心房颤动的药物治疗(规范化治疗)
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
《房颤的药物治疗》课件
β受体拮抗剂
总结词
主要用于治疗高血压、冠心病和心力衰竭，对房颤的治疗有一定的帮助。
详细描述
β受体拮抗剂通过抑制肾上腺素与心肌细胞的β受体结合，减缓心率和降低心输出量，从而达到降低血压、缓解心 绞痛和改善心力衰竭症状的作用。在房颤的治疗中，β受体拮抗剂可以作为辅助药物，用于控制心室率和预防房 颤的复发。常见的β受体拮抗剂包括普萘洛尔、阿替洛尔等。
《房颤的药物治疗》ppt课件
目录 CONTENTS
• 房颤的概述 • 房颤药物治疗的原理 • 房颤的常用药物 • 药物治疗的注意事项 • 药物治疗的效果与展望
01
房颤的概述
房颤的定义
总结词
房颤是一种心律失常，表现为心房快速、不规则的电活动，导致心房收缩功能 下降。
详细描述
房颤是心房颤动的简称，是一种常见的心律失常。在房颤状态下，心房的电信 号活动变得快速且不规则，导致心房的收缩功能下降，血液无法有效地泵入心 室。
。
控制心率
通过使用抗心律失常药物，控制房 颤患者的心率，改善症状，预防心 脏骤停。
降低血压
药物治疗有助于降低房颤患者的血 压，减轻心脏负担，降低心血管事 件风险。
药物治疗的展望
新型药物的研发
随着医学研究的深入，未来可能 会有更多新型药物用于房颤的治
疗，提高治疗效果和安全性。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化 的药物治疗方案，提高治疗的针
禁用抗凝药物。
β受体拮抗剂禁忌症
急性心力衰竭、支气管哮喘、 慢性阻塞性肺疾病等患者禁用β 受体拮抗剂。
钙通道拮抗剂禁忌症
严重主动脉狭窄、失代偿性心 力衰竭等患者禁用钙通道拮抗 剂。
其他禁忌症
对某些药物过敏的者应禁用 或慎用相应药物。
心房颤动的药物治疗
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡 格雷）的效果不如华法林的规范使用。
高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险 因素。人们对于高血压危险的认识与重视 程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重 视程度远远不够。实际上，房颤患者比高 血压患者脑卒中的发生率更高。
阿司匹林仅适用于低危患者。
节律控制
二、抗心律失常药：
给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗 效。
AF不超过7d者，药物复律的有效率较 高，因此，AF7d以内者应尽快争取药 物复律。
7天以内房颤药物转复治疗建议
用于复律和维持窦律已证实有效的药物 多菲莱德（Dofetilide）口服 哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA 依布利特Ibutilide静脉给药IA 普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药 胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA 奎尼丁（Quinidine）口服IIb
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。
我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。
迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
新的抗凝方法
最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗 凝效果与华法林相似，具有起效迅速、作用 消失快，没有已知的食物、药物相互作用， 其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。
AFFIRM试验结论（一）
对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者， 在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控 制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有 相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐 量更好一些。
房颤的规范化抗凝治疗
由此造成的费用和不方便以及出血的风险， 使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。
16
ACC/AHA心房颤动指南2006 -关于抗凝强度的建议
I IIa IIb III
A
• 非机械性瓣膜置换术高危患者，INR维 持在2.0-3.0。
I IIa IIb III
动图证实和随访 • 体积最大者3cm×4cm×6cm，最
小者1cm×1cm×0.5cm • 3例失访，28例随访到血栓消失 • 血栓消失的时间在2～12个月，
85.7%血栓消失的时间<６个月
马长生, 刘旭, 董建增, 王乐丰, 胡大一. 二尖瓣狭窄合并左心房血栓患
