陈章主任(肺炎1.2013)
肝动脉灌注化疗及其综合治疗方案对中晚期肝细胞癌患者的临床疗效及预后因素分析
２９５１临床肝胆病杂志第３９卷第７期２０２３年７月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３９Ｎｏ．７，Ｊｕｌ．２０２３!29:;!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０７．０１３肝动脉灌注化疗及其综合治疗方案对中晚期肝细胞癌患者的临床疗效及预后因素分析戴文聪１，臧梦雅１，袁国盛１，李 祺１，李 榕１，李文利１，董书语２，陈锦章１１南方医科大学南方医院肝病中心暨感染内科，器官衰竭国家重点实验室，广东省病毒性肝炎研究重点实验室，广东省肝脏疾病研究所，广州５１０５１５；２南方医科大学第一临床医学院，广州５１０５１５通信作者：陈锦章，ｃｈｅｎｊｉｎｚｈａｎｇ＠ｓｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４９６４－２２１８）摘要：目的 本研究旨在观察ＦＯＬＦＯＸ方案持续肝动脉灌注化疗（ＨＡＩＣ）及其综合治疗方案对中晚期肝细胞癌患者的临床疗效并分析影响预后的因素。
方法 回顾性收集南方医科大学南方医院２０１８年９月—２０２１年１１月行ＦＯＬＦＯＸ方案持续ＨＡＩＣ的６６例中晚期肝细胞癌患者临床资料。
观察治疗后患者的客观缓解率、疾病控制率、中位无疾病进展生存时间（ｍＰＦＳ）和中位生存时间（ｍＯＳ）并记录治疗相关不良反应。
针对伴有门静脉癌栓的患者，评价治疗对门静脉癌栓的疗效。
采用Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析。
采用Ｃｏｘ回归分析影响预后的因素。
结果 按照ＲＥＣＩＳＴ１．１标准，ＦＯＬＦＯＸ－ＨＡＩＣ及其综合治疗方案治疗６６例中晚期肝细胞癌患者的客观缓解率和疾病控制率分别为３３．３％（２２／６６）、８６．４％（５７／６６），ｍＰＦＳ和ｍＯＳ分别为８．２个月和２２．１个月。
其中３９例合并门静脉癌栓的肝癌患者中完全缓解２例，部分缓解８例，稳定２４例，进展５例。
客观缓解率为２５．６％（１０／３９），疾病控制率为８７．２％（３４／３９）。
不良反应主要为消化道反应１６．７％（１１／６６）、发热１２．１％（８／６６）、肝区疼痛１０．６％（７／６６）、骨髓抑制３．０％（２／６６）和造影剂过敏３．０％（２／６６）。
肾囊肿术后合并双肺坠积性肺炎1例的抢救与护理
患者在病程过程中经历 了休克、 Ｄ Ｉ Ｃ 、 输血 、 全麻 、 二 们必须具备高度 的责任心 、细致敏捷的观察能力 、 次手术创伤等一系列重大身体应激反应 ， 身 体各脏 高效娴熟 的抢救技术。对 于剖宫产术后产妇既要观 器均有不同程度的损伤 。子宫切除术后 ， 病人需机 察产妇生命 体征又要严密观察 阴道及腹部切 口出 械通气 ， 对病人 的全 面监 护 ， 及 各个脏器 的保护 至 血情 况 。发 现异 常及 时通 知 医生 ， 积 极救 治 。由于 对 关 重要 。 患 者术后 人 Ｉ Ｃ Ｕ病 房得 到 Ｉ Ｃ Ｕ医 护人 员更 该产妇观察细致 ， 判断准确 ， 抢救及时 ， 各抢救环节 专业更细致的治疗及护理 。同时产科医护人员每 日 配合 紧密高效， 为患者的抢救赢得了时间 ， 从而挽救 到Ｉ Ｃ Ｕ病房查房 ， 积极解决患者治疗及护理上的专 了患者的生命 。 科 问题 ， 患者痊愈 出院未发生不 良并发症 。 ２ ． ５ 全体 医务人员对产妇 的救护及其家属 的帮助 参考文献 也让患者得到 了安慰 。突如其来且毫无思想准备的 １ 何海燕． １ 例迟发性羊水栓塞 患者救 治的护理体 疾病让产妇及其家属在生理 、 １ ５ 、 ＇ 理上都遭受 了巨大 会【 Ｊ 】 ． 中国医药指 南， ２ ０ １ ２ ， １ ０ （ ９ ） ： ２ ４ ９ ～ ２ ５ ０ ． 的压力 ， 全科医务人员在治病救人 的同时也 尽最大 ２ 李素娟． 羊水栓塞抢救 的护理探析［ Ｊ ］ ． 临床 护理 ， 的努力为患者及其家属提供帮助 ， 赢得 了信赖 。 ２ ０ １ １ ， ９ （ ２ ０ ） ： １ ６ ２ ～ １ ６ ３ ． ３ 讨 论 ３ 李彩萍 ， 段启． 迟 发 性 羊 水栓 塞抢 救 成 功 ２例 分 迟发性羊水栓 塞是产科严重 的并发症 ， 病情进 析［ Ｊ 】 ． 