起重机械安装备案申报表
建筑起重机械设备备案申报表
建筑起重机械设备备案申报表
申报单位:
工程名称:申报时间:年月日
塔式起重机安装任务书
表
年月日
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
表二
年月日
塔式起重机安拆前技术状况检查记录表表三
固定式塔机基础验收记录表表四
注:1、需提供隐蔽工程验收资料(需交原件一份、复印件需盖章),即:基础土方(基槽)、钢筋、混凝土浇灌证明等项隐蔽工程验收单;
2、需提供基础混凝土强度试压报告。
(需交原件一份,复印件须盖章)
塔式起重机安装、拆卸过程记录表四作业地点:填表日期:年月日
塔式起重机安装验收检验记录表表六(1)
塔式起重机安全保护装置检测表表六(2)
塔式起重机运行试验记录表六(3)
塔式起重机塔身垂直度观察记录表七工地名称:总包单位:
塔机垂直度偏差
(检测单位盖章)
为X、丫方向偏差平方和的平方根除以测量高度,以%表示。
塔式起重机顶升检测记录表八
年月日
塔式起重机附着锚固检验记录表九
年月日
QTZ63 (S5012)塔机基础图
技术要求及混凝土。
建筑起重机械产权备案申请表模板
以上材料请按顺序装订,复印件需加盖产权单位公章。
产权单位
承诺
我单位承诺:以上申请材料和备案管理系统中填报的信息是真实有效的,与申请备案机械的信息一致。如有虚假和欺骗行为,我单位愿承担相应的责任。
法定代表人(签字): (公章)
年 月 日
建筑起重机械产权备案申请表模板
产权单位
统一社会
信用代码
申请人
ห้องสมุดไป่ตู้联系电话
所属地区
设备使用性质
设备名称
规格型号
生产厂家
出厂日期
设备代码
出厂编号
制造许可证
编号
购买日期
序号
提交材料名称
材料是否齐全
1
建筑起重机械产权备案申请表
2
设备购销合同或协议、购买发票复印件(核验原件)
3
产品质量合格证明、特种设备制造许可证、起重设备型式试验合格证复印件(核验原件)
湖南省建筑起重机械备案申请表
设备
备案
机关
审批
意见
审批人:(签字)
审批机关(公章):
年月日
备案编号
备案有效期限
附件5:
湖南省建筑起重机械备案变更申请表
设备名称
规格型号
制造厂家
制造许可证号
出厂时间
出厂编号
备案编号
原产权单位
产权变更时间
现产权单位
现产权单位
法定代表人
联系电话
现产权单位
设备管理技术负责人
联系电话
变更
双方
确认
盖章
原产权单位(公章):
安拆单位意见
审核人:(签字)
(公章)
年月日
使用单位审查意见
审核人:(签字)
(公章)
年月日
监理单位审核意见
审核人:(签字)
(公章)
年月日
附件8:
湖南省建筑起重机械使用登记申请表
使用单位(公章):联系人:电话:年月日
产权单位
湖南政通房地产开发有限公司
备案编号
设备名称
塔式起重机
规格型号
(含起重量)
QTZ40
制造单位
山东正和
设备高度
首次安装
30m
30m
最终使用
工程名称
万和·玉泉湾一期工程
工程地点
芷江县飞虎路
项目经理
禹南科
联系电话
安装单位
怀化市建筑工程公司
安装单位
资质等级
安装单位
资质证号
安装单位安全
生产许可证号
检验检测
单位
安装验收日期
设备运行使用操作维修人员
姓名
工种
上岗
施工起重机械设备安装使用拆卸报审表
施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表工程名称:编号:B.4.1—
致:(项目监理机构)
根据工程施工需要,工程(单位/分部)拟安装/使用/拆卸起重机械设备,我方已完成自检工作。
请予以审核。
附件:
□设备安装:
□设备清单(如名称、产地、规格、数量等)
□设备制造许可证、产品合格证、备案证明等
□设备安装单位的资质和人员的资格证书
□设备安装施工方案(含急救援预案)
□自检合格记录
□设备使用:
□安装单位自检合格记录
□专业检测单位检测报告
□设备验收记录
□设备操作人员的资格证书
□设备操作和维护保养管理制度
□
□设备拆卸:
□设备拆卸单位的资质和人员资格证书
□设备拆卸施工方案(含急救援预案)
□
本次报验内容系第次报验。
施工项目经理部(章):
项目经理(签字):
