医疗部分13项内容-文件资料盒标签及内容赋分201802
等级医院评审21个档案盒内容细条目
等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。
《医疗十三项核心制度》
《医疗十三项核心制度》1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、医生交接班制度11、新技术准入制度12、病历管理制度13、临床用血审核制度护理十五项核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理制度5、抢救工作制度6、护理安全管理制度7、值班交接班制度8、护理文件书写与医疗文件管理制度9、医嘱执行制度10、护理查房制度11、护理会诊制度12、护理病例讨论制度13、消毒来菌隔离制度14、护理缺陷管理制度15、护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度：（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：１、护士首次注册每年一次：（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。
２、护士再注册每两年一次：（１）从事护理工作的注册护理人员。
（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。
（３）年度考核及继续教育学分格格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度：（一）有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
十三项医疗核心制度幻灯片.pptx
分级护理制度
二级护理 ）适用对象：
性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人； 年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。 ）护理要求： 意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征 护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护 复训练。 活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身
据病情做好一般护理记录。
分级护理制度
级护理 适用对象： 情危重随时需要进行抢救的病人； 种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人； 重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。 护理要求： 专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。 救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。 格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效 操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。 定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发 安全。 确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完
三级医师查房制度
内容要求
任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医 查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准 的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决 和护理执行情况及病历书写质量。
医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点 护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任 历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情 医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡 各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况 殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写 医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊 上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者