中国医疗前沿， ２ ０ ０ ９ ， ４ （ １ ２ ） ： ４ ５ ４ ６ ． 展迅速 ， 严重危及产妇生命 ， 因缺乏羊水 栓塞 的典 ４ 王丽新 ， 吴欣 萍， 何宏 ， 等． １ 例急性羊水栓塞 的护 型 症状 常不 易 早期 发 现 ，容 易被 误 诊 为 产 后 出 血 。 理【 Ｊ 】 ． 黑龙 江 医药科 学 ， ２ ０ １ ２ ， ３ ５ （ ３ ） ： ９ １ ． 早期发现 、 早期诊断 、 迅速制定抢救方案 ， 积极高效 ５ 杨静． 羊水栓塞抢救 的护理体会与经验总结ｆ Ｊ １ ． 黑 的抢救配合是抢救成功 的关键圈 。所以在工作 中我 龙江医药， ２ ０ １ ２ ． ２ ５ （ ２ ） ： ３ ２ ７ ３ ２ ８ ． Ｅｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎｃ ｅ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｄｅ ｌ ａ ｙ ｅ ｄ ａ ｍ ｎｉ ｏ ｔ ｉ ｃ ｆｕ ｌ ｉ ｄ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ： ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ １ ｃ ａ ｓ ｅ Ｔ ｈ ｅ ｈｉ Ｔ ｒ ｄ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＨｅ ｆ ｅ ￣ Ｈｅ ｆ ｅ ｉ ２ ３ ０ ０ ０ １ ， Ａ ｎ ｈ ｕ ｉ
急性胸部闭合性肺挫伤多层螺旋CT检查的临床价值分析
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志， ２ ０ １ ３ ， ２ Ｏ ： ３ ９ ０ — ３ ９ １ ．
［ １ ５ ］ 谭景胜 ’ 王世华 ＇ 杜文华・ 彩 色 多 普 勒 超 声 在 乳 腺 小 结 节 鉴 别 诊 断 中 的 价值 ［ Ｊ ］ ・ 重庆医学 ， ２ Ｏ １ ２ ＇ ４ １ ： ３ ４ ９ ６ — ３ ４ ９ ８ ・ ［ １ ６ ］ 唐珏・ 彩 色 多 普 勒 超 声 对 乳 腺 良恶 性 肿 块 的 诊 断 价 值 ［ Ｊ ］ ・ 中 Ｎ￣ ， ２ ０ １ ３ ， ５ １ ： ７ ９ － ８ ０ ．
统 计 学 三 意 义 出 ， 明 差 ： 呈 孝 嚣 有 嘲 但是仍 然 有少 部分 的乳 腺 良性
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张彦 ， 史秀云 ， 等． 超 声 弹性 成 像 对 乳 腺 良恶 性 病 灶 的
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鉴别诊断价值［ Ｊ ］』 临床 超 声 医 学 杂 志 ， ２ Ｏ １ ２ ， １ ４ ： ８ ４ ３ — ８ ４ ５ ． ［ １ ３ １ 刘淑霞， 赵红丽， 刘伟， 等 ． 弹性超声、 常规超声及其联合应用 诊断乳腺肿瘤性质的试验性评价［ Ｊ ］ ． 中国全科医学， ２ ０ １ ２ ， ： 。 。 一 。 ・
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CT影像组学结合临床特征预测活动性耐药肺结核的模型构建与验证
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常见病用药指导手册
目录第一章消化系统一、反流性食管炎 (01)二、胃炎 (01)三、消化性溃疡 (03)四、急性肠炎 (04)五、病毒性肠炎 (04)六、细菌性痢疾 (05)七、结肠炎 (05)八、阑尾炎 (06)九、乙型肝炎 (06)十、脂肪肝 (07)十一、胆石症 (08)十二、胆囊炎 (08)第二章呼吸系统一、急性上呼吸道感染 (09)二、流行性感冒 (10)三、急性气管——支气管炎 (11)四、慢性气管炎 (12)五、支气管哮喘 (12)六、支气管哮喘—小儿哮喘 (13)七、肺炎 (14)八、支原体肺炎 (15)九、肺结核 (16)第三章血液系统疾病一、缺铁性贫血 (17)二、地中海贫血 (18)第四章心血管系统疾病一、高血压 (20)二、心绞痛 (21)第五章内分泌系统疾病及代谢疾病一、糖尿病 (24)二、甲状腺功能亢进 (25)三、高血脂症 (26)第六章泌尿系统一、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎) (28)第七章生殖系统一、急性前列腺炎 (29)二、慢性前列腺炎 (29)三、前列腺增生（肥大） (30)四、阳萎 (31)五、痛经 (32)六、经前期紧张综合症 (33)七、闭经症 (33)八、避孕 (34)九、更年期综合症 (34)十、慢性盆腔炎 (35)十一、滴虫性阴道炎 (35)十二、霉菌性阴道炎 (36)十三、老年性阴道炎 (37)十四、外阴炎 (37)第八章五官一、慢性咽炎 (39)二、复发性口疮（口腔溃疡） (39)三、疥肿 (40)四、慢性鼻窦炎 (40)五、过敏性鼻炎 (41)六、慢性扁桃体炎 (41)七、急性脸腺炎（针眼、麦粒肿） (42)八、急性卡他性结膜炎（红眼病） (42)九、病毒性结膜炎 (43)十、慢性泪囊炎 (43)十一、沙眼 (44)十二、电光性眼炎 (45)十三、白内障 (45)第九章皮肤一、手、足癣 (48)二、脓疱疮 (48)三、荨麻疹 (49)四、痱子 (49)五、湿疹 (50)第十章儿科一、急性支气管炎 (52)二、上呼吸道感染 (53)三、小儿腹泻 (54)四、新生儿黄疸 (54)五、蛔虫病 (55)六、蛲虫病 (56)七、腮腺炎 (57)八、小儿贫血 (58)九、鹅口疮 (58)十、泌尿系统感染 (59)十一、水痘 (59)十二、佝偻病 (60)第一章消化系统一、反流性食管炎[病因] 在一些诱因的作用下，食管下端括约肌不能正常地关闭，导致酸性的胃液或碱性的肠液反流入食管，并刺激、腐蚀食管粘膜，引起反流性食管炎。
肺隔离症误诊1例报告并文献复习
肺隔离症误诊1例报告并文献复习肺隔离症（pneumothorax）是一种常见的呼吸系统疾病，通常是由于肺部损伤或疾病引起的，导致胸腔内气体或空气积聚而产生的症状。
肺隔离症的临床表现多样化，可能包括胸痛、呼吸困难、胸部不适等症状。
在临床上，肺隔离症的确诊需要仔细的体格检查、影像学检查和病史调查。
由于肺隔离症的症状与其他呼吸系统疾病的症状相似，容易导致误诊。
本文将介绍一例肺隔离症误诊的病例，并结合文献复习，探讨肺隔离症误诊的原因和预防措施。
一、肺隔离症误诊1例报告患者，男性，54岁，因胸痛和呼吸困难于某医院就诊。
患者称自2周前开始出现胸痛和呼吸困难，症状逐渐加重。
体格检查发现患者胸廓对称，呼吸音减低，心率100次/分，血压130/80mmHg。
心电图检查显示心电图正常。
胸部X线片示右侧胸腔内有明显的气体积聚，提示右侧肺隔离症。
患者随即进行了胸腔穿刺引流治疗，并在术后症状明显改善。
两周后患者再次出现类似症状并复查胸部X线片，发现右侧肺隔离症未见明显改善。
医生怀疑患者可能存在其他并发症，进一步进行胸部CT检查，最终确诊为肺栓塞。
患者接受抗凝治疗后症状明显改善。
二、文献复习1. 肺隔离症的临床表现肺隔离症通常表现为突发的胸痛、呼吸困难、胸部不适等症状，严重者甚至可出现休克症状。
肺隔离症的发作可能与肺部损伤、肺部感染、慢性肺部疾病等有关。
在临床上，肺隔离症的确诊需要仔细的体格检查和影像学检查，包括胸部X线片、CT等。
2. 肺隔离症误诊的原因肺隔离症的误诊可能与以下原因有关：（1）症状相似：肺隔离症的临床表现与其他呼吸系统疾病的症状相似，如肺炎、肺栓塞等，容易导致误诊；（2）检查方法限制：目前临床常用的影像学检查如X线片、CT等，可能存在一定的局限性，不同医生对检查结果的解读也有差异，容易导致误诊；（3）医生经验不足：对于肺隔离症的诊断和鉴别诊断需要医生具有丰富的临床经验，对不同病例能够做出正确判断，经验不足的医生容易误诊。
不明原因肺炎防治知识
肺炎大致分类 及其主要特征
分类
典型肺炎 非典型肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 虫媒及动物 源性肺炎 非感染性肺炎
病原
“典型”致病菌
嗜肺军团杆菌、 衣原体、支原体等
病毒
念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌、肺孢子虫等
炭疽杆菌、鼠疫杆菌、 类鼻疽等
免疫因素、物理化学、 药物等
病例特征
典型肺炎症状
全身症状表现、 高热、多器官损害
预警病例的排 查依据
《传染性非典型肺炎与流 感等呼吸道传染病