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见:
项目监理机构(章):
专业监理工程师(签字):
总监理工程师/总监理工程师代表(签字):
年月日
注:1、本报审表分为设备安装报审(B.4.11)、设备使用报审(B.4.12)、设备拆卸报审(B.4.13)。
2、施工起重机械设备的顶升、附着参照本报审表报审。
3、本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
起重机械备案表
产权备案需知建筑起重机械由其出租单位或自购使用单位(以下简称“产权单位”)在其工商注册所在地质量安全监督站(备案机关)申请办理产权备案。
产权单位在办理备案手续时,应当向产权备案机关提交以下资料。
(一)《陕西省建筑起重机械备案申请表》;(二)产权单位法人营业执照(查看原件、留复印件);(三)特种设备制造许可证、出厂合格证;制造监督检验证明;安装使用说明书等原始资料;(四)建筑起重机械购销合同、发票或相应有效凭证;(五)建筑起重机械各种安全装置的证明资料;(六)建筑起重机械备案机关规定的其他资料;(七)附着式整体提升架应提交以下资料;1、附着式整体提升架施工单位的资质证书;2、附着式整体提升架鉴定认证书(载明名称、型号);3、附着式整体提升架升降组装验收资料;4、附着式整体提升架升降动力设备、防倾防坠装置、电控设备维护保养计划;5、设备备案机关所需的其他资料。
产权单位应当对所提供资料的真实性负责,以上所有资料均应加盖产权单位公章。
产权单位不得将已达到规定使用年限的或存在安全隐患的建筑起重机械进行备案。
建筑起重机械产权单位变更时,原产权单位应当持建筑起重机械产权备案证、牌和介绍信到备案机关办理注销手续,并交回备案证和备案牌。
原产权单位应当将建筑起重机械的原始资料及安全技术档案移交给新产权单位,由新产权单位按照上述要求重新办理建筑起重机械产权备案手续。
安装(拆卸)告知建筑起重机械安装(拆卸)单位(以下简称“安拆单位”)在建筑起重机械安装拆卸告知前将以下资料报送施工总承包单位、监理单位审核:(一)建筑起重机械备案证明;出租机械自检合格证明、安装使用说明书;(二)安拆单位资质证书、安全生产许可证书;(三)安拆负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员、安拆作业人员名单和操作资格证书;(四)建筑起重机械安拆专项施工方案;(五)安拆单位与使用单位签订的安拆合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书;(六)建筑起重机械事故应急救援预案;(七)辅助起重机械资料及其特种作业人员证书;(八)施工总承包单位、监理单位要求的其他资料。
广西建筑起重机械产权备案表等附表
附件1:广西建筑起重机械产权备案表- 1 -附件2:广西建筑起重机械产权备案编号规则起重机械产权备案登记编号组成:起重机械产权备案登记编号由汉字、字母和数字共10位组成,格式如下:XX-X —XXX – XXXX(1)(2)(3)(4)其中:(1)起重机械备案属地代号——第一位“桂”表示自治区的简称;第二位为设区市的代号,如南宁市为“桂A"、柳州市为“桂B”,各市英文字母代号详见表一:《广西建筑起重机械备案属地代号各市英文字母代号对照表》。
(2)第三位为起重机械规格型号—-“X"表示起重机械类别英文字母代号(代号对照表见表二)。
(3)第四~六位为单位代码,以先后为序.(4)第七~十位为该单位的设备序列号.示例:桂A-T-001—0001表示:南宁市塔式起重机第一家租赁(产权)单位备案的第一台塔式起重机,其单位增加起重机械都在其单位的序列号内,是唯一的编号。
表一:广西建筑起重机械产权备案属地代号各市英文字母代号对照表- 2 -表二:建筑起重机械名称代号对照表各市可根据此样式进行调整。
建议此牌大小:长×宽为26cm×18cm,金属材质,永久性地固定在设备底部明显的部位。
“广西建筑起重机械备案登记牌”字样使用小二号黑体字体,其它使用三号仿宋字体。
产权单位将登记牌钉在设备显眼不易损坏的地方,如有损坏要及时补回.附件4:广西建筑起重机械使用登记表- 3 -注:1。
