学生自主实习申请表

学生自主实习申请审批表(模板)

□自主创业
□专升本考试培训
本人参加的实习岗位若是非教育教学实习岗位,本人自愿放弃学校统一组织的教师资格申请。
申请人（签字）：
年月日
班主任意见
签字：
年月日
系（部）审批意见
签字：
年月日
学生处审核意见
签字：
年月日
说明：1.本表用于学生自主实习申请使用，经系（部）、学生处审核批准后，交系（部）留存。
2.申请审批时后附相关佐证材料，审核同意后，佐证材料退还。
3.学生外出实习前，须加强安全教育，防止各类意外事故的发生。
学生自主实习申请审批表
学号
姓名
性别
系（部）
专业班级
手机号
家庭地址
家长联系电话
实习单位名称（规范全称）
统一社会信用代码
实习岗位
岗位名称：口教育教学岗位
□非教育教学岗位
实习单位地址及邮编
申请实习时间
年月日至年月日
申请理由
□签订劳动合同
□签订就业协议书（就业协议四联单）
□达成就业意向（达成意向单位是学生处组织招聘的用人单位）

自主实习申请表

申请学生签名：年月日
实习
单位
联系
方式
名称
地址
联系人
电话
实习单位意见
(或另附接收函)
（公章）年月日
班主任意见
手机：
签名年月日
分院意见
手机：
签名年月日
备注
说明：此表背面复印学生、家长身份证；一式两份，分别由分院、学生各执一份。
家长签名：
20年月日
承
诺
1、顶岗实习期间，我将严格按照顶岗实习手册内容的要求，认真执行实习计划，完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格遵守学院的规章制度和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。
2、主动与班主任及同学保持联系沟通，联系方式改变立即通知班主任。
3、在此期间，任何原因所造成的事故，后果由本人承担。
新疆石河子职业技术学院学生自主顶岗实习申请表
学生姓名
性别
所在分院
班级
家长姓名
联系电话
手机
座机
申请
个人
申请
本人自主申请到单位参加顶岗实习，实习期从20年月日至20年月日。在实习期间本人保证严格遵守实习协议,认真参加顶岗实习。
学生签名：
20年月日
家长
意见
本人同意子女到单位自主参加顶岗实习，实习期从20年月日至20年月日。学生在自主顶岗实习期间出现的任何情况均由学生本人及家长负责，并配合好实习单位完成本次顶岗实习，同时配合好学院的其他相关工作，自主顶岗实习期间个人的人身安全、财产安全、各项法律责任均由家长和学生本人负责。

学院自主选择岗位实习申请表【范表】

附件一
学生姓名
实习起止时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
校外指导教师
学院自主选择岗位实习申请表
性别女专业班级
联系电话
2023 年 8 月 7 日 —
实习单位地址
2024 年
5 月 30 日
联系电话联系电话
岗位实习单位及岗位实习岗位介绍
申请分散实习的承诺：日
家长意见
同意
不同意
家长联系电话：
日
实习接收单位意见
学生签名：
年月
家长签名：
年月
负责人（签字）：公章
年月日
系部）
审批
意见
负责人（签字）：公章
年月日本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份

应届毕业生自主校外实习申请表

电话
E-mail
QQ号
其它方式
实习期间有关保证
我自愿选择在校外自主实习，并保证做到以下几点：
1．保证在实习期间严格遵守法律、法规、实习单位各项规章制度，坚决维护祖国统一和民族团结；
2．保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务；
3．保证在实习期间不得从事任何分裂活动，不得组织参与邪教组织邪教活动。
应届毕业生自主校外实习申请表
学生情况
姓名
性别
班级
学号
家庭详细地址
邮编
家长（或其他亲属）姓名
家庭电话（或其他联系方式）
本人提出申请
学生签字：
年月日
实习单位情况
单位全称
办公电话
详细通讯地址
邮编
实习岗位
实习单位指导教师姓名
实习单位指导
教师电话
实习期限
年月日——年月日
校内指导教师姓名
联系方式
学生实习期间联系方式
4．保证在实习期间不给学校、他人、实习单位声誉、财产造成损害。
5.保证实习期间切实保护好自己的人身和财产安全，出现的一切安全问题及责任事故均由本人负责。
学生签名：
年月日
家长意见
同意本人子女所作上述保证。
家长签名：
年月日
实习单位接收意见
（单位名称）同意接受西藏大学农牧学院毕业生
（学生姓名）自200年月日至200年月日在本单位
（部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定。实习期间能对实习生进行一定的安全、纪律及责任教育。
单位负责人：（公章）
年月日
二级学院意见
签字（盖章）
年月日
教务处审批意见
签字（盖章）

