临床操作规范

临床基本技术操作规范（放疗科）电除颤术心脏电除颤（电复律）是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。

电除颤器由心电显示、除颤能量选择、同步触发或非同步触发功能选择、电极板、放电按钮、电源供应等部分构成。

同步触发装置：用患者心电图中R波来触发放电。

仅在心动周期的绝对不应期中放电，避免诱发心室颤动，用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。

非同步触发装置：只要按动放电按钮则可在任何时间放电，用于消除心室颤动，称为非同步电除颤。

除颤能量选择：0～360J。

消除心室颤动和心室扑动选用360Ws或首选用200Ws，然后逐次提高能量200～360 Ws放电除颤。

用于同步转复心室颤动以外各类异位性快速心律失常除颤能量，需根据不同心律失常及患者的个体情况而确定，如室上性心动过速、心房颤动同步电复律选用l00Ws或150Ws放电能量。

【适应证】心室颤动和心室扑动首选非同步电除颤；转复室性和室上性心动过速；预激综合征并发的异位性快速心律失常，选用药物常有困难，宜用同步电复律治疗；新近发生的心房颤动和扑动血流动力学不稳定者可首选同步电复律。

【禁忌证】病史已多年、心脏(尤其是左心房)明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；有洋黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。

【操作步骤】一般用体外操作法：非同步电复律：心室颤动，此时患者神志多已丧失。

立即将电极板涂以导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2～3肋间和后背或左侧胸前心尖部：按充电钮充电到功率达360Ws或首选用200Ws然后逐次提高能量200～360Ws放电除颤。

按非同步按钮放电，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性心律。

心室颤动患者情况严重，一次电除颤如不成功，除应继续进行心肺复苏处理外加大电功率（不超过360Ws），注射肾上腺素或纠正酸中毒、低血压和电解质失调后再次电除颤。

简易呼吸器的使用【适应证】无自主呼吸或自主呼吸微弱者的紧急抢救。

【准备工作】简易呼吸器又称507呼吸器，主要由带有活瓣的气囊、面罩和带有活瓣的排气管构成。

气囊有开口，可以和输氧管相连。

一些简易呼吸器带有容积约为500ml的储氧袋或储氧管，如果供给足够流量的氧气，则可以提供浓度接近100％的氧，有助于迅速纠正患者的低氧血症。

【操作步骤】一、首先清除患者的口咽部分泌物，并将患者头部摆放至过伸位，以防止舌后坠阻塞气道。

二、使用简易呼吸器前，将输氧管和气囊相连，使用时用面罩盖住患者的口鼻，左手按住面罩中上部，施加适当的压力以减少漏气。

三、若头位不容易固定，则可用左手四指扳住下颌，以固定头位，手掌和拇指将面罩固定于合适的位置。

四、右手按压气囊送气，一般用单手按压，频率和人工呼吸一致。

每分钟12～20次。

按压气囊后立即放松，按压时间和放松气囊的时间之比约为1：1.5。

五、一般的简易呼吸器在单手按压时每次可提供约500ml的气体，双手按压时可提供约900ml的气体．【注意事项】一、保持气道通畅。

按压时可感受气道的阻力，若阻力过大提示患者可能存在分泌物或其他原因所致阻塞，解除阻塞后方能有效使用。

二、按压时可观察患者面部或口唇的颜色，或监测患者的氧饱和度。

发绀明显改善或氧饱和度达到90％以上为有效使用。

气道异物阻塞清除术【诊断依据】一、气道异物不完全性阻塞强烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持清醒。