者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志, 1996, 24( 4):
• INR 5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性 高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）
• INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR 将在24-48小时内降低，必要时可重复使用
• 严重出血或INR>20时，应用维生素K110 mg，静 脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
21
随着年龄的增加房颤发生率明显增加 房颤人群死亡率加倍 栓塞，尤其是缺血性脑卒中的发生率增加 心动过速性心肌病 心功能的影响 生活质量的影响
4
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
5
房颤死亡率
6
房颤与脑卒中的关系
Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%
PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗
“心房颤动的药物治疗及导管消融治疗”继续教育学习笔记
2020年好医生继续教育学习笔记目录心房颤动的药物治疗及导管消融治疗 (3)房颤合并心力衰竭的治疗考试 (4)1.下列哪项不是AF合并HF的原因？（C） (4)2.HF合并AF的死亡率上升幅度是多少？（B） (4)3.以下哪种情况属于心衰分期C期？（A） (4)4.下列哪项不是心力衰竭合并AF的病因？（C） (4)5.HF伴有AF快速心室率处理哪项是错误的？（D） (4)心房颤动的非药物治疗考试 (4)1.房颤非药物治疗不包含有哪个？（） (4)2.心内膜射频消融的适应症不包括哪项？（） (5)3.下列哪项是房颤患者选用起搏器治疗的指征？（） (5)4.下列哪项是房颤患者左心耳封堵治疗的指征？（） (5)5.关于AF心衰病人CRT治疗的评价哪项正确？（） (5)1.房颤非药物治疗不包含有哪个？（D） (5)2.心内膜射频消融的适应症不包括哪项？（A） (5)3.下列哪项是房颤患者选用起搏器治疗的指征？（B） (6)4.下列哪项是房颤患者左心耳封堵治疗的指征？（C） (6)5.关于AF心衰病人CRT治疗的评价哪项正确？（B） (6)冠心病的临床治疗新进展 (6)PCI术后患者的规范化药物治疗考试 (7)1.上消化道出血最容易发生在PCI术后B (7)2.下列说法错误的是：A (7)3.下列说法错误的是：D (7)4.下列选项错误的是：A (7)5.对于局部组织腺苷浓度的增高，下列说法错误的是A (8)第02节急性心肌梗死心电图诊断和鉴别_2003版本 (8)1.对于STEMI中ST段变化的描述错误的是：D (12)2.在STEMI中，关于新月型ST段抬高描述错误的是：A (12)3.AVR导联PR段抬高可见于：B (12)4.在STEMI中，关于斜直型ST段抬高描述错误的是：D (13)5.在STEMI中，关于墓碑形ST段抬高描述错误的是：D (13)第03节心脏破裂抢救成功一例 (13)1.关于心脏破裂描述错误的是：D (13)2.对于心室游离壁破裂，描述错误的是：D (14)3.关于室间隔穿孔，描述错误的是：C (14)4.关于乳头肌断裂，描述错误的是：D (14)5.以下描述错误的是：D (14)癌痛规范化治疗--“癌痛规范化治疗示范病房”创建经验推广 (15)第01节“及早镇痛”——与时俱进的癌痛诊疗理念 (15)1.国际疼痛研究学会在2016年提出了疼痛定义的更新建议，更新后包含：（E ） (17)2.疼痛会对机体的哪些方面产生影响：（E） (18)3.下列说法不正确的是：（D ） (18)4.下列说法不正确的是：（B） (18)5.对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以（A ） (18)第02节肺癌术后疼痛管理 (19)一、轻度疼痛：非阿片类药物； (19)二、中度疼痛：弱效阿片类药物和或非阿片类药物； (19)三、重度疼痛：强效阿片类药物和或非阿片类药物。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
房颤的药物治疗
➢ 对房颤持续时间较短，但超过48 h者，经短时间抗凝后可转复心律。如 果室率控制不能充分改善症状，转复并维持窦性心律，应成为长期治疗 目标。
转复为窦性心律
➢ 房颤转复为窦性心律的方式有：
经导管消融术
➢ 成功及复发的判定标准： 1. 治疗成功：消融3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤/房扑/房速发
作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个 半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。
2. 治疗有效：术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速 发作；或消融术后房颤发作负荷明显降低。