要求说明-自主实习申请表

(就业指导中心留存)自主实习申请表说明：实习单位意见可用来函形式替代（并粘贴背面）。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞家长需知1、贵子女申请自主实习之后，学校原则上不再负责其实习就业推荐工作，也不再提供住宿条件。

2、自主实习之后，其一切行为后果由家长（法定监护人）负责,望家长做好督促教育工作；3、自主实习的学生，必须参加学校相关的专业资格证考试，不参加专业资格证的考式的后果由个人承担；4、考试有不及格科目的学生,须按时参加学校补考，及格后方可毕业。

5、自主实习毕业前必须将实习企业的《实习鉴定表》交与班主任，由班主任评定实习分数6、三个学年的学费必须交齐，学校才能办理学籍审批手续，否则不能办理毕业证。

家长确认_________年月日(班主任留存)自主实习申请表说明：实习单位意见可用来函形式替代（并粘贴背面）。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞家长需知1、贵子女申请自主实习之后，学校原则上不再负责其实习就业推荐工作，也不再提供住宿条件。

2、自主实习之后，其一切行为后果由家长（法定监护人）负责,望家长做好督促教育工作；3、自主实习的学生，必须参加学校相关的专业资格证考试，不参加专业资格证的考式的后果由个人承担；4、考试有不及格科目的学生,须按时参加学校补考，及格后方可毕业。

5、自主实习毕业前必须将实习企业的《实习鉴定表》交与班主任，由班主任评定实习分数6、三个学年的学费必须交齐，学校才能办理学籍审批手续，否则不能办理毕业证。

家长确认_________年月日。

学生自主实习申请表1

1、学生自主实习期间的差旅费自理；
学生保证
条款
2、学生自主实习期间人身安全自负； 3、学生自主实习必须完成系部要求任务； 4、学生自主实习期间必须通过电话、E-mail与校内指导教师保持联系。
备注

保证人：
日期：
1、一般不允许学生自主进行实习；
2、与用人单位签订了就业意向书。
年月日
注：此表一式两份，教务处和系部存档。
学生自主实习申请表
姓名
班级
实习单位
联系地
名称地点联系人
联系址电
话实习起止时间
性别系部
出生年月专业
联系电话邮编
电子邮箱年月日- 年月日
申请理由
条件
是否与用人单位签订了就业意向用人单位是否安排了指导老师
班主任意见
班主任：日期：年月日
系部意
见
系教学主任：日期：年月日

学生自主实习相关表格

平顶山工业职业技术学院学生自主实习申请表平顶山工业职业技术学院学生自主实习单位简介表学生自主实习介绍信：为了拓宽学生实习渠道和扩大择业空间，我院允许学生自主联系实习单位进行实习，其中有两个事项需贵单位配合：1、如能接受学生实习，请填写贵单位接收函。

2、如能够接收我院学生实习，请按照我院实习大纲要求，安排实习指导教师，督促学生完成主要实习环节。

为了做好这项工作，请贵单位根据学生具体情况，酌情考虑。

贵单位的接收函，作为学院批准该生进行自主实习的依据。

非常感谢贵单位对我院实习教学工作的支持和帮助！谢谢！系（盖章）年月日企业接收学生自主实习函注：此表一式两份，由学生所在系和实习单位各持一份。

平顶山工业职业技术学院学生自主实习安全保障协议级专业学生自己联系前往进行自主实习，实习时间从至。

实习期间学生要自觉遵守平顶山工业职业技术学院学生实习管理有关规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度，服从安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；购买了足额的人身伤害保险。