医疗质量安全评价考核内容
医疗质量安全评价考核内容1. 医疗质量管理体系建设情况
- 医疗质量管理委员会的设置及运作情况
- 医疗质量管理制度的制定和执行情况
- 医疗质量持续改进的措施和效果
2. 医疗安全管理情况
- 医疗风险评估和控制措施
- 医疗不良事件报告和处理情况
- 医疗器械和设备的管理情况
3. 医疗质量监测和评价情况
- 医疗质量指标的设置和监测情况
- 医疗质量评价和反馈机制
- 医疗质量持续改进措施
4. 患者安全保障措施
- 患者识别和手术区域标识制度
- 用药管理和静脉输液管理情况
- 职业暴露防护和医疗废物管理情况
5. 医疗人员培训和管理情况
- 医疗人员岗位培训和继续教育情况
- 医疗人员职业操守和职业道德管理
6. 医患沟通和投诉管理情况
- 医患沟通渠道和投诉受理处理制度
- 医患沟通和投诉处理情况分析
7. 医疗文书管理情况
- 病历书写规范和管理情况
- 医疗文书保管和查阅管理情况
以上内容旨在全面评价医疗机构的质量安全管理水平,促进持续改进,提高医疗服务质量和安全水平。
医院医疗质量管理考核标准含表格
XXX 医院XXXX 年X 月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员定措施。
十八项医疗管理制度速记
十八项医疗管理制度速记第一项：基本信息和患者档案管理1. 患者档案应当真实、完整、准确地记录患者的基本信息和诊疗情况，包括个人资料、过敏史、诊断和治疗过程等。
2. 患者档案应由专业人员进行管理，确保信息的保密性和安全性。
第二项：诊疗管理1. 医疗机构应当建立规范的诊疗流程，确保患者得到科学、准确的诊断和治疗。
2. 医疗机构应当加强医疗质量管理，建立医疗纠错机制，及时改进医疗工作中存在的问题。
第三项：医疗设施管理1. 医疗机构应当按照规定要求对医疗设施进行定期检查、维护和维修，确保医疗设施的安全性和可靠性。
2. 医疗机构应当建立医疗设施使用和管理制度，确保医疗设施的正常使用和有效管理。
第四项：医务人员管理1. 医疗机构应当建立健全的医务人员招聘、考核、培训和管理制度，确保医务人员的专业素养和服务质量。
2. 医疗机构应当建立医务人员绩效考核和奖惩机制，激励医务人员提供更好的医疗服务。
第五项：药品管理1. 医疗机构应当按照规定要求开展药品采购、配送和使用，确保药品的质量和安全。
2. 医疗机构应当建立药品合理使用制度，防止药品滥用和浪费。
第六项：医疗费用管理1. 医疗机构应当建立合理的医疗收费标准，确保医疗费用合理、公平。
2. 医疗机构应当规范医疗费用核算和管理，防止医疗费用的虚报和漏报。
第七项：感染控制管理1. 医疗机构应当建立健全的感染控制管理制度，确保医疗环境的清洁卫生和患者的安全。
2. 医疗机构应当加强感染监测和报告工作，及时发现和控制医疗相关感染。
第八项：医疗安全管理1. 医疗机构应当建立医疗安全管理制度，确保医疗活动的安全性和患者的安全。
2. 医疗机构应当加强医疗事故和不良事件的报告和处理，及时采取措施防止类似事件再次发生。
第九项：急救管理1. 医疗机构应当建立健全的急救管理制度，配备必要的急救设施和人员，确保患者在急救时能够得到及时、有效的抢救。
2. 医疗机构应当加强急救知识培训，提高医务人员的急救能力和水平。
18项医疗核心制度课件ppt
医疗核心制度速记法
2班两位（危）三分急（级），两
诊两查三讨论，输血准入告书信
2 班：值班和交接班制度；两 位（危）：危重病人抢救 制度、危急值报告制度；三分急（级）：手术分级管理制度、
分级护理制度、抗菌药物分级管理制度；
两 诊：首诊负责制度、会诊制度；三 查：三级医师 查房制度、查对制度、手术安全核查制度；三讨论：疑难病
核心词——
“责任制”“负责到底”
首诊负责制度
核心——责任主体的划分
责任主体
首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或 转院工作，直到有患者转科、转院情形发生 并完成。
责任主体
收入专科或转入其他医院。 接替首诊医师（科室）职责
患 者
诊断明确
到
门 急
诊断不明确
请示上级医师或 请相关专科会诊
医师、责任护士及相关人员
查房内容—— 1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重
病人的诊疗计划； 2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。 3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。 5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。
例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；
输 ： 血 临床用血审核制度； 准 入：新技术准入制
