逍遥散化裁治疗情志类疾病的临床应用

逍遥散化裁治疗情志类疾病的临床应用南京中医药大学第一临床医学院摘要:逍遥散功效疏肝解郁，调和营卫，在临床情志病治疗有很广泛的运用。

以逍遥散为基本方加减化裁对失眠、抑郁、焦虑等病症的治疗有较好的临床疗效。

关键字：逍遥散、中药、抑郁症、心脏神经官能症、失眠、焦虑症逍遥散一方，首见于《太平惠民和剂局方》，由柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、甘草六味药组成。

源于《伤寒论》所载四逆散与《金匮要略》中所载当归芍药散两方。

四逆散由炙甘草、炙枳实、柴胡、芍药四味组成，有透邪解郁，疏肝理脾之效。

常用于气郁而致厥逆之证。

当归芍药散是由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味组成，有疏肝养血、健脾祛湿之效。

两方均为和解剂，皆有疏肝解郁之功。

《太平惠民和剂局方》始载逍遥散，其组成为四逆散易枳实，合当归芍药散去泽泻、川芎，加薄荷、生姜组成，即柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜八味。

逍遥散中，柴胡疏肝解郁，以使肝气条达，为君药。

白芍滋阴柔肝，当归活血养血，为臣药，白术、茯苓、甘草健脾益气，使运化有权，诸药相合，可奏肝得复用，肝体得养，脾运得健，肝脾协调之功。

［1］为调和肝脾之名方。

情志类疾病作为一种严重危害人类身心健康的疾病已日益受到社会各界的关注。

常见疾病类型有：抑郁症、焦虑症、心脏神经官能症、失眠等。

{2}然而，现代医学对于情志类疾病的治疗侧重于改变内生激素的含量，疗效差异性较大，部分药物存在长期服用耐受性、依赖性等问题，部分药物的存在脏器损害，{3}患者治疗的依从性不高，中医认为，情志类疾病的发病可以归结于肝气郁结或因肝脾不调所致的肝郁血虚证。

因逍遥散之疏肝解郁，健脾合营之功所以逍遥散在临床治疗一些情志类疾病中运用较多。

兹分述如下。

1、抑郁症近年来，因环境因素，工作压力，生活习惯等等原因，抑郁症的发病率逐年递增。

也为人们所日加关注。

抑郁症的发病率和患病率因国家、区域、年代、调查人员、调查方法的不同而不同。

Essen-moller和Hangnell（1961年）报告，瑞典男性单相抑郁症发病率为0.082%-0.201%,女性为0.247%-7.8%。

Hallstrom（1973年）报告，瑞典女性单相抑郁症发病率为6.175%。

最近世界卫生组织统计，全球抑郁症的发病率约为11%。

抑郁症已成为世界第四大疾病，预计到2020年将成为世界第二大疾病。

随着社会竞争的不断升级，发病率将会不断上升。

据美国国立精神卫生院流行病学责任区在20世纪80年代进行的调查，各种情感障碍半年患病率男性为4%，女性为8%；重症抑郁发作的半年患病率男性接近2%，女性在3%-4.6%。

据北京市卫生局2005年6月11日公布的背景地区抑郁症流行病学调查报告资料显示，该市15岁以上人群中，抑郁症的终生患病率为6.87%，60多万人曾经换过或正在患这种疾病；时点患病率为3.31%，有30多万人正在患抑郁症；其中有62.9%的绝大多数抑郁症患者未进行治疗货没有得到及时有效的治疗，治疗率、诊率低[4]。

1.1西医诊断标准参考《中国精神疾病分类及诊断标准》（CCDM-3）。

[5]其主要内容为：诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。

严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。

排除标准:排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁{5}。

1.2中医发病机制及逍遥散为基本方化裁在抑郁症中的运用抑郁症属于中医学中的“郁证”范畴，多是因为七情所伤，情志不畅而致。

以情绪不宁、心情抑郁、胁肋胀痛、胸部满闷，或喜怒易哭为主要临床表现的一类病证。

其病机概括可为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，气血阴阳不调。

逍遥散能补肝体，助肝用。

肝脾同调，气血兼顾。

对抑郁症有良好疗效。

方中，柴胡疏肝解郁具有抗抑郁作用。

当归、白芍能养血柔肝，使肝体得养，能调和情志。

白术健脾去湿。

若患者中医证型属于肝气郁结，症见见咽中如有异物梗塞、心烦、失眠等，可以用加味逍遥散治疗。

方药如下：柴胡10g、当归20g、白芍12g、白术10g、百合15g、枳实10g、半夏曲12g、栀子12g、黄芩10g、郁金12g、石菖蒲10g、炙甘草6g、大枣6枚。

茯苓助白术健脾祛湿，加百合清心润肺，栀子、黄芩等泻火除烦，炙甘草益气补中，缓肝之急，石菖蒲、大枣等安神养血。

全方共奏疏肝解郁、安神定志之效。

此方临床观察60例患者，其中痊愈28例，显著进步20例，进步10例，无效2例。

显效率为80%{3}。

若患者证属肝郁化热，有口苦，心烦等症，可用逍遥散加味而成的丹栀逍遥散。

丹皮、栀子都有良好的清热泻火之功。

对于因肝郁化热引起的口苦心烦有良好的效果。

临床研究40例患者，治愈20例，显效10例，进步7例，无效3例{6}。

女子以“肝为先天”更易因肝的生理功能障碍致病。

更年期抑郁症亦为临床常见病，患者常症见精神苦闷，情绪低落，甚至对生活失去信心，两目欲泪，或急躁易怒，情绪容易大起大落或伴胸胁胀痛，口苦咽干，头痛，耳鸣，或行动呆滞，生活不能自理，或全身疲乏无力或者夜不能寐，思维迟钝，性格改变，前后判若两人等。