➢ 慢性心力衰竭(CHF)是房颤最重要的危险因素之一，持ACEI和ARB可以作为房颤一 级预防的有效用药。
➢ 高血压是房颤最常见并发症及危险因素，可增加房颤患者脑卒中风险。高血压伴左心 室肥厚者其血管紧张素Ⅱ水平异常增高，ACEI和ARB除了预防继发于左心房压力增 高的心房应力改变和肥大外，尚可以直接抵消血管紧张素Ⅱ的致心律失常作用。降压 治疗遏制了左心房扩大甚或起到逆转重构作用。
体善阻房滞颤剂远和期非预二后氢，吡具啶有类良钙好拮应抗用剂前等景
抑的制抗房心室律结失内常传药导物的药物联合应用。
与其他I c类药物一样，普罗帕酮不
应用于缺血性心脏病、心功能不良和
明显左心室肥厚的患者。
控制心室率
➢ 控制心室率的优缺点：
➢ 室率控制的优点：安全、有效，患者易于接受。药物控制室率的成功率 在80％左右。充分的心室率控制可使左心室射血分数明显增加。
➢ 多聚不饱和脂肪酸（PUFAs)：
➢ 到目前为止，尚无足够证据支持将PUFAs作为房颤一、二级预防的推荐用药。
心房颤动的治疗
有 房 间 阻 滞 的 房 颤 的 有 效 率 几 乎 为 100% 。
四、心房起搏治疗和预防心房颤动的评价 疗效肯定 坚持超速抑制频率 不能替代药物
房注 意颤起 搏的器 其起他 博功 能器的 综治合 利疗用
近 年 来 ， 埋 藏 式 心 房 除 颤 器 (IAD)的 实 验 研 究 不 断 增 多 ， 并 已 在 临 床 小 规 模 应 用 。 资 料 表 明 ， IAD 可 望 成 为 房 颤 治 疗的另一有效手段。
埋藏式心房除颤器
目 前 临 床 上 应 用 的 IAD， 重 量 在 100 克 以 内 ， 体 积 与 普 通
两个实验的结果表明，假设的恢 复与维持窦性心律的优越性未获 证实，而减慢心室率简便易行， 至少与心律控制等效，应将心室 率控制提升为一线干预对策。
有效减慢心室率，对不同的临床情况的选择药物原则如前
永久性房颤的药 述 。 对 慢 性 心 力 衰 竭 与 心 肌 梗 死 的 房 颤 应 选 用 β 阻 滞 剂 ， 物治疗对策 常 与 地 高 辛 合 用 ， 而 不 用 钙 拮 抗 剂 （ 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫
心房颤动的治疗
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汇报人姓名
房颤的3P分类法
阵发性(paroxysmal)
持续性(persistent)
永久性(permanent)
汇报人姓名
阵发性房颤的药物治疗
发作期——
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果， 请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信 息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提 炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都 希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗 种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功 倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可 能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的 详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分 明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用 分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
心房颤动的药物治疗规范化治疗
索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT
7
影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏
8
病、年龄、心功能状态及用药剂量
9
药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 Ⅱa A 依布利特 静脉 Ⅱa A 氟尼卡 口服 Ⅱb B 心律平 口服或静脉 Ⅱb B 奎尼丁 口服 Ⅱb B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 Ⅱb C 索他洛尔 口服或静脉 Ⅲ A 地搞辛 口服或静脉 Ⅲ C
心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减
01
房 颤 的 病 因
心脏本身：MV疾患：MI及MS
心外疾病：甲亢
高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：＞50岁的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎
房 颤 病 人 的 临 床 评 价
PART 01