度；告书信：病历书写规范及管理制度、信息安全管理制度
。
1.首诊负责制度
在具有随机性、 变化的医疗环境 中，明确医疗责 任主体的制度。
目的——
消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象
适用范围——
一般适用门、急诊患者的诊疗过程
申请人及申请程序——科主任；填写《会诊来自请函》报医教部后联系相关上级医院。
医疗十三项制度
医疗十三项制度1. 医疗质量管理制度- 确立医疗质量控制标准。
- 定期进行医疗质量评估。
- 建立医疗质量持续改进机制。
2. 医疗安全管理制度- 制定医疗安全操作规程。
- 定期开展医疗安全培训。
- 建立医疗事故报告和处理机制。
3. 医疗伦理管理制度- 明确医疗伦理规范。
- 建立医疗伦理委员会。
- 定期进行伦理审查。
4. 医疗信息管理制度- 建立患者隐私保护机制。
- 制定医疗信息安全政策。
- 定期进行信息安全培训。
5. 医疗设备管理制度- 制定医疗设备采购、使用和维护标准。
- 定期进行设备检查和维护。
- 建立设备故障处理流程。
6. 医疗药品管理制度- 建立药品采购、存储和使用规范。
- 定期进行药品质量检查。
- 实施药品不良反应监测。
7. 医疗废物管理制度- 制定医疗废物分类、收集、储存和处理标准。
- 定期进行废物处理设施检查。
- 建立废物处理记录。
8. 医疗服务管理制度- 制定医疗服务流程。
- 定期进行服务满意度调查。
- 建立服务改进反馈机制。
9. 医疗人员管理制度- 明确医务人员职责和行为规范。
- 制定医务人员培训和发展计划。
- 实施医务人员绩效考核。
10. 医疗科研管理制度- 制定科研立项、审批和实施流程。
- 建立科研成果评估和激励机制。
- 定期进行科研伦理审查。
11. 医疗教育与培训制度- 制定医疗教育和培训计划。
- 建立医疗培训效果评估机制。
- 定期更新培训内容。
12. 医疗应急管理制度- 制定医疗应急响应预案。
- 定期进行应急演练。
- 建立应急物资储备和调配机制。
13. 医疗监督与评价制度- 制定医疗监督和评价标准。
- 定期进行医疗服务监督。
- 建立医疗评价和改进机制。
以上十三项制度构成了医疗管理的框架，旨在确保医疗服务的质量和安全，同时保护患者和医务人员的权益。
医疗技术目录公示制度范本
医疗技术目录公示制度范本一、目的为规范医疗技术的临床应用，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》等相关法规，制定医疗技术目录公示制度。
通过公示医疗技术目录，加强社会监督，促进医疗机构合理开展医疗技术，提高医疗服务水平。
二、公示内容1. 医疗技术目录：包括医疗机构开展的所有医疗技术项目，分为第一类、第二类、第三类医疗技术。
2. 医疗技术分类：根据《医疗技术临床应用管理办法》，将医疗技术分为三类，即第一类、第二类、第三类。
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能够确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
3. 医疗技术负责人：公示每个医疗技术项目的技术负责人，包括姓名、职务、专业背景等信息。
4. 医疗技术开展科室：公示每个医疗技术项目所在的科室，包括科室名称、地址、联系电话等信息。
5. 医疗技术准入情况：公示每个医疗技术项目的准入情况，包括审批部门、审批文号、审批时间等信息。
三、公示方式1. 医疗机构应当在医疗机构内部进行公示，便于患者及医务人员了解和查询。
2. 医疗机构应当在医疗机构官方网站进行公示，便于社会公众了解和查询。
3. 医疗机构应当将医疗技术目录及相关信息印制成册，放置在医疗机构醒目位置，便于患者及医务人员了解和查询。
四、公示时间医疗机构应当定期更新医疗技术目录及相关信息，确保公示信息的真实、准确、完整。
更新周期不宜过长，一般不超过半年。
五、监督与管理1. 医疗机构应当加强对医疗技术目录公示工作的管理，明确责任部门和责任人，确保公示工作的落实。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准医疗质量考核标准表，安全一直是我们的追求，医疗质量考核要有一定标准，以下的医疗质量评分标准相关文章，欢迎阅读。
检查内容标准标准分评分标准病室扣分情况备注质控小组工作记录每周有活动记录5缺1次，扣1分。
三级医师查房制度每周1-2次查房，有三级医师参加，有记录，能解决实际问题。
5缺1次，扣1分。
医师交接班情况制度病房有交接班记录本，每班有记录，危重病人要求床旁交接班。
5缺1次，扣1分。
出院病人及死亡病历讨论制度出院病人讨论每月1次，死亡病历1周内讨论。
5缺1次，扣1分。
医疗差错、事故登记制度病房的差错、事故或医疗纠纷应及时登记、并有处理意见。
5有差错、事故1次扣1分;未记录加扣1分。
在架病历质量病历质量符合有关规定，分型准确、记录及时，诊断、处理规范15IV、V级病历每份扣10分，III级病历每份扣2分。