使用单位填写此表,安装单位、租赁(产权)、监理单位审核并签署意见。
作业人员名单填写空间不足的,可另附名单。
使用塔式起重机时,指挥人员、司索每个工种不得少于2人.2. 本表一式五份,安装、租赁、总承包、监理、当地住房城乡建设行政主管部门各一份。
3。
编号规则:当地监督机构行政区划代码+“起登字"+[年份]+设备类别号+流水号(四位数)。
如南宁市:450100起登字[2015]-T-0001。
当地监督机构行政区划代码详见各地监督机构所在行政区划代码表.各市、县(区)所在行政区划代码表- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -说明:在备注栏标注有★的区域在全区无统一行政区划编码,请统一使用我厅制定的编码。
塔吊安装报验表
表8.1.4施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表工程名称:领御小区B区B-1# 楼编号:B.4.1—致:江苏创佳建设项目管理有限公司(项目监理机构)根据工程施工需要,领御小区B区B-1# 楼工程(单位/分部)拟安装/使用/拆卸QTZ63 起重机械设备,产权备案证号为:我方已完成自检工作。
请予以审核。
附件:设备安装:□设备安装/拆卸单位条件审核表□设备清单(如名称、产地、规格等)□设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明(2013.12.31前制造的提供)□设备安装单位的资质证书和拟委派的人员资格证、安装人的特种作业证□设备安装专项施工方案,按规定需要论证的已通过专家论证(附专家认证意见)□群塔作业的预防碰撞措施;□外电架空线路与拟安装起重机械间距小于安全距离时的专项防护方案设备使用:专业检测单位检测报告、复试报告、合格证安装、出租、使用、施工总包、监理等单位共同验收合格记录建设行政主管部门或安全监督机构核发的使用登记证明。
设备操作人员的建筑施工特种作业操作资格证书设备操作和维护保养管理制度设备拆卸:□设备安装/拆卸单位条件审核表□设备拆卸单位的资质和拟委派的人员资格证、安装人的特种作业证□设备拆卸专项施工方案,按规定需要论证的已通过专家论证(附专家认证意见)□外电架空线路与拟拆卸起重机械间距小于安全距离时的专项防护方案本次报验内容系第次报验。
总承包单位项目部(盖章)项目经理(签字):年月日表8.1.4施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表工程名称:领御小区B区B-2# 楼编号:B.4.1—致:江苏创佳建设项目管理有限公司(项目监理机构)根据工程施工需要,领御小区B区B-2# 楼工程(单位/分部)拟安装/使用/拆卸QTZ63 起重机械设备,产权备案证号为:我方已完成自检工作。
请予以审核。
附件:设备安装:□设备安装/拆卸单位条件审核表□设备清单(如名称、产地、规格等)□设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明(2013.12.31前制造的提供)□设备安装单位的资质证书和拟委派的人员资格证、安装人的特种作业证□设备安装专项施工方案,按规定需要论证的已通过专家论证(附专家认证意见)□群塔作业的预防碰撞措施;□外电架空线路与拟安装起重机械间距小于安全距离时的专项防护方案设备使用:专业检测单位检测报告、复试报告、合格证安装、出租、使用、施工总包、监理等单位共同验收合格记录建设行政主管部门或安全监督机构核发的使用登记证明。
山东省建筑起重机械产权备案申请表
附件3山东省建筑起重机械产权备案申请表申请单位:申请日期:年月日山东省建筑工程管理局制填写说明1、申请单位:即建筑起重机械产权单位,应填写全称,并且名称与公章必须一致。
2、使用性质:填写出租、自用。
3、单位地址:填写申请单位的详细地址,包括省(自治区、直辖市)、市(地)、县(市、区)、路(街道、社区、乡)、号(村)等。
4、企业法人营业执照注册号:工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。