如因违反有关规程而发生安全问题，由实习学生本人负责。

系（公章）学生签字：学生联系电话：年月日平顶山工业职业技术学院学生自主实习家长认可函级专业学生自己联系前往进行自主实习，实习时间从至。

实习期间自觉遵守平顶山工业职业技术学院学生实习管理有关规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度，服从安排，注意安全；遵守社会公德，遵纪守法；如因违反有关规程而发生安全问题，由实习学生本人负责，作为学生家长，已对此知晓并同意。

系学生签字：（公章）学生家长签字：学生家长联系电话：年月日平顶山工业职业技术学院学生自主实习单位鉴定意见。

实习生自主实习申请表

实习生自主实习申请表
填表须知：
1、在岗实习学生申请自主实习，无需办理自主实习手续，但需提前向实习单位提交停止实习申
请，在征得实习单位同意的前提下，到校领取停止实习申请表，并按相关流程办理停止实习手续，后期自动进入自主实习；
2、学生须如实填写本表各项信息，不得虚造、伪造；因填写虚假信息而导致的与学生个人及他
人相关的各种不良后果，将由填表本人负责；
3、学生在单位办理停止实习手续后，应按单位规定完成离职前的工作交接，并按公司流程办理
各种用品的归还手续及其他手续；
4、在岗学生在停止实习手续及其相关手续未办理完成之前不得离岗，如有未办理手续擅自离岗
的情况，将以旷课论处，并按照《安徽汽车职业技术学院》、《安徽汽车工业技师学院》学生手册相关规定予以处罚；
5、学生办理自主实习手续后，在自主实习期间须定期与班主任取得联系，及时了解校方关于实
习生相关事宜的各项通知，关注实习协议书、毕业设计及毕业证办理等各项工作的最新动态；
6、学生在办理完自主实习手续后，须在毕业前3个月向学校提交在外实习单位的接收证明，并
要求与后期实习协议书上填写的实习单位保持一致，以便毕业时办理档案转移，因个人上报或填写实习单位出错而造成的档案迁移问题由学生本人自行负责；
7、如需离校的学生，在自主实习手续办理完成的前提下须按照校方相关流程办理离校手续。

自主选择顶岗实习申请表+家长知情同意书

**学校
自主选择顶岗实习家长知情同意书
尊敬的学生家长：
您好！
根据《职业学校学生实习管理规定》、《阆中市职业学校学生实习管理细则》等文件要求，顶岗实习原则上由学校统一组织安排实习单位，如学生强烈要求自主选择实习单位，须由家长同意并经所在学校批准。

现您的子女（姓名），就读于我校专业
级班，已向学校提交自主选择实习单位实习申请，预前往用人单位（地址：）进行顶岗实习，需您了解并签署意见，具体内容如下：
1．实习单位应能够满足学生进行实习的教学要求，具备相关条件，保证实习质量。

2．对学生实习单位，学校不支付实习及住宿等各种费用，该费用由学生与用人单位协商解决，实习往返交通费自理。

3．学生须按时提交实习资料，提供的所有材料必须属实，如有弄虚作假、虚报行为，一经查实该生实习成绩以0分计，并根据学校相关办法予以处理。

4．学生实习期间必须按要求完成所布置的任务，接受实习单位老师指导，并按进度完成学校规定的各项实习内容。

5．学生在实习期间的个人安全、行为责任均由其个人和家长承担，如出现意外事故，与学校无关。

6．学生在离校期间必须与班主任保持通讯畅通，定期汇报实习情况，更换联系电话时应及时告知。

家长意见：
家长姓名：联系电话：
年月日
**学校
学生自主选择顶岗实习申请表。

《学生自主联系实习申请表

附3：
永州职业技术学院学生自主联系实习申请表
姓名
系部
专业
班级
本人联系电话
家长联系电话
实习单位
实习单位性质（公立/私立）
实习单位联系人
实习单位联系
电话
实习单位详细
地址
实习承诺：
1．已经清楚地了解学院关于顶岗实习相关规定，并承诺将严格遵守实习单位和学院的安全管理规定。
2．遵守实习单位的各项规章制度，服从实习单位指导教师合理指派和正常管理。
3．实习期间每周与辅导员至少联系一次。
4．按照要求填写实习手册，实习结束后按时返校，并上交相关资料。
5. 未与实习单位签订实习协议的，在实习期间发生的一切不良后果由学生本人承担。
本人能遵守以上要求，签名：20年月日
学生家长意见
签名：日期：
辅导员意见
签名：日期：
二级学院
审批意见
签名（盖章）：日期：
教务处审批意见
签名（盖章）：日期：