医疗技术操作(包括特殊治疗或手术前谈话签字等、病人住院期间的全部诊疗操作)按省卫生厅医疗技术要求正规操作，特殊治疗在病志中要详细说明。
5发现1例不合要求，扣1分门、急诊病历按省卫生厅病历、病志书写规范，要求诊断基本准确，处理及时。
5有3个中级以上缺陷的病历，每份扣1分。
病历按时归档出院病历于三天内按时归档5迟交1份,10天内扣1分,10天后扣2分.医师助晚班传呼及在岗情况助晚班晚7-11点在病房，传呼后20分钟内到位。
5晚到5分钟,扣0.5分;晚到5分钟以上或缺岗,扣1分。
总住院传呼传呼后20分钟内到位。
3晚到5分钟，扣0.5分,晚到5分钟以上或缺岗，扣1分。
抢救室设置与抢救药品、器械准备情况各病室要求设置抢救室，按有关规定配备抢救车、药品、器械，特殊抢救设备能正常启动，熟练操作。
31项不合要求,扣1分。
毒麻药品管理有管理制度，有专人管理，能定时查对。
31项不合要求,扣1分。
入院与出院诊断符合率入院与出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分.治疗有效率治疗有效率≥95%3每下降1%扣1分.危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率≥90%3每下降1%扣1分.平均住院日平均住院日不超过医院规定标准(见附表1)3每下降1天扣1分.病房三日确诊率病房三日确诊率≥90%3每下降1%扣1分.处方书写合格率处方书写合格率≥98%5每下降1%扣1分.各种化验单、检查单各种化验单、检查单书写合格率≥90%，特殊检查在病志中说明理由，报告单及时归档。
医疗十三项核心制度
医疗十三项核心制度1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度（修改）4、会诊制度（更新）5、危重患者抢救制度6、手术分级治理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度（选择原有的）9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写差不多规范与治理制度12、医师值班、交接班制度13、临床用血制度（更新）首诊医师负责制（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。
（二）、首诊大夫应认真询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。
（三）、首诊大夫经认真检查发觉该患者疾病不属本科范畴，由该大夫对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。
（四）、首诊大夫经认真检查发觉该患者的病情属多科情形兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊大夫或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。
（五）、对急、危、重或疑难的病例，应赶忙请上级大夫会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳固后再护送入病房。
对需要赶忙施行手术的患者应及时施行手术。
首诊大夫应向病房主管大夫或手术大夫直截了当交班。
如需转科，由首诊大夫与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。
（六）、如遇重大抢救的病例，应赶忙报告上级大夫、科主任和院领导。
凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属说明清晰，待病情稳固后与同意医院联系，取得对方同意才能转院。
专门情形上报医务部。
（八）、如发觉推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊大夫责任。
三级医师查房制度（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度1、科主任查房一样每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。
重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及专门检查治疗，抽查新入院或一般病人的诊断治疗打算，抽查病历质量，进行必要的教学工作。
医学技能考核十三项ppt课件
5 5 5 5 5 5 5 10
未叩诊或未标记扣2分 范围之外扣2分 一项不符合要求扣2分 一项未做扣1分 一处不合要求扣3分 一项未做扣2分 未核对扣2分 缺少一项扣2分 一项未做扣2分 一项不合要求扣3分
5 5 5
未注意密闭扣5分 一项未做扣2分 一项未做扣2分
4/16/2019
终末 质量 标准 20分
10
一项不符合要求扣2 分
10
5 10 10 5 10
一处不符合要求扣2 分