房颤的全面评价 决定了它的治疗策略
最 基 本 评 价
病史和查体 用于确定：
房颤的症状
临床类型（阵发性，持续性，永久性）
初发症状，房颤的发病过程
房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式
已经治疗的药物反应
合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）
(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗 *采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J， 一般连续4次无效 ，不宜再用。 (体内) 导管电极 右 心 房 （负极） 冠状静脉窦或左肺动脉 （正极） 20J 成功率70％~89％（采用R波同步触发）
01
经食道超声心动图
器质性心脏病心房颤动患者的药物治疗
㊃专题㊃通信作者:齐书英,E m a i l :q s y304@126.c o m 器质性心脏病心房颤动患者的药物治疗齐书英1,袁晓红2(1.白求恩国际和平医院心血管内科,河北石家庄050082;2.石家庄市裕华区妇幼保健站,河北石家庄050081) 摘 要:心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,致残㊁致死率高㊂房颤的治疗策略包括抗凝预防血栓栓塞㊁转复和维持窦性心律㊁心室率控制,药物治疗是房颤治疗的基础,但器质性心脏病合并房颤的处理有其特殊性,本文对器质性心脏病合并房颤的药物治疗予以综述㊂关键词:心房颤动;冠心病;药物疗法中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0027-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.007D r u g t h e r a p y o f a t r i a l f i b r i l l a t i o nw i t ho r ga n i c h e a r t d i s e a s e Q i S h u y i n g 1,Y u a nX i a o h o n g21.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050082,C h i n a ;2.Y u h u aD i s t r i c tH e a l t hC e n t e r f o rW o m e na n dC h i l d r e n ,S h i j i a z h u a n g 050081,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Q iS h u y i n g ,E m a i l :q s y 304@126.c o m A B S T R A C T :A t r i a l f i b r i l l a t i o n (A F )i so n eo ft h e m o s tc o m m o nt y p e so fa r r h y t h m i a w i t hh i g hd i s a b i l i t y ra t ea n d m o r t a l i t y r a t e i n c l i n i c a l p r a c t i c e .T r e a t m e n t s t r a t e g i e s o fA F i n c l u d e a n t i c o a gu l a t i o n t o p r e v e n t t h r o m b o e m b o l i s m ,c o n v e r s i o n a n ds i n u sr h y t h m m a i n t e n a n c ea n dv e n t r i c u l a rr a t ec o n t r o l .H o w e v e r ,t h e p r o c e s so fa t r i a l f i b r i l l a t i o n w i t ho r g a n i ch e a r t d i s e a s e h a s i t s p a r t i c u l a r i t y .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h em e d i c a t i o n t r e a t m e n t f o rA Fw i t ho r ga n i c h e a r t d i s e a s e .K E Y W O R D S :a t r i a l f ib r i l l a t i o n ;c o r o n a r yd i se a s e ;d r u g t h e r a