2009年度医学三基考试问答题临床医学

临床医学问答题01．试述急性化脓性腹膜炎的主要病因。

继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。

混合感染，毒性强原发性腹膜炎自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降02．简述食物中毒的特征。

]食物中毒的诊断依据：食物中毒诊断基础在食物中毒调查所占有的资料，把这些资料进行整理，用流行病学的方法进行分析，结合各类各种食物中毒的特点进行综合判断。

其判定依据在GB14938-34的第4部分有详尽的要求。

归纳起来有以下几个方面：(1)与进食的关系：中毒病人在相近的时间内均食用过某种共同的中毒食品，未食用者不发病，发病者均是食用者，停止食用该种中毒食品后，发病很快停止。

(2)食物中毒特征性的临床表现：发病急剧，潜伏期短，病程亦较短，同一起食物中毒的病人在很短的时间内同时发病，很快形成发病高峰、相同的潜伏期，并且临床表现基本相似(或相同)，一般无人与人之间直接传染，其发病曲线没有尾峰。

(3)食物中毒的确定应尽可能有实验室资料：从不同病人和中毒食品中检出相同的病原，但由于报告的延误可造成采样不及时或采不到剩余中毒食品或者病人已用过药，或其他原因未能得到检验资料的阳性结果，通过流行病学的分析，可判定为原因不明的食物中毒。

03．张力性气胸有哪些急救处理？张力性、交通性气胸，或心肺功能较差、自觉症状重的闭合性气胸，无论其肺压缩多少，均应尽早行胸腔闭式引流。

反复发生的气胸，亦应首选胸腔闭式引流。

(胸腔闭式引流的要点有哪些?)为确保有效持续排气，通常应用胸腔闭式水封瓶引流。

尽早排气，使肺复张!!!禁止随意搬动病人，卧床休息，避免精神紧张和用力屏气，适当使用通便、镇咳、止痛药，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）04．阑尾切除术后有哪些重要并发症。

已答腹腔脓肿：内、外瘘形成：门静脉炎出血：切口感染：粘连性肠梗阻：阑尾残株炎：粪瘘：05．试述过敏性休克的抢救措施。

一般紧急治疗补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的应用DIC的治疗皮质类固醇药物的应用06．什么是分娩先兆？什么是临产标志？先兆临产是指分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状。

先兆临产包括：①假临产：宫缩持续时间短（不超过30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现次日清晨消失；②胎儿下降感：胎先露部下降进入骨盆人口使宫底位置下降；③见红：宫颈内口附近的胎膜与该处子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液栓相混排出：见红是分娩即将开始的比较可靠征象。

07．破伤风的预防措施有哪些？1.清创术2.人工被动免疫08．心房颤动有哪些症状，其产生的机制是什么？临床表现心室率超过150次／分钟，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭的危险。

房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。

心脏听诊第一心音强度变化不定。

心律极不规则。

当心室率快时可发生脉搏短绌，颈静脉搏动a波消失。

(思考：当房颤患者，室律变规则，有哪些可能性?)2．心电图检查心电图表现包括：①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分钟。

如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录。

②心室率极不规则，通常在100～160次／分钟之间。

③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS 波群增宽变形。

09．试述三度烧伤创面的处理原则。

答：（1）尽可能采用暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过3-5天（2）小面积烧伤应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮覆盖（3）中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克，应在休克纠正后进行（4）大面积烧伤应于伤后48小时待血流动力学和全身情况稳定后再行切痂，手术可分次进行（5）去痂方法包括切痂植皮、削痂植皮、蚕食脱痂和药物脱痂10．试述消化道出血的主要治疗方法。

1．一般急救措施应对出血性休克采取抢救措施。

须卧床休息，保持安静。

目前不主张用头低位，以免影响呼吸功能，宜取平卧位并将下肢抬高。

保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起窒息。

对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

应加强护理，对病情作严密观察，包括：①呕血与黑粪情况；②神志变化；③脉搏、血压与呼吸情况；④肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽；⑤周围静脉特别是颈静脉充盈情况；⑥每小时尿量；⑦定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮；③必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。