一项不符合要求扣2 分 一处不符合要求扣2 分 一项不符合要求扣2 分 未询问者扣4分
5 5
4/16/2019
终 末 质 量 标 准 10 分 总 分
1.操作熟练，手法正确：用腕关节 5 活动为主，富有弹性，与腹式呼吸 合拍 2.帮助患者整理衣物，致谢 2 3.报告体检结果 规定时间5分钟内完成（提前完成 3 不加分）
5 2 3
动作僵硬扣3分， 肘关节或肩关 节活动扣3分
每超过10秒钟 扣1分
总分
100
4/16/2019
4/16/2019
4、脑膜刺激征检查评价参照标准
项 目 总 分 准 备 质 量 标 准 20分 考 核 内 容 1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2.规范洗手 3.医患沟通：告知患者检查的必要性 和注意事项，嘱患者四肢放松 4.患者取去枕仰卧位，两下肢平伸
医师技能考核项目 十三项标准解析
平顶山市第二人民医院
在某个高度之上，就没有风雨云层。如果你生 命中的云层遮蔽了阳光，那是因为你的心灵飞得还 不够高。大多数人所犯的错误是去抗拒问题，他们 努力试图消灭云层。正确的做法是发现使你上升到 云层之上的途径，那里的天空永远是碧蓝的。
医疗考核文件
医疗考核文件1. 引言医疗考核文件是医疗机构进行医务人员绩效考核和评价的依据。
通过对医务人员的绩效进行评估和考核，可以及时发现并解决问题，提高医疗服务质量和效率。
本文将介绍医疗考核文件的作用和内容，并提供一份示例文档。
2. 医疗考核文件的作用医疗考核文件的作用主要有以下几个方面： - 评估医务人员的工作表现和绩效水平 - 发现医务人员的问题和不足，及时进行指导和培训 - 激励医务人员积极工作，提高工作动力和责任心 - 提供基于客观数据和事实的绩效评价，避免主观偏见 - 为医务人员的职称晋升和岗位评定提供依据3. 医疗考核文件的内容医疗考核文件的内容应该详细、准确、全面，并根据具体情况进行调整。
以下是一些常见的医疗考核文件的内容： - 档案信息：包括医务人员的基本信息、职称和岗位等级等； - 目标任务：明确医务人员的工作任务，并设定合理的目标和指标；- 工作质量：评估医务人员在工作中的医疗行为和技术操作的准确性和规范性； -工作效率：评估医务人员在工作中的时间管理和工作效率； - 服务态度：评估医务人员对患者的服务态度和沟通能力； - 团队合作：评估医务人员在团队合作中的表现和贡献； - 学术发展：评估医务人员在学术研究和持续教育方面的成果； - 患者满意度：评估患者对医务人员服务的满意度和评价。
4. 示例医疗考核文件考核对象信息：•姓名：张三•职称：主治医师•岗位：外科医生目标任务：1.完成10例手术，并成功率达到90%2.参与科研项目并撰写一篇科研论文3.参加两次外科学术会议并做学术报告4.参与科室的例会和巡查工作5.接受一次同事的医疗操作指导评估指标：•工作质量：手术技术、诊断准确性等•工作效率：手术时间、门诊和住院患者人数等•服务态度：患者满意度调查结果•学术发展：参与的科研项目和学术会议情况•团队合作：科室例会和巡查工作情况结果评价：1.工作质量：完成手术11例，成功率达到91%2.工作效率：平均手术时间控制在2小时以内，门诊和住院患者人数平稳增长3.服务态度：患者满意度调查结果整体较好，90%以上的患者满意度达到了4分以上4.学术发展：参与一项科研项目并完成论文撰写，参加一次学术会议并做学术报告5.团队合作：积极参与科室的例会和巡查工作，并提出有效建议指导和改进措施：1.鼓励继续提高手术技术水平，力争成功率进一步提高2.强调时间管理的重要性，提高工作效率3.继续加强患者沟通技巧的培训，提高服务质量4.继续参与科研项目和学术会议，拓宽学术视野5.鼓励积极参与团队合作，共同推进医疗服务质量的提升5. 结论医疗考核文件是对医务人员绩效进行评估和考核的重要工具。
国家基本公共卫生服务规范十三项内容
国家基本公共卫生服务规范十三项内容国家基本公共卫生服务规范十三项内容集团标准化工作小组[Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]国家基本公共卫生服务规范十三项内容城乡居民健康档案管理一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
健康教育一、服务对象辖区内居民。
二、服务内容1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。
配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
预防接种一、服务对象辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
服务内容：预防接种管理、预防接种、查漏补种、疑似预防接种异常反应处理。
0～6岁儿童健康管理服务对象：辖区内居住的0～6岁儿童。
服务内容：1.新生儿家庭访视：为新生儿建立《0～6岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。