py齐书英,女,医学博士,白求恩国际和平医院心血管内科副主任㊁主任医师,河北医科大学教授,硕士研究生导师㊂国家考试中心心血管内科专科医师准入考试及心血管疾病介入诊疗考试心律失常介入专业考官㊁中华医学会起搏电生理分会女医师联盟委员㊁中国生物医学工程学会心律分会医学教育委员会委员㊁中国生物医学工程学会心律分会青年委员㊁中国心电学学会委员㊁解放军心血管内科学专业青年委员会常委㊁北京军区心血管专业委员会常委㊁河北省医学会心血管专业委员会委员㊁河北省中老年保健协会心脏健康教育专业委员会副主任委员㊁河北省女医师协会会员㊁河北省医疗事故鉴定专家组成员㊂发表学术论文70余篇,获得军队或河北省科技进步或医疗成果奖11项㊂心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n,简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一,约占住院心律失常患者的1/3[1-2],而且发病率呈上升趋势㊂房颤的危害包括心悸症状㊁降低生活质量㊁诱发或加重心力衰竭㊁引起脑卒中及系统栓塞㊁增加总病死率和心血管病死率等,而合并器质性心脏病的房颤危害更大[3]㊂房颤的治疗包括抗凝预防栓塞㊁转复和维持窦性心律㊁控制心室率[4],而合并器质性心脏病房颤的治疗有其特殊性㊂近年来,房颤的非药物治疗如导管消融㊁左心耳封堵等进展迅速[5-6],但药物治疗仍是目前我国房颤患者的主要选择㊂器质性心脏病房颤患者原发疾病的治疗,对房颤控制至关重要但不在本文综述的范围内,本文仅就器质性心脏病房颤患者房颤相关的药物治疗综述如下㊂1 抗凝治疗冠心病是房颤的最常见病因之一,临床上约1/3的房颤合并冠心病,其中一半患者有心肌梗死或冠状动脉介入治疗史,而所有冠心病患者中5%合并房颤[7]㊂一般而言,年龄越大㊁K i l l i p 分级越高以及左心室功能不全的患者合并房颤的可能性更大㊂这些患者既需要口服抗凝药物防止卒中或系统性栓塞,也需要双联抗血小板治疗(d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y,D A P T )预防冠状动脉血栓,尤其是支架内血栓事件发生[8]㊂目前,三联抗栓治疗的出血风险备受关注,低强度口服抗凝剂(o r a la n t i c o a gu l a n t ,O A C )预防卒中的有效性以及D A P T 联合O A C 的心血管保护效果存在争议[9]㊂2013抗血小板治疗中国专家共识对房颤合并急性冠脉综合征(a c u t e c o r o n a r y s yn d r o m e ,A C S )的抗栓治疗做出了临床推荐[10],如下:①卒中高危患者㊃72㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(C H A D S2积分ȡ2),不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药;中低危患者(C H A D S2积分=1)建议口服抗凝药或阿司匹林;低危患者(C H A D S2积分=0)可不服用抗血栓药物㊂②发生卒中的中㊁高危房颤合并A C S患者,可口服抗凝药联合一种抗血小板药物(如氯吡格雷)㊂对于卒中低危房颤合并A C S患者,可仅用双联抗血小板药物㊂③卒中高危的房颤患者冠状动脉介入治疗后,短期联合应用阿司匹林㊁氯吡格雷及口服抗凝药㊂根据植入支架类型不同,共识建议三联抗栓药物的使用时限为1~6个月,此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗1年㊂1年以后若无冠状动脉事件发生可长期单用口服抗凝药㊂④出血高危患者,可选择华法林联合氯吡格雷,置入金属裸支架者合用1个月,药物洗脱支架者1年㊂房颤合并A C S患者的抗凝治疗应权衡血栓栓塞㊁出血及冠状动脉事件风险慎重选择抗栓治疗方案,并积极纠正可逆或可控的血栓栓塞或出血的危险因素,同时密切随访,减少不良事件的发生㊂长期联合应用抗凝和抗血小板治疗的患者必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以减少消化道不良反应[11]㊂心力衰竭为各种心脏疾病的结局和终末阶段,是房颤的主要危险因素㊂心力衰竭和房颤互为因果,形成恶性循环㊂轻度心力衰竭患者中,约5%~ 10%患有房颤,而进展性心力衰竭患者中,约50%患有房颤;反过来,房颤可通过改变血流动力学㊁增加血栓栓塞风险㊁治疗不良作用影响心力衰竭患者的预后,尤其新出现的房颤影响更明显[12]㊂在房颤栓塞风险评估的C H A D S2积分中,心力衰竭本身就是房颤栓塞的高危因素㊂因此,心力衰竭合并房颤的患者,无论是阵发性㊁持续性还是永久性,也无论是否合并其他危险因素,只要没有抗凝的禁忌证,就必须给予抗凝治疗,建议华法林抗凝,治疗目标是国际标准化率(I N R)2.0~3.0,监测I N R避免出血㊂阿司匹林仅应用于对华法林有禁忌或脑卒中低危患者,2009年美国心脏病学会基金会/美国心脏病学会(A C C F/A H A)心力衰竭诊疗指南曾推荐,所有心力衰竭伴房颤的患者应该使用华法林进行抗凝治疗,目前已有多项研究显示,新型抗凝剂在房颤抗凝治疗效果和安全性上已全面优于或不劣于华法林㊂R O C K E T-A F研究发现利伐沙班的有效性和安全性与左心室射血分数(L V E F)及纽约心脏病协会(N Y H A)心功能分级无关,心力衰竭合并房颤应用利伐沙班安全㊁有效[13]㊂2药物复律和维持窦性心律治疗对于心力衰竭合并房颤患者是采取节律控制还是心室率控制一直是学者争相讨论的焦点话题㊂理论上说,恢复并维持窦性心律对于心力衰竭伴房颤的患者更优,但循证医学证据(R A C E㊁A F F I R M㊁A F-C H F㊁C A F E-I