5、经济类型:按照国家有关规定填写单位的经济类型,如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
6、组织机构代码:申请单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码,该代码作为信息管理追溯的代号,对于一个申请单位来说,必须保证具有其唯一性。
7、固定资产:与申请单位相关的厂房、设备等固定资产。
8、注册资金:在工商注册的资金。
9、法定代表人:填写申请单位合法的代表人,必须与营业执照一致。
10、申请单位应向备案登记机关提交以下资料:(1)企业法人营业执照副本(原件及复印件);(2)设备购销合同、发票复印件或相应有效证明文件;(3)特种设备制造许可证(原件及复印件);(4)制造监督检验证明(原件及复印件);(5)省备案证明;(6)产品合格证(原件及复印件);(7)备案登记机关规定的其他资料。
设备购销合同、发票复印件资料不齐全的,由产权单位和生产制造单位提交有效证明文件;未实行制造许可的,提交省级以上建筑工程管理部门组织的产品鉴定证明;2006年10月1日以前出厂的建筑起重机械,不能提供制造监督检验证明的,应提供由法定特种设备检验检测机构出具的设备安全性能技术鉴定报告;达到国家规定达到国家规定的出厂年限的,应提交省级以上具备相应资格评估机构出具的评估报告;出租的设备,应提交出租单位具备机械设备安全性能自检能力的证明文件;进口的设备,应提交国家规定的相关文件。
11、资料复印件应当加盖产权单位公章,产权单位对所提供资料的真实性负责。
12、产权备案编号由备案登记机关统一编号并填写。
建筑起重机械设备备案申报表
建筑起重机械设备备案申报表申报单位:
塔式起重机安装任务书
表一
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
表二
塔式起重机安拆前技术状况检查记录表表三
固定式塔机基础验收记录表表四
凝土浇灌证明等项隐蔽工程验收单;
2、需提供基础混凝土强度试压报告。
(需交原件一份,复印件须盖章)
塔式起重机安装、拆卸过程记录表四作业地点:填表日期:年月日
塔式起重机安装验收检验记录表表六(1)
塔式起重机安全保护装置检测表表六(2)
塔式起重机运行试验记录表六(3)
塔式起重机塔身垂直度观察记录表七工地名称:总包单位:
塔机垂直度偏差(检测单位盖章)为X、Y方向偏差平方和的平方根除以测量高度,以‰表示。
塔式起重机顶升检测记录表八
年月日
塔式起重机附着锚固检验记录表九
年月日
QTZ63(S5012)塔机基础图
技术要求及混凝土
基础承载简图。
建筑塔吊起重机械备案登记表
建筑塔吊起重机械备案登记表1. 塔吊起重机械概述塔吊起重机械是一种常用于建筑工地的重型机械设备,用于进行大型建筑物的高空吊装和起重作业。
本文档旨在详细记录塔吊起重机械的相关信息,包括设备概述、备案登记信息等。
2. 设备信息2.1 设备基本信息•设备名称:建筑塔吊起重机械•设备型号:[请填写设备型号]•制造厂商:[请填写制造厂商名称]•出厂日期:[请填写出厂日期]2.2 设备参数以下是塔吊起重机械的基本参数信息: - 最大起重量:[请填写最大起重量,单位:吨] - 最大起吊高度:[请填写最大起吊高度,单位:米] - 起重臂长度:[请填写起重臂长度,单位:米] - 回转角度:[请填写回转角度,单位:度]2.3 设备安装信息•安装日期:[请填写设备安装日期]•安装地点:[请填写设备安装地点]3. 使用单位信息3.1 单位基本信息•单位名称:[请填写使用单位名称]•单位地址:[请填写使用单位地址]•单位联系人:[请填写使用单位联系人]•联系电话:[请填写使用单位联系电话]3.2 单位资质信息•资质证书编号:[请填写单位资质证书编号]•资质有效期:[请填写单位资质有效期]4. 使用登记信息4.1 使用记录以下是塔吊起重机械的使用记录: - 使用日期:[请填写使用日期] - 使用地点:[请填写使用地点] - 使用时间:[请填写使用时间] - 使用人员:[请填写使用人员] - 使用内容:[请填写使用内容]4.2 维护保养记录以下是塔吊起重机械的维护保养记录: - 维护日期:[请填写维护日期] - 维护内容:[请填写维护内容] - 维护人员:[请填写维护人员] - 备注:[请填写备注]5. 安全管理为确保塔吊起重机械的安全使用,使用单位需要进行以下安全管理措施: - 定期对塔吊起重机械进行检查和维护,确保设备的正常运行;- 对使用人员进行岗前培训,提高其使用技能和安全意识; - 配备专人负责塔吊起重机械的使用和管理,并及时报告任何异常情况; - 遵守相关的安全操作规程,如穿戴必要的安全防护装备、保持作业区域的清洁整齐等。