2.新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在社区卫生服务中心进行随访。
3.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行健康体检。
山东省三级综合医院评审结果赋分方案(2013年版)
2、综合执法检查中发现的问题，在规定期限内一项整改不到位的，扣1分，扣完为止；
数据资料由市级以上卫生监督机构提供。
卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）
3、医院报送数据不全的，每季度扣0.5分；
4、未注册使用的，得0分。
数据资料由省细菌耐药监测网提供。
心血管介入（冠心病）（共4分）
医院平均每例放置支架数每超过全省水平0.1个扣1分，扣完为止。
数据资料由省心血管介入质控中心提供。
卫生监督执法部门综合执法检查（5分）
根据市级以上卫生监督机构2年内的综合执法检查情况赋分：
医院接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价（15分）
临床实验室室间质控（共4分）
全省临床检验项目室间质控项目（共9项），每缺1项或有1项质控不合格的，扣0.5分，扣完为止。
数据资料由省临检中心提供
抗菌药物临床应用监测（共4分）
根据各医院抗菌药物临床应用数据上报情况：
1、医院按要求注册使用抗菌药物临床应用监测网且数据报送完整的（共24项），得4分；
2、单病种质量、费用指标（6.4分）。选择肾衰竭、消化道出血（无并发症）、结节性甲状腺肿、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病5项病种和全子宫切除术、胃癌根治术、剖宫产3项手术信息，计算出其死亡率、住院日、住院费用、药占比，每项内容赋0.2分，超过省内平均水平的不得分，低于等于省内平均水平的得0.2分。
3、医院收治病种结构指标（0.6分）。按照2012年全省三级综合医院收治病种平均数，上下浮动20%作为中间档赋0.4分，低于中间档赋0.2分，高于中间档赋0.6分。
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临床科室文件盒标签内容和赋分
（医疗部分13项）
一、科室管理（医疗组）/5分
医院核心制度（0.5分）
临床工作人员岗位职责（0.5分）
Xx外科工作流程（0.5分）
科务会记录（0.5分）
xx外科2017年度工作总结（0.5分）
xx外科2018年度工作计划（0.5分）
xx外科医师花名册、排班表（0.5分）
科室人员紧急替代方案（0.5分）
卫生技术人员档案（活页册）：医师毕业证、执业证书、职称证、上岗证、科研成果、论文、表彰奖励等复印件（1分）
二、质量管理（医疗组）/20分
医院医疗质量与安全管理制度目录（0.5分）
科室质量与安全管理小组工作计划（0.5分）
xx外科质量与安全管理小组成员组成（0.5分）
xx外科质量与安全管理小组职责（0.5分）
xx外科质量与安全管理小组工作制度（0.5分）
xx外科质量与安全管理小组质控员职责（0.5分）
xx外科疾病诊疗指南和临床操作规范（1分）
山东省病历书写基本规范（2010年版）
病历质量检查评价表
xx科质量与安全管理小组活动记录和会议记录（活页册）（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进）（12分） 医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要），定期
分析，能够体现质量持续改进/1分
病案质量: 质量活动小组组成（兼职人员）,科室自查情况/3分
15日、30日再入院登记（有定期分析）/1分
其他内容/3分
手术质量与安全管理规范/4分(除授权和重大手术申报，其他3分病历中体现)
手术分级授权和再授权/0.5分
手术标记（进手术室前）
安全核查
重大手术审报/0.5分
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数（预防措施和控制指标）。
手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
围术期预防性抗菌药的使用，Ⅰ类切口预防性抗生素使用
其他与本专业质量与安全有关的相关内容
相关科室围手术期预防感染
质控指标（医务科、药学部制作表格下发各科室）
手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
预防性抗菌药物在手术前0.5-1小时开始使用。
手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二
剂。
择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用
的时间。
手术野皮肤准备与手术切口愈合。
xx外科质量与安全管理反馈记录(4分)
各职能科室质量与安全管理督查记录/1分