I等研究)的结论不一致[12,14]㊂当今是导管消融时代,导管消融治疗房颤的疗效越来越好,在保证消融安全性的前提下,恢复患者的窦性心律将成为房颤合并心力衰竭患者的优先选择㊂房颤复律应在医院内心电监测下进行,还需做好临时心脏起搏的准备㊂复律方法有电复律和药物复律㊂无论使用哪种方法,复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗,并评价复律后的抗凝治疗指征㊂心力衰竭合并房颤患者当前可选择的抗心律失常药物(a n t i-a r r h t h m i ad r u g,A A D)有限,胺碘酮是目前心力衰竭合并房颤的一线A A D,但S C D-H e F T 和A F-C H F研究均发现应用胺碘酮控制节律并不能使心力衰竭患者受益,或反而使死亡风险增加[14-15]㊂多非利特是Ⅲ类抗心律失常药物,可增加1年窦性节律的维持率且并不增加心力衰竭患者的病死率[16],但多非利特可导致Q T间期延长和尖端扭转型室性心动过速,因此需要严密监测Q T间期㊁电解质和肾脏功能㊂关于决奈达隆的A N D R OM E D A和P A L L A S研究结论使该药治疗心力衰竭合并房颤成为禁忌证[17-18]㊂3心室率控制心室率控制可以减少和(或)消除临床症状,预防心动过速性心肌病发生㊂心率控制目标有严格控制心室率的标准和宽松的控制心室率标准,前者指静息心室率控制在60~80次/m i n,活动时的心室率控制在90~115次/m i n;后者指静息心率<110次/ m i n[19-20]㊂心力衰竭合并房颤患者心室率控制的严格与宽松应该是相对的,循证医学证据也较少㊂尽管R A C EⅡ试验表明,严格心室率控制与宽松心室率控制相比未获得进一步临床益处,但该研究病例入选标准㊁入选病例数㊁随访时间㊁研究终点㊁心室率控制结果等均不利于严格心室率控制组㊂欧洲心律协会(e u r o p e a nh e a r t r h y t h ma s s o c i a t i o n,E H R A)根据临床症状提出E H R A分级,为临床评价房颤发作期患者的症状以及评估房颤管理后的效果提供了一个简单方便的工具[21]㊂推荐E H R AⅠ~Ⅱ级患者选择宽松心室率控制策略;E H R AⅢ-Ⅵ级患者选择严格心室率控制策略㊂但对每个患者应个体化选择心室率控制的标准,并注意调节剂量和药物相互作用,以避免发生心动过缓,可使用动态心电图监测心㊃82㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.室率控制情况㊂目前临床上使用的控制心室率的药物包括:β受体阻滞剂㊁洋地黄类㊁C a2+通道阻滞剂及胺碘酮㊂房颤患者心室率控制应个体化,对于心力衰竭合并房颤患者,β受体阻滞剂和洋地黄类药物值得提倡㊂众多研究证实β受体阻滞剂能改善冠心病㊁心力衰竭患者的预后,然而对地高辛和β受体阻滞剂在心力衰竭合并房颤患者治疗中的作用近年来存在争议,荟萃分析显示,β受体阻滞剂能显著降低心力衰竭合并房颤患者的心室率却并不改善其预后[22]㊂关于地高辛在心力衰竭合并房颤中的应用价值尚有争议,有人认为,地高辛不但起到正性肌力作用,而且在低剂量使用时对神经内分泌有调节作用[23],所以对合并房颤的心力衰竭患者有一定价值㊂但也有研究显示,洋地黄类不能改善心力衰竭伴房颤患者的预后,反而可增加房颤合并心力衰竭患者的全因病死率[24-25]㊂合并A C S的房颤患者,控制房颤心室率首选静脉胺碘酮㊂静脉用药控制心室率的同时,可根据病情开始口服控制心室率的药物㊂一旦判断口服药物起效,则可停用静脉用药㊂4房颤的上游治疗近几年,房颤的上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂㊁血管紧张素受体抑制剂㊁螺内酯等,众多研究证据越来越肯定了其疗效,而且各国房颤治疗指南也对房颤合并心力衰竭患者上述药物治疗做了推荐[26-28]㊂参考文献:[1]胡大一,孙艺红.心房颤动的流行病学和治疗现状[J].中华全科医师杂志,2006,5(1):5-7.[2] W o n g C X,L a u D H,S a n d e r sP.A t r i a l f i b r i l l a t i o ne p i d e m i ca n d h o s p i t a l i z a t i o n s:h o w t o t u r n t h e r i s i n g t i d e[J].C i r c u l a t i o n,2014,129(23):2361-2363.[3] L i p G Y,B r e c h i n C M,L a n e D A.T h e g l o b a lb u r d e no fa t r i a lf i b r i l l a t i o na n d s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e 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r i a l f i b r i l l a t i o n i n v e s t i g a t i v e r e s e a r c h o nd o fe t i l i d e (S A F I R E -D )s t u d y[J ].C i r c u l a t i o n ,2000,102(19):2385-2390.