陈章主任(肺炎1.2013)

肺炎
pneumonia
流行病学
欧美资料：CAP：12/1000人
HAP：5～10/1000住院患者
WHO资料：肺炎为仅次于心血管疾病的
第2位死亡原因，在我国则居第5位
➢门诊 1%～5%
➢住院
12%
➢ICU
40%
课程安排
➢肺炎总论 ➢社区获得性肺炎 ➢医院获得性肺炎 ➢肺炎各论
学习要求
肺炎学习并不难 诊断治疗是重点
质量鉴定标准
低“倍痰镜液检非查 来自肺深>2W部5个BC”/LP
合格的痰
Sq.cell <10个/LP
Sq.cell :WBC <1:2.5
半定量培养----细菌划线计数法
痰培养结果判读
培养结果 相应菌量
（象限） cfu/ml
临床意义
1+ ≤104 多为污染
污染可能大
2+
105± 重复培养（1+污染；
肺炎抗生素治疗原则
➢ 治疗尽早抗感染 ➢ 分清社区和医院 ➢ 经验治疗面要全 ➢ 靶向治疗对病原 ➢ 熟悉药理和药效 ➢ 结合实际看指南
尽早 分区 经验 靶向 药性 指南
肺炎分论 CAP HAP
2011年总医院细菌分离率
3 31 5 1
20
9
15
15
1 1413 17
1
数据分析：院内细菌以铜绿假单胞菌 （20%），肺炎克雷伯菌（15%），不动杆 菌（15%），大肠杆菌（17%）为主
Public Health Rep. 2007; 122:160–166.
52
HAP发病率
HAP在西方国家居医院感染的第2～4 位， 在我国居第一位
院内HAP发生率在0.5%~1%，而ICU 内发病 率15 %～20 % ,其中接受机械通气患者高达 18 %～60 % ,病死率超过50 %
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Dec 15;184(12):1409-17. Treat Respir Med. 2006;5(1):11-30.
100.0
社区获得性肺炎
Community Acquired Pneumonia，CAP 在医院外罹患的肺炎
在院外处于潜伏期，而在入院后48小时内发病
？在医院内感染而于出院后发病者
诊断要点
{1/4
+ 1
发热 新症状或加重±胸痛 肺实变±湿罗音 WBC >10× 109/L或
<4× 109/L±核左移
58
中国16家大型教学医院HAP调查前10位致病原
非发酵菌占50%以上！
鲍曼不动杆菌(29.22) 铜绿假单胞菌(20.87) 金黄色葡萄球菌(12.85) 肺炎克雷伯菌(9.68) 白色念珠菌(5.84) 嗜麦芽窄食单胞菌(4.51) 大肠埃希菌(3.34) 阴沟肠杆菌(2.17) 热带念珠菌(1.84) 凝固酶阴性葡萄球菌(1.67)
40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
中国HAP治疗首先需要覆盖非发酵菌
鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌
61
主要致病原耐药情况
100
90
80
70
60
50
40
78.87
30
20
10
0
鲍曼不动杆菌
74.39
S(%) R+I(%)
铜绿假单胞菌
诊断 治疗
{ 确诊要点 病情评估要点
{ 抗感染原则 社区、医院
概述
终末细
支气管
肺呼肺
泡 管
吸 性
泡
肺 泡
支 气 管
间 隔
微生物 理化因
子 过敏原
？
肺炎
肺部感染
病原微生物
肺炎
理化因子 过敏原
各种病原 微生物
肺部感染
肺实质 肺间质
气管 支气管
肺炎和肺部感染的关系
肺炎
肺部感染
发生在终末细支气管远端、 具有气体交换功能的肺组织的感染
根据病原微生物诊断选择相应抗生素 治疗是肺炎现代治疗的原则。
等待……
肺炎抗生素治疗原则
经验治疗 48～72h 靶向治疗
评估
➢ 4～8h内 ➢ 病情特➢点抗菌谱 ➢ 流行病➢学药动学 ➢ 个人经➢验药效学
➢➢ 抗 组菌 织➢➢➢活 浓病药结性度原敏合结试实果验际 ➢ 不良➢发参应考指南
➢ 循证医学
➢ 必要联合
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞
菌 金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属 黄杆菌属 其他
株数 195 107 94 92 74 76 53 46 149 14 11 13 16 218
34282
％ 0.57 0.31 0.27 0.27 0.22 0.22 0.15 0.13 0.43 0.04 0.03 0.04 0.05 0.64
53
诊断要点
{1/4
+
发热 新症状或加重±胸痛 肺实变±湿罗音 WBC >10× 109/L±核左移
1
检查：胸部X线影像改变
排除其它相似疾病
