临床用血管理及合理性评价检查表
l临床合理用血调查表(医疗机构填写)
医疗机构用血相关数据
注：全血（U，每200毫升为1U）；红细胞（U，每200毫升全血分离为1U）；血浆（U，每200毫升全血分离为1U）；机采血小板（U,每个治疗量为1U）手工分离血小板（U，每200毫升全血分离为1U）
医疗机构单病种用血量前五名调查（2013)
医疗机构单病种用血量（2013年）
住院重点手术监测用血指标统计（2013年）
五、医疗机构输血科仪器设备调查表
2、“使用情况”指在用、停用、报废。
3、未列出之仪器设备，请自行增加。
4、输血管理信息系统：能与医院HIS联网运行的，涵盖输血科配发血全过程的系统。
5、温度监控系统：指软件系统，记录可溯源，有声音、温度显示等。
6、全/半自动配血系统：可自动加样。
医疗机构临床用血监督检查表
医疗机构临床用血监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
医疗机构等级：血液来源：
1、设立临床用管理委员会（工作组）负责临床用血管理工作。
（）
2、制定本医疗机构临床用血管理制度：（1）、血液发放和输血核对制度；（）（2）、临床用血申请管理制度；（）（3）、医务人员临床用血和无偿献血培训制度；（）（4）科室和医师临床用血评价及公示制度。
（）
3、拟定本医疗机构临床用血计划，并对计划实施情况进行评估和考核。
（）
4、制定应急用血预案（），遵守应急用血规定（）。
5、设置有输血科（）或者血库（）。
6、输血科（血库）工作人员持有《岗位培训合格证》。
（）
7、接收、发放血液时进行登记、核对。
（）
8、血液按品种、血型、采血日期（有效期）分别存放于专用储藏设施内。
（）
9、储血设施有温度监测记录。
（）
10执行临床用血申请管理制度情况（抽查申请材料）。
（）
11、使用未经卫生计生行政部门指定血站供应的血液。
（）
12将经济收入作为对输血科（血库）工作的考核指标。
（）
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。
临床合理用血管理检查表
适应症评估
5
开展输血前必须进行输血治疗适应症的评估并有记录。输血前适应症的评估包括:病程记录中患者症状体征的描述；实验室检查的结果；手术患者出血量及生命体征检测记录等，综合分析输血治疗的原因。
无相关输血前适应症的评估记录扣5分
用血检查
10
严格执行用血审核、签发、报批权限及手续,急诊用血事后2个工作日内按程序补办手续.报批率100%
轻度失血<600ML输血的扣3分；血红蛋白〉100g/L输血的扣3分（5
慢性贫血的输血、红细胞制品输注原则，用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的急慢性贫血并伴缺氧症状.洗涤红细胞用于血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿征得患者.慢性贫血输血:Hb<60gL，或红细胞积压〈0.2时考虑输注（地贫患儿除外）;血红蛋白在60—90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注.
超权限用血扣5分，备血量超过1600ML无医务科审批扣10分
成分输血指征
3
严格掌握各种成分输血指征，参照《临床输血技术规范》等有关规定，科学合理用血,不得浪费和滥用血液.一般情况：手术及创伤患者,血红蛋白<70g/L，应考虑输血。急性贫血或休克患者，失血量大于总血容量20%，可考虑输血，并根据患者的出凝血症状、体征及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。手术、创伤患者，血红蛋白在70—100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定.血容量损失〈20％,应使用晶体及胶体液。
慢性贫血输血,血红蛋白>60g/L或红细胞积压〉0.2输血的扣5分
输血反应回报单
山西省临床合理用血检查表(修订3)+(1)
山西省临床合理用血检查表受检单位: 得分：一、检查内容：表1.医院输血管理检查相关内容（55分“★”为一票否决项）项目分值检查内容检查方式/标准评分标准得分备注医疗机构输血管理医院是否成立输血管理委员会；职能部门的职责化分等。
查阅医院相关文件记录。
医院文件明确责任3临床输血管理委员会是否进行了临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
查阅医务人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培训评估结果和结论。
输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓；各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
2输血科设置输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算）。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
