公式法计算能量需求 （B级推荐）。轻症（GCS> 12分或 APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35 K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比： 100~150:1。轻症卧床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，热氮比 =100~150:1。重症急性应激期患者：20～ 25 K/(kg．d)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1 （D级推荐）。
• 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适 用型配方（A级推荐） 。
• 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推 荐） 。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推 荐） 。
• 推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标 准配方（D级推荐） 。有条件时选用含有膳食纤 维的整蛋白标准配方（A级推荐）。
• 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸 型配方（D级推荐） .
• 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推 荐） 。
• 限制液体人量患者：选用高能量密度配方（D级 推荐） 。
三、营养途径选择
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
• 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激 素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃 黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病 菌定植和细菌移位等优势。
神经系统疾病肠内营养支 持作规范共识(2011版)
导语
2011年中华医学会肠外肠内营养学分会 神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神 经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》内 容进行了修改与完善，并标明了证据级别。
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·专家共识·神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组［关键词］神经系统疾病；经皮内镜下胃造口；喂养；中国专家共识中图分类号：Ｒ74，Ｒ459．3文献标志码：A DOI：10．16151/j．1007-810x．2015．03．001经皮内镜下胃造口置管术（percutaneous endo-scopic gastrostomy，PEG）喂养是管饲喂养的一种方式，即内镜下经腹壁穿刺胃腔，置入导丝，应用导丝引导胃造口管经口腔、食管进入胃腔的微创造口手术。
经皮内镜下胃造口空肠置管术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）是另一种造口方法。
这些手术以操作简便易行、并发症少、耐受性好等优势广泛应用于欧美国家，并成为长期管饲喂养病人的首选方式［1］。
PEG喂养的主要人群是神经系统疾病病人，约占PEG喂养总数的50%以上［2］。
我国PEG喂养晚于发达国家，特别是神经系统疾病的PEG喂养尚未被广泛接受［3－5］。
为此，中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组撰写了《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》，旨在推动PEG合理应用与规范管理，使更多的神经系统疾病病人获益。
全文分为PEG适应证、PEG操作规范与管理、PEG并发症和处理三个部分。