HAP的抗菌治疗—经验治疗
确诊HAP
？ 早 发
晚发
轻、中症
重症
——5天——
病情评估 ICU
重主症要标准1
➢呼衰：需要机械通气 ➢肾衰：急性肾功能衰竭 ➢休克：需用缩血管药物 ➢扩展：病48变h病迅变速扩大5、0多＋％叶
株数 9225 5529
5523
5080 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 227
％ 26.91 16.13
16.11
14.82 5.72 4.85 2.65 2.14 1.27 1.23 1.15 1.04 1.02 0.93 0.66
细菌
摩根菌属
检查：血常规：WBC 12600/uL，N 0.89 Hb 85g/L
CAP抗感染治疗
门诊
确诊CAP
评估要点
住院
基础疾病
基础疾病
无 危险因素 有 有 危险因素 无
PA可能
无
有
基础疾病和附加危险因素
➢心、肺疾病 ➢生活在养老院 ➢近期用抗生素 ➢年龄≥65岁 ➢内科合并症 ➢酒精中毒 ➢免疫低下
指入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48h后在医院（包括老年 护理院、康复院）内发生的肺炎
？ 在医院内获得感染、而于出院后48h
内发病者
医院获得性感染 美国数据
170万医院感染/年，4.5/100住院人次 医院感染相关死亡9.9万人/年，第6死因 花费50-100亿美元/年 HAP或院内血流感染为最主要致死因素
基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素
57 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查
CAP和HAP病原学迥异
肺链 非典型
流感 金葡 副流感
CAP
8.6 5.5 4.4
41.8 32.7
铜绿 金葡 不动
克雷伯菌
肠杆菌
大肠
HAP
28.2
20.1 13.3 12.1 6.2 5.5
1. DMID 2009; 63:52–61. 2. CMI 2008; 14:882–886. 3. DMID 2008; 61:329–338. 4. CID 2010; 51:S81–S87
不动杆菌 洋葱伯克霍尔德 白色念珠菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 屎肠球菌 大肠杆菌 产酸克雷伯菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞 粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属
不动杆菌属
铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯不敏感率约为78.87%； 铜绿假单胞菌对碳青霉烯不敏感率约为74.39%。
刘又62宁等. 中国16家大型教学医院HAP临床调查
非发酵菌产生的高危因素
反复住院病人 入住ICU 反复应用抗菌药物 ……
Lee S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2004, 48: 224-228 Respirology (2007) 12, 787–791
检查：胸部X线影像改变
排除其它相似疾病
男性， 70岁，发热、咳嗽、咳痰3天
既往体健，三天前有受凉史。随后出现 症状。对症服用感冒药，无效。
查体：T 38.5℃，急性热病容，血压正 常、呼吸略快，右中下肺前胸部语颤增 强，叩诊实音，可闻及管性呼吸音，吸 气相有中等湿罗音。心率90次/分，律齐、 无杂音，其余体征阴性。
刘又宁等. 中国16家大型教学医院HAP临床调查
百度文库
迟发HAP
刘又宁等. 中国16家大型教学医院HAP临床调查
早发HAP
早发性和迟发性HAP致病原比较
其他革兰阳性球菌 其他革兰阴性杆菌 其他克雷伯菌属 其他枸橼酸杆菌属 黄曲霉 黄杆菌 产酸克雷伯杆菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 克柔念珠菌 卡他莫拉菌 近平滑念珠菌 肺炎链球菌 醋酸钙不动杆菌 产气肠杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 奇异变形杆菌 其他假单胞菌属 屎肠球菌 其他肠杆菌属 光滑念珠菌 其他不动杆菌属 烟曲霉 凝固酶阴性葡萄球菌 热带念珠菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 白色念珠菌 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