建筑起重机械备案申报表
(施工升降机)
GDAQ21001□申报单位(公章):
申报(提交资料)日期:年月日
填表说明:1、制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的建筑施工升降机。
2、凡表目中有“□”选择符号,应根据情况在“□”上打“√”。
3、施工升降机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写,若与原资料不同
的参数,必须提供有效的更新改造技术文件。
(塔式起重机)
GDAQ21002□申报单位(公章):
申报(提交资料)日期:年月日
填表说明:1、制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的塔机。
2、凡表目中有“□”选择符号,应根据情况在“□”上打“√”。
3、塔机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写,若与原资料不同的参数,
必须提供有效的更新改造技术文件。
(门式起重机)
GDAQ21003□申报单位(公章):
申报(提交资料)日期:年月日
申报联系人:联系人手机:联系人固话:
2、凡表目中有“□”选择符号,应根据情况在“□”上打“√”。
3、门式起重机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写,若与原资料不同
的参数,必须提供有效的更新改造技术文件。
(物料提升机)
GDAQ21004□申报单位(公章):
申报(提交资料)日期:年月日
填表说明:1、制造监督检验证明适用于2006年12月31日后出厂的物料提升机。
2、凡表目中有“□”选择符号,应根据情况在“□”上打“√”。
3、物料提升机主要性能参数应按照厂家提供的技术资料填写,若与原资料不同
的参数,必须提供有效的更新改造技术文件。
建筑起重机械办理备案用表格
建筑起重机械办理备案、使用登记的程序:1、建筑起重机械备案登记包括建筑起重机械设备备案、安装(拆卸)告知和使用登记。
建筑起重机械设备的备案、安装(拆卸)告知和使用管理分别由设备产权单位、安装(拆卸)单位、使用单位申请办理。
2、(备案)产权单位在办理备案手续时,应当向设备备案机关提交以下资料:(一)《河南省建筑起重机械设备备案申请表》;(二)产权单位法人营业执照副本;(三)购销合同或发票、特种设备制造许可证、明细表、产品合格证;制造监督检验证明;安装使用说明书等原始资料;(四)查看备案产品实物(五)购置3三年以上的建筑起重机械设备近两年内检测单位出具的性能及安全装置检测报告历次安装拆卸等日常管理资料。
所提交资料应为原件,复印件应当加盖产权单位公章留存。
3、(安装)从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位(以下简称“安装单位”)办理建筑起重机械安装(拆卸)告知手续前,应当将以下资料报送施工总承包单位、监理单位审核:(一)建筑起重机械备案证明、安装单位资质证书、营业执照、安全生产许可证副本;(二)建筑起重机械安装(拆卸)工程专项施工方案;(三)安装单位与使用单位签订的安装(拆卸)合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书;(四)安装单位负责建筑起重机械安装(拆卸)工程专职安全生产管理人员、专业技术人员及特种作业人员名单及证书;(五)建筑起重机械安装(拆卸)工程生产安全事故应急救援预案;(六)辅助起重机械设备资料;(七)提供现场毗邻建筑物构筑物供电管线基础等相关资料;(八)施工总承包单位、监理单位要求的其他资料。
