创伤性休克的护理查房

2018/11/14
护理措施
• 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人 皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用 降温措施； • 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， • 7、保持呼吸道通畅 • 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理， 使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢 体按摩，补充足够的水分；
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20Байду номын сангаас8/11/14
多发伤
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• 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同 时或相继有两个或两个以上解剖部位的组 织或器官受到严重创伤，其中之一即使单 独存在创伤也可能危及生命。
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查房目的
• 熟悉多发伤、创伤性休克的概念 • 掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理
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休克的药物治疗
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1、 血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥 拉明、 异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。 2、吗啡受体拮抗药 3、碱性药物
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休克的护理方法
• 1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高 20-30°。尽量不要搬动患者。 • 2.呼吸支持 彻底清除口腔、呼吸道内的血块、 分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽 通气道。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克， 给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度达到 40-50%，流量4-6L/MIN，严重呼吸困难、 呼吸衰竭者，立即行气管内插管或用人工呼吸 机辅助呼吸。同时给予监护。
休克程度的判断及检测
体 征 正常 休克前 期或轻 度休克 正常 正常-含 糊 正常 中度 重度 意 定向 发音 正常 清晰 尚好 慢、含 糊 慢、短 语及单 词 正常 迅速 不能 含糊、 单音节、 呻吟 矛盾、 不灵活 正常或 扩大 迟钝或 消失
识
内容
确切
大小 瞳孔 对光反 射
两侧等 大 2-4mm 好、迅 速
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护理问题
• 1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破 裂出血有关； • 2、恐惧：与大出血危及生命有关； • 3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有 关； • 4、皮肤完整性受损：与外伤有关； • 5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、 胸腔出血、无自主呼吸等有关 • 6、潜在并发症－与损伤器官再出血有关
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休克的护理方法
• 3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。 • 创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的 大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以 上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏 效果。 • 严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要， 又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快， 输液首选平衡盐，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期 输液速度可达2000ML/H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在 CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。
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• 11-19 • 肝动脉造影提示：肝破裂出血 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白92.0g/L, 血小板 31*10^9/L, 白细胞 8.52*10^9/L ,中性粒细胞比率84.8%。 • 凝血四项：纤维蛋白原0.6g/L, PT34.1s, PTA23%， INR3.51。 • 生化：总胆红素1Umol/L, 白蛋白10g/L, 二氧化碳12.2umol/L, 谷草转氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L ,谷丙转氨酶374.1IU/L
平衡盐液首选药物
• 平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、 缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似， 且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀 释降低血液黏稠度增加血液流速，改善 微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发 生不可逆性休克等。
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输
血
• 大量输血指的是一次输血量大于2500ml， 或24小时内的输血量达到或超过 5000ml,保存在4℃含有枸橼酸的血液，
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临床表现
• 5.心电监测 • 心电改变显示心脏的即 时状态。
• 在心脏功能正常的情况 下，血容量不足及缺 • 氧均会导致心动过速
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影响因素
• （1）血容量
• （2）静脉血管张力 • （3）右心排血功能 • （4）胸腔和心包内压力 • （5）静脉回心血量
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术后第二天
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创伤性休克的临床表现
• 精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。
• 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦 躁、焦虑或激动。 • 随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情
淡漠，意识模糊，至完全昏迷。
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临床表现
• 2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 • 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少） 后期青紫（因缺血淤青）。 • 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时 苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 • 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍 白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休 克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅 静脉萎缩。
正常 迅速
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休克指数
• 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) • 一般正常为0.5左右。 • 如指数=1，表示血容量丧失20%～30%； 如果指数>1～2时，表示血容量丧失 30%～50%。 • 正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血 灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是 观察休克的重要指标。
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临床表现
• 3.脉搏 • 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。
• 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一
• 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正 常，以后血压逐渐下降。 • 收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜ 2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。 • 血压回升，脉压增大，表示休克好转。
临床特点 “5P”征
• • • • • 皮肤苍白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脉搏细弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency)
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休 克 的 分 级
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护理措施
• 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救 所需物品，通知值班医生。对病人的外 部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧， 氧流量4-6升 • 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克 的同时迅速做好术前准备
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护理措施
• 3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病 人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血 量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急 诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫 伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 • 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴 速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节 滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等， 以补充循环血量，纠正灌注不足；
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病 情 介 绍
主查人： 刘颖
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案
例
6床，姚华兰，女，42岁，住院号J5006598， • 因“车祸致外伤后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破 裂，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多发软组织伤，在当 地医院行两次开腹手术，术后神志不清，血压下降” 于2013-11-19 10：00急诊收住入院 • 神志不清，失血貌，T不升，P126次/ 分,BP80/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对 光反射消失。
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中心静脉压测定方法：
输液原则
• 先晶后胶 • 宁酸勿碱 先盐后糖 宁少勿多
• 晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水 及高渗氯化钠溶液。 • 胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体 白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。
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限制性补液
• 限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60 min内给予 平衡盐溶液750～1 000 ml，当平衡盐溶液输入500～750 ml左 右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4 ml/kg，输入晶体液后，再 补充胶体液，给予羟乙基淀粉500 ml，晶胶体液比约为(2～ 3)∶1，总液体量在1 500～1 750 ml左右。 • 如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液， 并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， • 对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述 晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至 1 000～1 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同时备好同型全血至少 800 ml，总液体量在2 500 ml以上。
护理查房
严重多发伤致 创伤性休克的急救与护理
急诊外科
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护理组
休克的分类：
• 1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见 • 2、感染性休克 • 3、心源性休克 • 4、神经性休克 • 5、过敏性休克。 最常见
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创伤性休克
2018/11/14
概念
• 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击
辅助检查
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入院后处理
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立即予：
扩容，两路静脉快速补液， 吸氧 置胃管，备血等各项术前准备。 11-19-10:10 在全麻下行剖腹探查+肝修补+肝 动脉介入术， 术后转ICU监护治疗
2018/11/14
入院后处理