[5] S i n g hB N ,S i n ghS N ,R e d aD J .A m i o d a r o n ev e r s u s s o t a l o l f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].N E n g lJ M e d ,2005,352(18):1861-1872.[6] S h e r m a n D G ,K i m S G ,B o o p BS ,e ta l .O c c u r r e n c e a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f s t r o k e e v e n t s i n t h e A t r i a l F i b r i l l a t i o n F o l l o w -u p I n v e s t i g a t i o n o f S i n u s R h y t h m M a n a ge m e n t (A F F I R M )s t u d y[J ].A r c h I n t e r n M e d ,2005,165(10):1185-1191.[7] 凌兰.338例急诊就诊心房颤动患者临床分析[D ].北京:中国协和医科大学,2009.[8] L i p G Y ,H a l p e r i n J L ,T s eH F .T h e 2010E u r o p e a nS o c i e t y of C a r d i o l og y G u i d e l i n e s o n th em a n a ge m e n t of a t r i a l f i b r i l l a t i o n :a ne v o l u t i o no r r e v o l u t i o n [J ].C h e s t 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编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏姜恒丽(上接第29页)[20] 吴书林,刘洋.心房颤动的 律 ㊁ 率 治疗[J ].中国医刊,2014,49(1):4-6.[21] C a mm A J ,K i r c h h o fP ,L i p GY ,e ta l .G u i d e l i n e sf o rt h e m a n a g e m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n :t h e T a s k F o r c ef o rt h e M a n a g e m e n t o fA t r i a lF i b r i l l a t i o no f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o f C a r d i o l o g y (E S C )[J ].E u r o pa c e ,2010,12(10):1360-1420.[22] R i e n s t r aM ,D a mm a nK ,M u l d e r B A ,e t a l .B e t ab l oc k e r s a n do u t c o m e i n h e a r t f a i l u r e a n d a t r i a l f i b r i l l a t i o n [J ].J A C CH e a r tF a i l ,2013,1(1):2128.[23] C o h n J N.I n o t r o p i c t h e r a p y f o r h e a r t f a i l u r e :p a r a d i s e l o s t [J ].E u rH e a r t J ,2009,30(24):2965-2966.[24] W h i t b e c k M G ,C h a r n i g o R J ,K h a i r y P ,et a l .I n c r e a s e d m o r t a l i t y a m o n g p a t i e n t st a k i n g d i g o x i n a n a l ys i sf 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房颤药物治疗方案
房颤药物治疗方案引言房颤是一种心律失常的常见类型，特征为心房的不规则快速收缩。
它会导致血液在心脏中积聚，增加了血栓形成的风险。
药物治疗是房颤管理的关键方面之一，本文将介绍常用的房颤药物治疗方案。
抗凝药物抗凝药物是预防房颤患者形成血栓的关键治疗措施之一。
以下是常用的抗凝药物：1.华法林（Warfarin）：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来防止血栓形成。
然而，华法林的用药需要密切监测和调整剂量，因为它具有很多与食物和其他药物相互作用的问题。