撰写方法采用牛津推荐意见分级系统（Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence，OCEBM）［6］进行文献证据级别确认，并提出推荐意见，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见可提高推荐级别（A级推荐）。
1PEG适应证1．1脑血管疾病脑血管病所致的长期吞咽障碍和经口摄入不足的病人是应用PEG的主要适应证。
目前，一项最重要的临床证据来自1996 2003年欧洲15个国家的喂养和普通膳食研究（FOOD研究），其中急性缺血性脑卒中早期（＜7d）伴吞咽障碍的病人（321例），6个月后鼻胃管（NGT）喂养组与PEG喂养组病死率无显著性差异（95%CI－10．0 11．9，P=0．9），但PEG喂养组不良预后危险增加7．8%（95%CI0．0 15．5，P=0．05），提示脑卒中伴吞咽障碍病人早期PEG喂养并不获益［7］（Ib级证据）。
脑卒中急性期后吞咽功能恢复的病人，无需长期管饲喂养，但吞咽功能持续不能恢复病人仍需管饲喂养。
2012年，一项Cochrane系统评价发现，患病6个月内脑卒中伴吞咽障碍的病人应用PEG与NGT的病死率和严重残疾并无显著性差异，但PEG病人的治疗失败率更低（OＲ0．09；95%CI 0．01 0．51；P=0．007），消化道出血率更少（OＲ0．25；95%CI0．09 0．69；P=0．007），喂养接受率更好（MD22．00；95%CI16．15 27．85；P＜0．01）和血清清蛋白（ALB）浓度更高（MD4．92g/ L；95%CI0．19 9．65；P=0．04）。
因此，脑卒中后持续吞咽障碍的病人PEG喂养获益［8］（2b级证据）。
推荐意见：脑卒中伴吞咽障碍的病人急性期（患病7d内）不推荐PEG喂养（A级推荐）。
脑卒中伴持续（＞4周）吞咽障碍的病人推荐PEG喂养（B级推荐）。
1．2神经肌肉疾病1．2．1肌营养不良肌病病人存在长期营养不足风险，但PEG喂养相关研究不多。
2010年，一项多中心病例回顾研究显示，25例Duchenne型肌营养不良病人（22例存在营养不足，13例存在严重吞咽障碍）进行PEG喂养后，营养状况改善，体重明显上升，体重/年龄比从PEG术前的69%上升至术后（22个月）的87%，且并无相关并发症的增加［9］（4级证据）。
2012年，日本一项多中心回顾研究显示，PEG喂养可改善病人［Duchenne肌营养不良77例、强直性肌营养不良40例、福山型先天性肌营养不良11例、肢带型肌营养不良5例、面肩肱型肌营养不良5例，共144例），特别是假肥大型肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）］的营养状态（体重），并改善吞咽功能和呼吸功能［10］（4级证据）。
推荐意见：肌病伴吞咽功能障碍病人可选择PEG喂养（D级推荐）。
1．2．2肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化（Amyo-trophic lateral sclerosis，ALS）病人营养不足（under-nutrition）发生率为16% 50%［11］，确诊时体重较患病6个月前每下降5%，病死率增加30%（ＲＲ1．30，95%CI1．08-1．56），伴营养不足的ALS病人生存期短，营养不足是死亡的独立危险因素［12］。
2009年一项系统评价证实，ALS伴吞咽功能障碍的病人肠内营养可明显改善呼吸功能，延长生存时间［13］（3a 级证据）。
PEG喂养效果取决于病人机体状况，尤其是呼吸功能，若已发生血氧饱和度下降，无论是否进行PEG，病人生存时间均明显缩短［13］。
与NGT 相比，PEG喂养具有更好的耐受性，并能提供更充分的营养支持［13］。
但PEG手术过程中常常需用镇静药物，对并发呼吸功能障碍或疾病晚期的病人有加重病情的风险。
为了减少PEG操作风险，需在肺活量不足50%前完成［13－15］（4级证据）。
一项队列研究证实，当采用合理的镇静方法和无创呼吸机支持时，PEG手术也可用于肺活量不足50%的ALS病人（成功率＞90%）［16］（4级证据）。
推荐意见：综合考虑ALS病人的球麻痹严重程度、营养状况（体重下降）和呼吸功能（肺活量＞50%）后决定是否PEG喂养（D级推荐）；PEG手术可能存在加重呼吸功能障碍的风险。
当肺活量＜50%时，需要慎重考虑（A级推荐）。
1．3痴呆痴呆易伴发营养不足，尤其是晚期并发吞咽功能障碍的病人［17－18］。
痴呆病人PEG喂养并不少见。
2011年，英国一项调查发现，36%接受PEG手术者为痴呆病人［19］，但其预后影响不甚明确。