4设备必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合仪器设备不够适当扣分 2机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。
血液保存环境条件符合规定。
制度制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
xx医院临床合理用血核查表
病人姓名：性别：ID号：主诊医生：考核评价项检查内容检查结果：√/×
输血治疗知情同意书
是否有临床输血知情同意书
是否有患者或家属签字
检测项目填写是否齐全
是否有签字时间
是否有医师签字
急诊输血检测结果是否回报，签字时是否注明
输血前九项检查
输血前是否检测
是否先输血后抽血样检测
检测项目是否齐全
报告单报告时间是否有时效性
有检测医嘱是否有检测报告单
输血申请
申请单填写是否完整
是否符合用血分级申请要求
输血核对
输血是否执行2次双核对
输血治疗相关记录
有输血治疗，是否有相关记录
有输血治疗，病程记录是否完整
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否有出入血量记录
手术记录、麻醉记录、手术护理记录出入血量是否相符
临时医嘱和病程记录是否相符
输血指征掌握情况
无特殊情况记录，输血是否符合输血指证
输血前是否有血常规或凝血功能检查
输血后是否有效果评估继续输血
发血单
病历中发血单是否丢失
输血不良反应
有输血不良反应上报，但病例中是否有相关记录
病例中有相关记录，是否上报输血不良反应
血袋处理
是否送回输血科
临床用血管理情况检查表
红细胞悬液（U）
血浆（ml）
血小板（U）
冷沉淀（U）
全血（ml）
输血记录
病程记录
护理记录
输血审批手续（1次用血、备血超过1000ml）
紫阳县人民医院临床用血管理情况检查表Βιβλιοθήκη 被检查科室：检查时间：检查人签字：
检查内容
住院号
住院号
临床诊断
临床诊断
手术名称
手术名称
输血申请单质量
一般项目
审核签字
输血全套检测
《输血治疗同意书》的签署
输血指征
BP: Hb：Alb：
凝血四项：
BP: Hb：Alb：
凝血四项：
输血目的（1纠正贫血；2术中失血；3扩充血容量；4补充凝血因子；5大面积烧伤；6血液制品不足时，替代使用；7止血；8预防出血；9促进伤口愈合；10补充营养；11其他）
医院临床用血评价表(科室)
科室
输血记录
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范是（Fra bibliotek否（）申请是否分级审核
是（）否（）
同意书是否已签署
是（）否（）
大量用血是否有审批
有（）无（）
输血前传染病检查
有（）无（）
输血指征：
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：
症状和体征：
输血治疗效果（实验室检测结果、症状和体征）：
输血不良反应：有（）无（）类型：
处理：有（）无（）回报：有（）无（）
备注：
填写时间填写人
输血评价记录
输血指征评价：符合（）不符合（）
输血疗效评价：有（）无（）不完整（）
输血合理性评价：合理（）不合理（）其他：
评价人：
评价时间：
填表说明：输血记录由输血医师填写、输血评价记录由科室质控主任填写。
临床医师对用血管理工作满意度调查表.
成都市青羊区中医医院血库
1 / 1
2015-06-20 临床医师对用血管理工作满意度
调查表
为了确保临床用血安全,杜绝差错事故的发生,根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》要求制定本调查表
科室日期: 年月日
1、输血科(血库设置与临床科室需求的相称度。
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意
2、血液库存量能24小时为临床提供供血服务评价。
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意
3、对急救用血保障(通信畅通、人员到位、交通及时评价。
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意
4、对输血科工作人员工作态度的评价。
□5很满意□4较满意□3满意□2不满意□1很不满意
5、需要反映的其他情况。
(1
(2
(3
请在您认可的意见栏处□打钩即可,填好问卷后交医务科。
成都市青羊区中医医院血库
2015年6月。
医疗质量安全管理(临床用血)检查表--临床科室
督查科室： 督查人员： 督查时间： 年 月 日
序号
督Байду номын сангаас项目
督查方式及标准
督查结果
1
医护人员临床用血管理制度及流程知晓情况
随机抽取2名医护人员现场提问，回答正确率，70%以上为合格，70%以下不合格。
2
输血登记完整情况
根据近3天血库输血记录进行倒查，凡抽查到未登记1例为不合格。
科室签字确认：
3
输血同意书完成情况
有患者或委托人签名的同意书为合格；无患者或委托人签名的同意书为不合格。
4
输血指征及输血成分
输血指征正确及输血成分、输血量合理为合格；输血指征不正确及输血成分、输血量不合理为不合格
5
输血记录完成情况
科室抽查输血患者病历。病程记录中及时完成输血记录及输血效果评价为合格；无记录为不合格。
临床用血管理及合理性评价检查表.
