胸痛鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛鉴别诊断及案例剖析
胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。
1. 心脏相关的胸痛。
心绞痛。
特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。
疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。
它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。
比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。
心肌梗死。
这可是个大麻烦。
疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。
那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。
患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。
我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。
心包炎。
疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。
比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。
2. 肺部相关的胸痛。
胸膜炎。
这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。
患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。
就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。
比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。
气胸。
这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。
胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。
就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。
我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。
肺炎。
胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。
那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。
像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。
3. 消化系统相关的胸痛。
胃食管反流病。
感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。
胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛
胸痛的诊断与鉴别诊断
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛的鉴别诊断
一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞
胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。
心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微
患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：
辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：
①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、
心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！
背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？
-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。
心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。
体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。
胸痛诊断及治疗学习培训ppt
屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻
• 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等 强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解
• 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎 的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重， 站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消 失
5.非化脓性肋(Lei)软骨炎
• 病理特征是胸骨旁(Pang)肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性 • 起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸
以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿 • 胸部X线检查一般无异常发现 • 胸痛经3-4周逐渐消失
胸痛鉴 别诊断 (Jian)
第一页，共一百零一页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸 痛 (Xiong)
临床上常见症状、表现可轻(Qing)可重、 疼痛程度与病情轻(Qing)重并不完全一 致
第二页，共一百零一页。
根据疼痛起源，可将胸痛区(Qu)分为五大类 ！
一、胸壁病变； 二、呼吸系统疾病；
三、肩关节及其周围组织疾病； 四、腹部脏(Zang)器疾病；
压痛
的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部
• 带状疱疹是(Shi)成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱
和上腹部
疹不越过体表中线
• 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑
• 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称 性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、 深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重
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自发性气胸
胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、 基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。
2013-5-20 17
小 结
胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例
2013-5-20
2
重要性
危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS)
不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸)
2013-5-20 3
如何命中目标
直觉 重点排除 逐一扫描
猜测
2013-5-20
4
确定与排除
特征 明确病例特点
部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮 疹) 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理
2013-5-20 5
确定与排除
查体
皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏
2013-5-20 10
重要的症状、体征
突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反 流性疾病
2013-5-20
11
急性冠脉综合症（ACS）
1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘 油后缓解 典型的心绞痛 3个特点 非典型的心绞痛 2个特点
2013-5-20
6
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠 脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
2013-5-20
7
确定与排除
重要的辅助Leabharlann 验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高， TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性 较高） 血常规及血型 凝血功能
2013-5-20
13
肺栓塞
临床表现
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、 呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、 恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁 血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
非心绞痛 1个特点
2013-5-20
12
急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主 动脉夹层、气胸 鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验 四种危重症胸痛的诊断要点
2013-5-20
18
谢谢!
2013-5-20
19
2013-5-20 14
主动脉夹层
70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综 合症、结缔组织病、Turner综合症、长期 高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏 感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放 射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉 搏缺失
2013-5-20 15
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
东莞康华医院 急诊科
病 因
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
主动脉夹层
查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差 异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg， 主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主动脉夹层。 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 ％的病例。
2013-5-20 16
2013-5-20 8
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
2013-5-20 9
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大 汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、 晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、 脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层