2．积极补充血容量立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液与测量CVP。

输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。

补液量根据估计的失血量来决定，但右旋糖酐于24小时内不宜超过1000ml。

应及早输入足量全血，以恢复血容量与有效血循环。

最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。

库血含氨量较多，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，宜用鲜血。

应注意避免因输液、输血过多而引起肺水肿。

老年病人最好根据中心静脉压调节输液量。

3．止血措施（一）药物治疗可用去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。

也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分钟内缓慢静脉滴注，用以降低门静脉压。

对食管胃底静脉曲张破裂出血有止血效果，必要时可重复静脉滴注，但每日不超过3次为宜。

在进行选择性动脉造影时，可通过插管滴注血管加压素、不仅对静脉曲张破裂出血有效，对其他出血病灶如消化性溃疡、急性胃粘膜损害或食管贲门粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。

血管加压素宜在严密监护下应用，滴注不可过快，慎防引起高血压、心律失常或心肌缺血；同时舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

在急性胃粘膜损害或消化性溃疡出血时，西米替丁静滴或雷尼替丁静脉滴注，也可用法莫替丁或奥美拉唑静脉滴注（2）三腔气囊管压迫止血（重要考点）适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

经口或鼻腔送入三腔管，进入胃腔后充气使管端的气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。

此时再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均获得满意的止血效果。

操作中必须警惕置管引起的血液反流进入气管而致窒息。

置管24小时后宜放出气囊空气，以防气囊压迫过久可能导致粘膜糜烂；必要时可再重复充盈气囊。

在出血停止后24小时，可放出气囊空气，继续置管观察，如24小时内未再出血，即可拔管。

（3）内镜直视下止血可经内镜对出血部位用1%去甲肾上腺素使血管收缩，或用孟氏溶液起收敛作用，也可用凝血酶，均能暂时止血。

对食管静脉曲张破裂出血，可经内镜曲张的静脉。

一般采用的硬化剂为无水乙醇、鱼肝油酸钠、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，均有一定止血效果。

11．糖尿病酮症酸中毒的抢救包括哪些措施？1．输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。

通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。

只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。

如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。

对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

2．胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。

通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。

亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。

3．纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7．0～7．1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。

病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

4．处理诱发病和防治并发症（1）休克（2）严重感染（3）心力衰竭、心律失常（4）肾衰竭为主要死亡原因之一（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。

（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。

12．试述乳癌的诊断方法。

局部症状：肿块、溢液、皮肤改变转移症状：淋巴结肿大、骨痛、咳嗽、头痛等全身症状：消瘦，贫血，浮肿，发热等鉴别实性和囊性肿块发现微小肿块，提供肿瘤的准确位置，瘤体大小和数目术前定位小肿块，利于手术切除彩色多普勒血流分析，鉴别良恶性肿块乳腺X线摄片针吸细胞学检查乳腺穿刺活检术外科手术活检13．试述急性脊髓炎急性期的治疗措施。

一、抗炎：早期静脉滴注氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg（溶于5%或10%葡萄糖液500ml中），1次/d，7～10次一疗程。

其后改为口服强的松30mg，1/d。

病情缓解后逐渐减量。

二、脱水：脊髓炎早期脊髓水肿肿胀，可适量应用脱水剂，如20%甘露醇250ml静滴，2/d；或10%葡萄糖甘油500ml静滴，1/d。

三、改善血液循环：低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴，1/d，7～10次一疗程。

四、改善神经营养代谢机能：VitB族、VitC、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、辅酶Q10等药物口服，肌注或静滴。

五、防治并发症（一）维护呼吸机能：保持呼吸道通畅，防治肺部感染，应按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时作气管切开，如呼吸功能不全、可酌情作辅助呼吸。

注意保暖，必要时予以抗生素。

（二）褥疮的防治：1．褥疮的预防和护理（1）避免局部受压。

每2小时翻身一次，动作应轻柔，同时按摩受压部位。

对骨骼突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。

（2）保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁和出汗过多者，要经常用温水擦洗背部和臀部，在洗净后敷以滑石粉。

（3）保持床面平坦、整洁、柔软。

2．褥疮的治疗与护理。

主要是不再使局部受压，促进局部血液循环，加强创面处理。

（1）局部皮肤红肿、压力解除后不能恢复者，用50%酒精局部按摩，2～4次/d，红外线照射10～15分钟，1/d。

（2）皮肤紫红、水肿、起疱时，在无菌操作下抽吸液体、涂以龙胆紫、红外线照射2/d。

（3）水疱破裂、浅度溃烂时，创面换药，可选用抗生素软膏，复盖无菌纱布。

（4）坏死组织形成、深度溃疡、感染明显时，应切除坏死组织，注意有无死腔，并用1：2000过锰酸钾或双氧水或1：5000呋喃西林溶液进行清洗和湿敷，伤面换药，红外线照射。

创面水肿时，可用高渗盐水湿敷。