佛山市临床用血管理检查表
被检查单位：年月日确认人签名：
第 1 页共9 页
第 2 页共9 页
第 3 页共9 页
第 4 页共9 页
表格设定依据法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）；《血液运输要求（WS/T 400-2012）》；《血液储存要求（WS/T 399-2012）》；《临床输血技术规范》；《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；《关于开展2012年全省医疗机构临床用血专项检查的通知》
第 5 页共9 页
医疗机构临床用血合理性评价表（手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：
医疗机构临床用血合理性评价表（非手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：。
B11临床医师合理用血检查表
患者姓名：病区：床号：住院号：
输血日期：输注类型：血量：经管医生：
编号：JXFB-QR-011-000总分：100分实得分：
检查内容
评分标准
标准分
扣分原因
实得分
输血适应症1.Hb<100g/L
2.HCT<30%
不符合《临床输血技术规范》用血，每份病历扣10分
10
输血申请单填写完整性
15
输血治疗病程记录
输血原因、输注种类、血型和数量（缺一项扣5分）
15
输血治疗后效果评价
缺项扣5分
输血会诊（24小时2000ml）
缺扣5分
5
输血不良反应反馈单
有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
10
检查者：
检查日期：年月日
病人信息不全扣5分，输血目的与规范不符扣5分，医师未签名扣5分，主治医师未审核签字扣5分，输血前相关检查未填扣5分
25
输血治疗同意书签署
输血前未签治疗同意书，每份扣5分；治疗同意书缺项，每份扣5分，输血目的与规范不符扣5分
15
输血前传染病的检测
未做扣5分，检测项目不全扣5分，样品在输血后采集每份扣5分
临床科学合理用血考核检查表【模板】
查阅资料、记录等
5分
无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料，现场询问
2分
分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。
查阅检查记录
2分
无检查不得分；检查不到位，扣1分
现场查看
2分
业务用房面积低于标准50%的不得分；低于标准面积但大于标准面积50%的扣1分
2.7输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
4.
临床
用血
（60分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
(25分)
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
1分
有1例未签署同意书扣1分
3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。
(临床科室输血管理)临床用血质控检查表(标准表)
汉源县人民医院临床用血质控表（临床科室管理部分）
日期：年月日；科室质控员：得分：
考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理
办法》（试行）、《临床输血技术规范》等法律法规
违反相关法规每项扣10分10 4.18.1.1
2、各项规章制度、预案流程完整可行，实施记录完整查看相关规章制度、预案流程
及记录，缺1项扣2分
10 4.18.1.2
3、进行合理用血评价缺1次扣2分10 4.18.3.1
4、每年至少参加一次输血知识教育与培训缺1次扣2分10 4.18.3.2
5、临床输血记录完整规范缺1项扣2分10 4.18.4.1/★4.18.4.2
6、执行应急用血预案不按预案执行，1次扣5分10 4.18.4.3
7、严格执行输血过程质量管理10 4.18.5.3
8、执行输血感染控制方案10 4.18.5.4
9、记录不完整，缺1次扣2分10
10、记录不完整，缺1次扣2分10
科室自查总结：
医务科考核：
考核人：考核时间：
注：1.本检查表按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》而制定；
2.重点检查血液的管理、合理用血评价和不良反应的登记与反馈，每季度检查一次，由科室自查，医务科考核。
临床医师合理用血评价表之欧阳化创编
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
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佛山市临床用血管理检查表
被检查单位：年月日确认人签名：
1 / 9
2 / 9
3 / 9
4 / 9
表格设定依据法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）；《血液运输要求（WS/T 400-2012）》；《血液储存要求（WS/T 399-2012）》；《临床输血技术规范》；《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；《关于开展2012年全省医疗机构临床用血专项检查的通知》
5 / 9
医疗机构临床用血合理性评价表（手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：
医疗机构临床用血合理性评价表（非手术科室）
编号：
临床输血指征掌握情况
填表人（签名）：。