学生自主分散实习申请表(模板)

实习安全协议
为加强实践能力训练，增强就业竞争力，我自愿参加自主分散实习，特立本协议。
1. 自觉遵守实习单位工作纪律，树立实习单位员工主人翁意识，积极主动工作，服从管理。同时遵纪守法，行为文明，维护学校声誉。
2. 随时与辅导员老师、家长及校内指导教师保持联系，经常登陆学校的教务、就业等相关网站以便及时获取各种管理、服务信息。及时按要求办理学校布置的有关工作事宜，必要时及时回校办理。
随时与辅导员老师家长及校内指导教师保持联系经常登陆学校的教务就业等相关网站以便及时获取各种管理服务信息
附件1：
学生自主分散实习申请表
姓名
性别
年龄
学号
专业
班级
实习单位
联系人及电话
本人电话
家长ห้องสมุดไป่ตู้电话
申请理由：
申请人（签字）：年月日
家长意见：
签字：年月日
辅导员意见：
签字：年月日
院（部）意见：
负责人签字(公章)：年月日
3. 按要求及时完成毕业所必须的实习手续、实习报告、实习单位鉴定等，并承担由此引起的不能准时毕业或不能毕业的后果。
4. 实习期间的人身及财产安全由个人负责，并按要求自行或由实习单位购买人身意外伤害保险。
5. 学生及家长签字后即视为本《实习安全协议》各条款均被确认。
本协议一式二份，院（部）一份，学生一份。

自主实习接收证明和自主实习申请表

接收实习证明
******大学：
公司/单位，同意接受接收来自学校的（姓名）（身份证号）。

在本公司岗位实习，指导教师为，实习时间_______年___月___日到____年____月___日。

实习期间，在学生遵守公司管理制度的前提下，为学生提供工作安全保护措施及人身安全保护措施，对学生进行管理和教育，并选派专业人员进行全程指导和考核。

特此证明。

实习单位公章：
年月日
自主实习申请表
尊敬的******学院院领导：
我叫，学号，是********专业班。

现为了更好的锻炼自我，增长工作经验，我应聘到
公司参加实习。

实习岗位为，实习期为_______年___月___日到____年____月___日。

在经家长同意，特向学院申请前往该公司实习。

并保证做到以下几点：
1、保证实习期间遵守单位规章制度，信守合同；
2、保证实习期间遵纪守法，维护学院形象；
3、保证实习期间注意人身安全，如出现安全事故，后果自负；
4、毕业设计及答辩前及时返校，完成学业。

5、实习期间，如学校因教学工作需要返校，本人保证及时返校。

实习指导教师：电话：
家长签名：电话：
申请人：电话：
年月日。

医学院学生自主实习申请表模板

3.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将接受学校有关规定处理。
4.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。
如违反有关规定，一切后果责任自负。
学生签名：
年月曰
家长意见：
本人同意子女申请到实习，不再要求学校统一安排实习，
医学院学生自主实习申请表
姓名
性别
学号
专业/班级
实习时间
家庭地址
联系电话
实习单位名称
联系人
地址
电话
申请理由：
学生承诺：
实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：
1.严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。
2.实习期间，经常保持与学院和班主任联系，每周汇报实习情况。若实习单位变动，在变动次日报告学院和班主任。
承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。签名 Nhomakorabea联系电话：
年月曰
辅导员意见：
签名（章）：
年月日
系部意见：
签名（章）：
年月日
学院意见：
签名（章）：
年月日
注:填写申请表，需提供实习单位接收回执。