病历终末质控、归档率反馈/1分
月、季度反馈总结/2分
三、输血管理（医疗组）/5分
临床输血管理相关制度、记录及要求（2分）
各种检查反馈记录（3分）
四、病历讨论（医疗组）/5分
疑难、危重、死亡病历讨论制度（1分）
危重病人抢救制度（1分）
疑难、危重、死亡病历讨论记录（1分）
疑难、危重、死亡病历总结分析、评价（2分）
五、人才培养（医疗组）/5分
业务学习与培训年度计划（培训地点、培训人员、培训对象、培训内容）（1分）
业务学习与培训计划的落实（课件、讲稿、试卷、听课人的记录、考试或考核成绩）（2分）
病历书写规范培训、考核记录（0.5分）
科室业务学习与培训考核小组成员（0.5分）
科室业务学习与培训考核小组职责（0.5分）
业务学习与培训考核管理制度目录（0.5分）
《医师定期考核制度》
《医师三基三严培训与考核方案》
《住院医师规范化培训及考核办法》
六、安全管理（医疗组）/10分
相关制度：医疗安全（不良）事件报告制度（0.5分）
医疗纠纷（事故）防范预警与处理规定
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（0.5分）
医疗投诉管理制度（0.5分）
医疗风险管理方案、应急预案和消防安全（0.5分） 医疗安全（不良）事件、纠纷（预警）上报流程(0.5分)
医疗安全（不良）事件、纠纷（预警）登记处理(0.5分)
科室对不良事件进行分析、总结、反馈、整改措施(3分)
应急事件记录及各项应急演练记录(4分)
七、危急值管理（医疗组）/5分
危急值报告制度(0.5分)
危急值报告流程（0.5分）
危急值接收登记表（存放于护士站）
医师接获危急值后及时追踪处置，并在病程记录中体现（2分） 危急值报告、接收情况总结及改进（2分）
八、临床路径与单病种（105个病种）管理（医疗组）/15分
Xx科临床路径管理工作制度（0.5分）
Xx科管理工作方案（0.5分）
Xx科临床路径管理小组（0.5分）
Xx科临床路径管理小组职责（0.5分）
Xx科临床路径工作流程（0.5分）
Xx科涉及105个病种目录（1分）
Xx科临床路径知情同意相关制度（1分）
Xx科评估分析记录（每月总结1次：开展病种、例数、入径率、完成率、变异率和变异分析、覆盖率）（10分）
住院患者临床路径满意度（0.5分）
九、住院超30天患者管理（医疗组）/5分
住院时间超30天患者管理与评价制度（0.5分）
住院时间超30天患者管理与评价登记（1.5分）
X科住院时间超过30天患者情况总结（3分）
十、非计划再次手术/外科及介入科室（医疗组）/5分
相关制度目录：《非计划再次手术监控管理制度》（0.5分）
按照《非计划再次手术报告表》要求上报，科室存档（0.5分） 对每例个案进行分析、评价、总结、整改措施有成效，有记录（4分）
十一、多学科综合诊疗（医疗组）/5分
院内多学科综合诊疗会诊制度（0.5分）
院内多学科综合诊疗会诊工作流程（0.5分）
院内多学科会诊申请表（0.5分）
院内多学科综合诊疗会诊记录（0.5分）
院内多学科综合诊疗会诊总结、分析、评价、反馈（依据科室情况，每年不少于2次）（3分）
十二、技术管理（医疗组）/5分
医疗技术风险管理制度（0.5分）
医疗新技术准入和评估制度（0.5分）
医师资格准入培训计划及参考书（0.5分）
医疗技术准入目录：科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治（0.5分）
医师资格准入各项操作培训记录及考核记录（0.5分）
危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度（0.5分）
高风险技术操作授权名单（0.5分）
新技术新项目准入流程
新技术和新项目开展情况登记上报
新技术和新项目申报原始资料（0.5分）
新技术和新项目开展情况分析、评价、总结（开展半年、1年各有1次）（0.5分）
总结（0.5分）
十三、健康教育与出院随访（医疗组）/5分
患者健康教育及随访制度（0.5分）
健康教育材料
随访登记本（1分）
科室对于患者进行健康教育的内容、参加人数、课件满意度（随访等满意度反馈）（3.5分）
十四、医院感染与传染病管理（院感组）/院感专项督查 医院感染管理相关资料汇编
医院感染管理相关知识
院感工作管理手册
院感监控小组自查记录
院感质量检查改进记录
季度院感小组会议记录
xx内科院感培训试题
十五、抗菌药物管理（药学组）/药学专项督查
济南市第四人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）
济南市第四人民医院2012年19号文件《关于印发2012年抗菌药物临床应用专项整治工作方案的通知》
2012年抗菌药物临床应用专项整治活动责任书
抗菌药物临床应用管理办法及预防应用原则
抗菌药物质量管理小组名单
住院患者抗菌药物使用监测表每月记录
抗菌药物相关知识培训资料及考试试卷
抗菌药物应知应会内容
十六、（其他）特殊药品管理（药学组）/药学专项督查
肠道外营养药物指南或规范
激素类药物
肿瘤化学治疗药物
麻精药品管理。