CAP初始治疗— 失败原因
➢ 药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药 ➢ 病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡
氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病 ➢ 出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在
影响疗效的宿主因素(如免疫损害) ➢ 非感染性疾病误诊为肺炎
医院获得性肺炎
Hospital Acquired Pneumonia，HAP
• 头孢菌素类：头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松 • 碳青霉烯类：厄他培南
大环内酯类 • 阿奇霉素、克拉霉素等
呼吸喹诺酮类 • 左氧氟沙星、莫西沙星等
2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识
CAP初始治疗—疗效评价
治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价
➢ 有效：体温 呼吸道症状
➢ 无效：症状无改善 改善 恶化
胸肺
典型 特殊 单一性 多重性 视、触、叩、听
临床特点
➢病 史 ➢症 状 ➢体 征 ➢ 检 查 影像学、病原学
辅助检查
临床特点4
➢影像学检查：肺实质、间质改变 证实肺炎的存在
➢病原学检验：病原培养、药敏试验 确定感染的元凶
影像学检查
肺实质
渗出性病变：叶段实变、斑片 增生性病变：结节状、团块状 坏死性病变：空洞、或伴液平
病史
Who
病人的基本情况
临床特点1
When
暴露和发病时间
5W
Where
区分社区和医院
Why
How
发病原因和诱因 病情变化和特点
临床特点
➢病 史 ➢ 症 状 肺部、肺外 ➢体 征 ➢检 查
症状
肺外
临床特点2
肺部
临床特点
➢病 史 ➢症 状 ➢ 体 征 视、触、叩、听 ➢检 查
体征
临床特点3
全身
肺间质
网纹状：粗、细网状、网结节 毛玻璃：小片状、大片状
影像学检查 大叶性肺炎
影像学检查 大叶性肺炎
影像学检查 小叶性肺炎
影像学检查 间质性肺炎
病原学检验
临床特点4
➢内容：病原培养、药敏试验 ➢标本：痰液、血液、胸腔积液
肺泡灌洗液……
确定感染的元凶
痰液质量保证
➢ 在抗生素治疗前采集标本 —— ➢ 先嗽口，咳嗽，取脓性痰 —— ① ➢ 尽快送检，不超过 2小时 —— ② ➢ 特殊病原检查应送检 3次 —— ③
发病机制
取决于两个因素： ➢ 病原体 ➢ 宿主因素
发病机制
致病途径： ➢ 空气吸入 ➢ 血性播散 ➢ 局部蔓延 ➢ 定植误吸
分分类类方法多且乱
记住病原和地点
解剖 大叶、小叶、间质性 病程 急性、慢性、亚急性 病原 细菌、病毒、真菌…… 地点 社区、医院、护理院
临床特点
➢ 病 史 5× W ➢症 状 ➢体 征 ➢检 查
2+难定；3+为感染）
3+
106±
感染菌可能大 重复2-3+为感染菌
4+ ≥107 多为感染
其它呼吸道标本及标准
经人工气道内吸引(ETA) ≥105 经环甲膜穿刺吸引(TAA) ≥105 防污染样本毛刷(PSB) ≥104 支气管—肺泡灌洗(BAL) ≥103 经胸壁穿刺肺吸引(LA) ≥103
肺炎抗生素治疗原则
CAP主要致病菌
CAP
肺链
非典型
大流环感内酯类8.6
金葡 5.5
副流感 4.4
41.8 32.7
急诊CAP常用抗菌药物
《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》指出：
• 对于急诊患者，基于诊断和病情，应尽早给予抗菌药物治疗 • 对于急诊CAP患者，常用抗菌药物主要包括：
β内酰胺类
• 青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂：青霉素、阿莫西林、 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦
63
发生HAP前90天内抗菌药物使用情况(n=599)
发生HAP前90天内使用过的抗菌药物 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 第一代头孢菌素 氧头孢烯类抗生素 利奈唑胺 青霉素类药物 碳青霉烯类药物 利福霉素类抗生素 头霉素类 硝基咪唑类药物 喹诺酮类药物 四环素类抗生素 第二、三、四代头孢菌素 氨曲南 大环内酯类抗生素 林可霉素类抗生素 糖肽类抗生素 氨基糖苷类抗生素 其他抗菌药物 发生HAP前90天内未使用过抗菌药物