4、(使用)使用单位在办理建筑起重机械使用登记时,应当向使用登记机关提交下列资料:(一)《河南省建筑起重机械设备使用登记表》;(二)建筑起重机械备案证明;安、拆告知回复书。
(三)建筑起重机械租赁合同(非租赁设备不提供本项材料);(四)建筑起重机械设备定期检验及安装后检验检测报告和安装验收资料;(五)使用单位现场特种作业人员资格证书;(六)建筑起重机械设备使用、维护保养等管理制度;(七)建筑起重机械生产安全事故应急救援预案;(八)使用登记机关规定的其他资料。
起重机械安装备案申报表
南阳市起重机械安装备案申报表
注:此表一式三份,主管部门、产权单位、使用单位各一份
特殊作业人员安全管理办法
1、特殊作业人员必须持证上岗,并按建设行政主管部门规定参加年度安全培训。
2、特殊作业人员档案资料应统一管理,其档案及上岗证件必须齐全有效。
3、特殊作业人员,必须按规定执行班前必检制度,对玩忽职守造成安全事故的,追究当事人责任。
4、特殊作业人员在班前检查中,发现的安全隐患必须及时上报工长、安全员,隐患排除,经工长、安全员验收合格后方可作业。
特殊作业人员严格执行每天8小时工作制,须加班时由工长安排轮流值班。
5、特殊作业人员必须按规定佩带好安全防护用品,并对劳保用品的安全性进行检查。
特种设备备案(使用)登记表
编号:(2011 )第 号
备案单位名称 办件人
联系电话
领证人签字
领ห้องสมุดไป่ตู้时间
审查处理结果
一、真实性承诺书
二、产权单位法人营业执照付本 有 无
复印件 有 无
三、特种设备制造许可证 有 无
四、产品合格证 有 无
五、制造监督检验证明 有 无
六、设备购销合同,发票或相应有效凭证 有 无
七、建筑起重机械使用说明书
六、建筑起重机械拆装人员 人
操作人员 人
七、建筑起重机械维护保养管理制度 有 无
八、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案 有 无
九、建筑起重机械使用说明书
有无
经办人:
审核人:
年月日 负责人:
有无
年月日
经办人:
审核人:
负责人:
建筑起重机械使用登记表
编号:(2011)第 号 备案单位名称
办件人 领证人签字
联系电话 领证时间
审查处理结果
一、真实性承诺书
二、建筑起重机械备案证明 有 无
三、建筑起重机械购销(租赁)合同 有 无
四、建筑起重机械检验检测报告、安装验收资料 有 无
五、建筑起重机械安装合同 有 无
新余市建筑工程起重机械装拆及检验备案表
职务
检测机构及人员资质证书
姓名
工种
证书名称
证书号码
装拆操作人员
装拆单位意见
(公章)
年月日
施工(使用)单位意见
(公章)
年月日
监理单位意见
(公章)
年月日
装拆单位意见
(公章)
年月日
新余市建筑工程起ห้องสมุดไป่ตู้机械装拆及检验备案表
工程名称
结构
类型
层数
起重
机械
生产厂地和
厂家
品牌、型号
提供法定检测机构的检测报告
生产日期
购买日期
产权单位
(个人、租赁)
装拆
单位
资质(许可
证)等级
安全生产
许可证
工程地点
装拆负责人
(联系电话)
装拆单位是否有专项施工方案
装拆单位专项施工方案
编制人
职务
审核人
职务
审批人
职务
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- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
编号年 月 日
设备名称
制造单位
设备产权单位
(印章)
施工单位
安装工地名
称
工程地址
安拆位及
资格证号
申报
负责人
电话
规格型
号
台数
起重量
起重
力矩
TM
起升高
度
运行速
度
M/min
跨度
(轨距)
钢丝绳
型号
回转速
度
MP.E
最大转角
技术资
料
生产许可证
产品合格证
质检证明书
安拆方案
使用说明书
安装图
电气原理图
电气接线图
上次安装工程名称
运行状况
施
工 人 员 情 况
姓名
年龄
性别
工种
职务(职称)
操作证号
备注
审批意
见
准予安装并于月日与省建筑工程质量检验测试中心(电
话)联系具体检测事宜
安全监督站
年月日
注:此表一式三份,主管部门、产权单位、使用单位各一份