2012年，一项纳入36492例阿尔茨海默病病人（平均年龄84．9岁，其中87．4%存在不同程度的进食问题）的前瞻性队列研究显示，PEG与经口加强喂养比较，生存期无显著性差异（HＲ=1．03，95%CI 0．94 1．13）［20］（3b级证据）。
2013年，一项系统评价显示，各种痴呆病人PEG喂养不仅不能改善预后，而且还可增加吸入性肺炎和病死率，但该分析纳入研究的异质性较大，并缺乏前瞻随机对照研究［21］（2a级证据）。
另一些观察性研究发现，与NGT比，PEG可减少堵管和导管移位等并发症，并可延长生存时间［22－23］（4级证据）。
推荐意见：痴呆晚期伴吞咽障碍的病人，在与病人家属及照料者充分沟通后，可以考虑PEG喂养（D级推荐）。
1．4颅脑外伤多项观察性研究证实，颅脑外伤病人应用PEG喂养安全、可靠、容易耐受（并发症＜4%）［24］（3级证据）。
一项包括60例重度颅脑外伤病人，随机分为PEG组和NGT组。
管饲4周后，PEG组BMI、血清ALB和肱三头肌皮皱厚度均好于NGT组（P＜0．05），肺部感染发生率低于NGT组（P＜0．05）［25］（2级证据）。
另一项64例重型颅脑外伤病人，随机分为PEG和NGT组，PEG组反流、误吸和吸入性肺炎均明显低于NGT组（P＜0．05）［26］（2级证据）。
推荐意见：颅脑外伤需长期管饲喂养的病人，可考虑PEG喂养（D级推荐）。
2PEG操作规范与管理PEG术前、术中和术后管理需要神经科、外科、消化科、麻醉科、放射科和临床营养科多科协作完成，术后更需营养支持小组加强管理，以保证PEG 喂养的顺利实施。
2．1PEG手术前评估术前通过对病人呼吸功能的评估，可减少相关并发症（窒息、肺炎、呼吸衰竭）。
病人呼吸功能较差时，应避免过度镇静或改变手术方法；病人存在窒息风险时，应做好气管插管和机械通气准备。
2．2PEG手术操作规范PEG手术有三种基本方法，即Ponsky-Gauderer拖出（pull）法、Sacks-Vine推入（push）法和Ｒussell插入（introducer）法，其中以拖出法最常用。
2．3PEG手术后管理一项前瞻性随机对照研究证实，PEG手术后若无明显并发症，4h后便可开始肠内喂养。
与术后24h开始肠内喂养相比，住院时间缩短［27］（1b级证据）。
术后更长时间的导管维护与喂养管理，需要医护人员、病人和病人家属共同努力，以有效降低术后并发症，提高喂养舒适度［28］。
如能以营养支持小组形式对出院病人进行随访和管理，则肠内喂养并发症更少［29］。
推荐意见：PEG手术前须请外科、消化科和麻醉科医师会诊，确定手术方案（A级推荐）。
PEG手术前应进行呼吸功能评估，并根据此调整手术方案（D级推荐）。
PEG手术首选拖出法，并严格执行手术操作规范（D级推荐）。
PEG手术后无明显并发症的病人，可在术后4h开始肠内喂养，喂养量逐渐达到足量（A级推荐）。
PEG术后需要以营养支持小组形式加强管理（D级推荐）。
3PEG并发症和处理PEG并发症的发生率为8% 30%，如感染、出血、造口渗漏等，但需处理的并发症仅占1% 4%［1，30］。
2010年，英国PEG指南［31］建议：按照并发症危害程度分为轻度和重度（需再次内镜检查，或外科手术干预，或威胁病人生命，或因并发症再次住院，或住院时间延长）；按并发症发生时间分为急性期（手术中或手术后立即发生）、近期（手术后2 4周）和远期（手术后＞4周）。
3．1肺炎肺炎是PEG手术近期导致死亡的主要并发症［31］，其与手术后反流和误吸有关。
肺炎也是PEG手术远期常见的并发症，反流和误吸仍是发生肺炎的主要原因。
因此，PEG喂养时须取直立位或抬高床头30ʎ以上，并维持至少60min，以减少反流和误吸。
已有研究证实，与重力滴注比，肠内营养液泵注的反流误吸率更低，并可降低肺炎发生率［32］（1b级证据）。
推荐意见：PEG术后肠内喂养须取直立位或半卧位（D级推荐）。
长期卧床的病人，最好应用肠内营养液输注泵控制输注速度（A级推荐）。
3．2造口感染造口感染是PEG常见并发症，手术后近期和远期均可发生。
造口感染与操作者的熟练程度有一定相关性［33］（2a级证据）。
外固定过紧也是造口感染的一个诱因。
2013年，一项Cochrane 系统评价（13项ＲCT共1637例病人）表明，PEG操作前预防性应用抗菌药物可明显减少术后造口周围感染（OＲ0．36，95%CI0．26 0．50）［34］。
一旦造口感染，首先取分泌物进行培养，之后给予抗菌药物和换药。
抗菌药的选择需参考各医院或社区获得性感染流行病学资料［35］（4级证据）。