2.新型口服抗凝剂（NOACs）：NOACs是近年来引入的新一代口服抗凝药物，包括达比加群酯（Dabigatran）、利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）和依诺沙班（Edoxaban）。
NOACs与华法林相比减少了与食物和其他药物的相互作用，同时也不需要经常的监测。
对于房颤患者的抗凝药物选择，需要综合考虑患者的年龄、肾功能、基础疾病等因素。
医生应根据患者的具体情况做出最佳的治疗选择。
心率控制药物心率控制药物用于控制房颤患者心室率过快的症状。
以下是常用的心率控制药物：1.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是最常用的心率控制药物，如美托洛尔（Metoprolol）和阿替洛尔（Atenolol）。
它们通过抑制肾上腺素对心脏β受体的刺激来减慢心率，从而帮助恢复正常的心律。
2.钙离子通道阻滞剂：钙离子通道阻滞剂如维拉帕米（Verapamil）和地尔硫䓬（Diltiazem）也可以用于心率控制。
它们通过阻断心肌细胞内的钙通道，降低心室率。
注意，对于房颤伴有心功能不全的患者，应避免使用抑制心肌收缩力的钙离子通道阻滞剂。
恢复心律药物恢复心律药物是用于将房颤患者的心律恢复到窦性心律的药物。
以下是常用的恢复心律药物：1.胺碘酮（Amiodarone）：胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物，通过抑制多种离子通道的活性来恢复窦性心律。
然而，胺碘酮的长期使用可能会导致副作用，如甲状腺功能异常和肺部纤维化。
心房颤动的治疗指南
保证充足的睡眠时间，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯。
05
随访监测与效果评价
定期检查项目安排
心电图监测
定期进行心电图检查，以 评估心房颤动的频率、持 续时间和心室率控制情况 。
超声心动图
通过超声心动图检查心脏 结构和功能，观察心房大 小、心室壁运动及瓣膜情 况。
血液学检查
包括电解质、凝血功能等 相关指标，以评估患者的 全身状况。
流行病学及危险因素
流行病学
AF的患病率随年龄增加而增加，男性高于女性。在一般人群中，AF的患病率 约为0.4%-1.0%，而在80岁以上的老年人群中，患病率可高达8%。
危险因素
包括高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。此 外，吸烟、饮酒、肥胖等不良生活习惯也是AF的危险因素。
临床表现与诊断依据
临床表现
AF的症状包括心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降等。部分患者可能无任何症状， 仅在体检时发现。AF的体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等 。
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及心电图检查可明确诊断。心电图表现为P波消失 ，代之以频率约350-600次/分的f波，心室率通常在100-160次/分之间。
通过手术或导管消融技术消除引起房颤的 病灶，恢复窦性心律。
器械植入式装置应用
心脏起搏器
01
植入式心脏起搏器可发放电脉冲刺激心脏，控制异常心律，使
心脏恢复正常节律。
植入式心脏复律除颤器（ICD）
02
可自动识别并治疗室速、室颤等恶性心律失常，降低患者猝死
风险。
心脏再同步化治疗（CRT）
03
通过双心室起搏方式治疗心力衰竭伴心室收缩不同步的患者，
心房颤动节律控制药物规范应用专家共识(2023年版)解读PPT课件
专家共识制定背景与意义
制定背景
随着对房颤认识的深入和新型药物的不断涌现，房颤的药物治疗策略也在不断 更新。为规范房颤药物治疗，提高治疗效果，减少并发症，专家共识应运而生 。
重要意义
专家共识的制定为临床医生提供了房颤药物治疗的规范化建议，有助于提高房 颤的治疗效果，降低患者并发症的发生率，改善患者生活质量。
老年人用药
考虑药物代谢和排泄能力下降，应减少剂量或延长给药间 隔，同时密切监测不良反应。对于年龄>75岁的患者，推 荐使用低剂量起始，逐渐调整至有效剂量。
肝功能不全患者用药
轻度肝功能不全患者无需调整药物剂量，中至重度肝功能 不全患者应减少剂量或避免使用某些药物，如胺碘酮等。
肾功能不全患者用药
轻度肾功能不全患者无需调整药物剂量，中至重度肾功能 不全患者应减少剂量或延长给药间隔，同时密切监测药物 浓度和不良反应。
药物选择及剂量调整原则
药物选择
应根据患者具体病情和药物特性进行选择。 常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂 、洋地黄类药物等。
剂量调整
初始剂量应从小剂量开始，根据病情和疗效 逐渐调整剂量。同时需密切监测患者心率、 心律及不良反应情况，及时调整治疗方案。
联合用药策略及注意事项
联合用药策略
对于单一药物控制不佳的患者，可考虑联合 用药。但应注意药物间的相互作用和不良反 应情况，避免不必要的用药风险。
02
心房颤动节律控制药物治疗现状 与进展
药物治疗原则及策略
药物治疗原则
以控制心室率、恢复窦性心律并预防 复发为目标，同时注重患者症状的缓 解和生活质量的提高。
药物治疗策略
根据患者的具体病情和个体差异，制 定个体化的治疗方案，包括药物的种 类、剂量、给药途径和用药时机等。