可由逍遥散加减治疗此类病证，临床观察45例。

主方为当归lOg，白芍10g，柴胡lOg，茯苓12g，薄荷3g，白术10g，枳壳10g，生姜3g香附9g，郁金12g，川芎10g，琥珀3g，炙甘草5g。

水煎服，每日一剂于午晚睡前口服。

若心火盛症见：加黄连、栀子以清心泻火；肝火盛症见：加菊花、钩藤、白蒺藜来清热平肝；肝郁症见：加合欢花以安神解郁；痰热症见加半夏、陈皮、胆南星来清热祛痰；。

45例病例中35例治愈，9例好转，4例无效，总有效率为91．67％。

{7}2.心脏神经官能症临床常见患者因心脏症状就诊，如不能解释的阵发心悸、胸闷、气短等症状，但相关检查未提示阳性问题。

患者在多家医院反复就诊和对症治疗，但症状缓解不明显或进行性加重，临床需要考虑合并心脏神经官能症存在。

2.1西医学相关内容及诊断标准心脏神经官能症是神经官能症中的一种特殊类型。

其发病机制暂未确定。

目前较被采纳的发病机制是因中枢神经系统功能失调，从而影响植物神经功能造成心血管系统功能异常。

本病症临床症状虽然有很多，但是患者理化检查常无特异性异常，且一般无器质性病变。

{8}诊断标准：根据心血管系统功能失调的心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、心慌心跳和自主神经功能紊乱的多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等症状表现，且经详细的全身和心血管系统方面检查证实并无器质性心脏病证据，排除内分泌代谢疾病、器质性心脏病、其他原因引起的ST-T波改变的疾病可考虑心脏神经官症。

[9]2.2中医发病机制及逍遥散为基本方化裁在心脏神经官能症中的运用心脏神经官能症临床主要以心悸，胸闷，气短，胸痛、疲乏等为主要症状。

这属与中医学中“心悸”、“胸痹”、“郁证”等范畴，情志不畅、思郁过度则致使肝郁化火，扰动心神而易发心悸、胸痹、郁证等，故而从中医学角度来讲心脏神经官能症的发病与情志因素关系。

{10}故而依据病机变化行气解郁，潜阳定悸、活血化瘀兼益气滋阴、养血柔肝等治疗大法。

《薛氏医案》云：“肝气通则心和，肝气滞则心乏。

此心病先求于肝，求其源也。

”用逍遥散治疗本病正是为心病治肝的体现。

临床观察以逍遥散为基本方治疗心脏神经官能症79例，方药如下：当归20g、柴胡9g、白芍10g白术10g、炙甘草5g、香附9g、石菖蒲10g、郁金12g、木香6g、丹参10g、百合20g。

用水煎服，一日一剂，服药四周，显效者为30例，有效为41例，无效8例，总有效率89.9%。

[11]3.失眠失眠，是目前非常常见的一种睡眠质或量不足的一种病症，临床常表现为：睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难或寐中易醒，醒后不易再眠或时寐时醒、寐而早醒。

重者彻夜不寐，伴紧张、烦躁、焦虑不安等，严重影响工作生活，甚至出现精神症状。

失眠在《内经》中有文称“不得卧、不得眠、目不瞑”。

《景岳全书》中也描述到“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。

”《类证治裁》中也有文“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。

不寐者，病在阳不交阴也”可见，失眠一症在中医学早有历史及研究。

[12]3.1西医学相关内容失眠的分类可按其严重程度、周期、临床表现等分类。

可分为轻度失眠、中度失眠、重度失眠、短暂性失眠、长期性失眠、慢性失眠等。

诊断标准参照《中国精神疾病分类及诊断标准》（CCDM-2）[5]中失眠症的诊断标准：（1）以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、疲乏或白天困倦；(2)睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上；（3）失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能（4）无躯体疾病或精神障碍。

排除既往有精神疾病、滥用药物及酒精史者。

3.2中医发病机制及逍遥散为基本方化裁在失眠症中的运用失眠的中医发病机制主要为，阴盛阳衰，阴阳失交。

一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。

其病位主要责之于心肝肾等脏。

[12]对于辨证属肝气郁结型失眠，症见失眠，头痛，胸胁疼痛，胸闷等，临床观察以逍遥散为主方加减治疗本病44例，方药如下：柴胡10g，当归10g，白芍15g，茯苓10g，白术12g，丹皮10g，栀子12g，生姜6g，薄荷6g，黄连3g，以水煎服，每日一剂。

44例中痊愈15例，显效5例，有效13例，无效11例，总有效率为75%[13]。

临床观察以逍遥散化裁治疗肝郁化火型失眠36例，方药如下：牡丹皮10g，炒栀子10g 生地黄15g，白芍12g，柴胡12g，炒白术12g，茯神15g，夜交藤10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），知母12g，甘草3g。

每日１剂，水煎服，嘱患者于午睡和晚上临睡前服药，一其中痊愈18例，显效10例，有效4例，无效4例，总有效率为88.89%[14]4.焦虑症随着社会的不断发展，焦虑症的发病率日益增高。

焦虑症发生发展的病因或诱因多由心理因素、社会压力、精神刺激等因素综合作用的结果。

本病常可与抑郁症合并或交叉发作。

4.1西医诊断标准焦虑性神经症有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。

诊断标准参照《中国精神疾病分类及诊断标准》（CCMD-2）[5]诊断标准如下：惊恐障碍:惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。