医师资格证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日备注：ຫໍສະໝຸດ 附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
医师资格证书遗失(损毁)补发申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
出生年月
身份证号码
学历
毕业学校
专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
所在单位意见
主管部门意见
市县卫生行政部门意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向我委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件及复印件
各1份
2
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
3
身份证复印件
1份
4
登载遗失声明的报纸（海南省内公开发行的报纸）
1份
5
毕业证原件及复印件
各1份
6
医师资格证书复印件
1份
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表医师资格证书遗失补办申请表
申请人信息：
姓名：
出生日期：
毕业学校：
身份证号码：
单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系
性别：
民族：
学历：
近期二寸免冠正面半身照片：
申请医师资格类别：
执业医师
执业助理医师
医师资格级别：
临床
中医（含民族医、中西医结合医）口腔
公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见：
负责人：
公章
年月日
设区的市级卫生行政部门意见：
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见：
负责人：
公章
年月日
医师执业证书遗失补办申请表申请人信息：
姓名：
出生日期：
毕业学校：
身份证号码：
执业机构：
通讯地址：
邮政编码：
联系
性别：
民族：
学历：
近期二寸免冠正面半身照片：
申请医师资格类别：
执业医师
执业助理医师
医师资格级别：
临床
中医（含民族医、中西医结合医）口腔
公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见：
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见：
负责人：公章。
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师执业证书遗失补办申请表姓名来自性别近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在厦门日报上）和医师资格证书、身份证、
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
公章
年月日
省级卫生计生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
填表说明：
1.单位初审意见一栏应盖单位公章，内设部门印章无效。
2.注册在省属医疗卫生单位的医师，“设区的市级卫生计生行政部门意见”一栏不需填写。
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
医师资格证书遗失补办申请表
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医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章 年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历身份证号码执业 Nhomakorabea构通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师