咳嗽的间隙出现喘息。

二、气道异物完全性阻塞病人不能说话、呼吸、咳嗽，并用拇指和食指抓压颈部。

很快面色、口唇青紫，意识丧失。

小儿不能哭出声。

【气道异物阻塞的急救手法】一、腹部冲击法1974年美国医生海曼发明的海氏手法（Heimlich法）是一种简便有效的解除气道异物阻塞的急救方法。

海氏手法又叫做“腹部冲击法”。

腹部冲击法的原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工咳嗽，将阻塞气道的异物排出。

为了清除气道内的异物，必要时多次重复这个推动的动作。

（一）病人立位或坐位时的腹部冲击法1．适应范围：病人神志清醒。

2．操作步骤：（1）救助者站在病人的背后，用双臂围抱病人的腰部。

（2）准备好一只手并握拳。

（3）拳头的拇指一侧对着病人的上腹部，即剑突与脐之中点的位置。

（4）另一只手抓住拳头，突然向上快速猛推，压入病人上腹部。

（5）重复连续推击，直到异物从气道排出或病人意识丧失。

（6）注意：实施每一个新的猛推动作，应是不连贯的、顿击的动作，试图以此使异物排出来。

（二）病人卧位时的腹部冲击法1．适应范围：病人神志已丧失。

救助者因手臂短而围不住清醒病人的腰时可采用此法。

2．操作步骤：（1）病人仰卧位，面朝上。

（2）救助者跨骑在病人的大腿部，一只手的掌根部置于病人的上腹部正中，另一只手直接放在前一只手上面。

（3）突然向前向下快速猛推，压入病人上腹部。

（4）救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。

二、胸部冲击法此法适用于不方便使用腹部冲击法进行急救的气道异物阻塞病人，例如妊娠后期、明显肥胖的病人。

在2000年国际复苏指南中对意识不清或逐渐意识不清的气道阻塞病人推荐使用胸部冲击法。

（一）病人立位或坐位的胸部猛推法1．适用范围：神志尚清醒的妊娠后期、明显肥胖的病人。

2．操作步骤：（1）救助者站在病人后方，双臂由腋下抱胸。

（2）一只手握拳并将拇指侧置于病人胸骨中部，注意避开剑突肋骨缘。

（3）另一只手抓住拳头，向后猛推，直到把异物排出或病人神志丧失为止。

（二）病人卧位时的胸部冲击法1．适用范围：神志不清的妊娠后期、明显肥胖的病人。

2．操作步骤：（1）病人仰卧位，救助者贴近病人侧面并跪下。

（2）手的位置与心肺复苏时的胸外心脏按压的位置相同，即：手掌根部置于胸部下1/3处。

（3）注意：每一次猛推应慢而有节奏地进行，以保证将气道内的异物排出。

三、小儿气道异物阻塞的急救手法对儿童推荐使用减小的腹部冲击法，对婴儿完全性气道异物阻塞推荐使用胸部推击法和背部拍击法。

婴儿胸部冲击法和背部拍击法的步骤：第一步打开气道，掏取异物，取出可见的异物。

如无效，进行第二步。

第二步背部拍击法：1．婴儿俯卧位，面朝下，骑跨在救助人员的前臂上，支持住头颈部，使之低于躯干，救助者前臂支在大腿上，以支持婴儿。

2．用手掌根部在婴儿双肩之间拍击背部5次。

3．重复第一步，如无效，进行第三步。

第三步胸部推击法1．婴儿仰卧位或在拍背后，仔细地托住婴儿头颈部，旋转成仰卧位，放在救助者大腿上，头部低于身体。

2．在两个乳头连线、胸部下部一半的位置或在剑突上大约一指的地方，进行5次快速胸部推压。

第四步打开口腔，检查被排出的异物，并用手指掏取出来。

气管插管术【适应证】一、全身麻醉。

二、心跳骤停。

三、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。

【禁忌证】一、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

二、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。

【准备工作】器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

【操作方法】一、明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高l0cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。

二、术者位于患者头端，(不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处后伸。

如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

三、置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。

沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

四、如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

五、以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。

六、右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管心。

七、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

八、导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

【问答】一、经口腔明视插管成败的关键是什么?显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。

二、气管插管时应注意的事项有哪些？（一）根据解剖标志循序推进喉镜以显露声门，并防止推进过深或过浅；（二）对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；（三）应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；（四）导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；（五）根据年龄、男女、体格选择合适的气管插管；（六）完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。

三、如何判断气管导管在食管或气管内？（一）导管口端有呼出气流；（二）能听到呼吸气流声；（三）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；（四）挤压储气囊或上呼吸机时两侧胸廓同是均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管。

环甲膜穿刺术【适应证】一、急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。

二、需行气管切开，但缺乏必要器械。

【禁忌证】一、无绝对禁忌证。

二、已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

【准备工作】器械准备：消毒手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、局麻药)、无菌的10ml注射器及18号粗穿刺针。

【操作方法】一、如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。

不能耐受上述体位者，可取半卧位。

二、颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。

三、用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。

四、戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。

五、穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉。

危急情况下可不用麻醉。

六、以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。

接10mL 注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。

七、术后处理：①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。

②病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。

【问答】一、环甲膜穿刺的目的是什么?通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。

二、环甲膜穿刺有哪些适应证?(一)急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时。

(二)需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺，三、环甲膜穿刺应注意哪些事项?(一)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。