实验室诊断工作程序》（暂行）
○ 《人感染高致病性禽流 感应急预案》
○ 《传染性非典型肺炎诊 疗方案（2004版）》
○ 《人禽流感诊疗方案 （2005班修订版）》
基层医疗机构 发现不明原因
肺炎病例
预警 病例 诊断 报告
转院
县级以上医院
不明原因肺炎病例
○ 传染性、聚集性或特殊职业暴露 ○ 重症、抗生素治疗不好 ○ 具有非典型肺炎表现
不明原因肺炎的临床筛查
➢ 流行病史 — 聚集性、病例接触史、动物 接触史、地域、发病后接 触者发病、特殊职业暴露
➢ 临床特征 — 各类肺炎的鉴别 ➢ 实验室检测 — 外周血白细胞 ➢ 影像学特征 ➢ 痰涂片 ➢ 肺炎确诊 — 病原学分离，检测、血清学检测
各种抗生素治疗无效
一般抗菌药物治疗无 效
动物接触史、 地域性分布
发热（ 急性呼吸窘 迫综合征（ARDS）的 影像学特征；
经抗生素规范治疗3-5 天，病情无明显改善。
发病早期白细胞总数降 低或正常，或淋巴细胞 分类计数减少；
SARS预警病例 诊断为不明原因肺炎
➢ 地市级专家组会诊不能排除SARS ➢ 2例或以上有可疑流行病学联系的 ➢ 是在重点人群中发生的：医疗机构、 可能暴露人群、接触野生动物 ➢ 死亡病例
颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习
㊃病例报告㊃颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习薛军１㊀崔荣周１㊀蒋勇１㊀张明周２㊀牟科杰１ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１８．０２．０３１基金项目：重庆市卫计委课题项目（２０１６ＭＳＸＭ１７８）作者单位：４０２７６０重庆，重庆医科大学附一院璧山医院（重庆市璧山区人民医院神经外科）１４０００３７重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科２通信作者：牟科杰，Ｅｍａｉｌ：ｍｉｎｇｚｈｏｕ０６＠１６３．ｃｏｍʌ关键词ɔ㊀假性动脉瘤；㊀胼周动脉；㊀坠积性肺炎；㊀治疗中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ㊀㊀颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中的特殊类型，约占颅内动脉瘤的１％［１⁃５］㊂一般表现为颅脑外伤后发生延迟性动脉瘤性脑出血［６⁃７］㊂其中以颈内动脉海绵窦段的假性动脉瘤居多（约占７２．６％），其破裂可致致命性鼻腔大出血而危及生命［８］，而胼周动脉假性动脉瘤极为罕见［９］㊂临床医疗中，不少神经外科医师对其缺乏全面深刻的认识和充分的重视㊂我们报道１例胼周动脉假性动脉瘤并发坠积性肺炎病例，旨在探讨外伤致胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学特点，以提高神经外科医师对胼周动脉假性动脉瘤和术后并发坠积性肺炎的认识，促进神经外科技术在胼周动脉假性动脉瘤诊治中的有效应用，减少坠积性肺炎的发生及进展，从而降低此类患者的治疗风险㊂病例报道男性，３２岁，因 头颅外伤术后３ｄ 入院㊂患者入院前３ｄ在建筑工地施工时被一段自约１２米高空坠落的钢筋砸中头部，当即倒地，头部流血，意识丧失，经其工友简单包扎后立即送往就近县医院治疗，诊断：①开放性特重型颅脑损伤：右侧额顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，右侧额顶部颅骨粉碎性骨折，头皮裂伤；②脑疝形成㊂急诊行开颅手术并去骨瓣减压治疗，术后１８ｈ患者清醒，不能言语㊂为进一步治疗，术后３ｄ后转入我院，入院神经系统体格检查示清醒，不语，可配合动作，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力正常，并可执笔文字交流，左侧巴彬斯基征阳性，右侧巴彬斯基征阴性㊂入院后于神经外科康复区行药物等康复治疗，患者病情恢复良好㊂因转诊过程中患者术前相关影像学资料不慎遗失，一周后我院复查头颅ＣＴ提示右侧额顶脑内血肿清除，右侧额顶硬膜下积液，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，见图１㊂伤后第２８天，患者夜间翻身时突发剧烈头疼，大汗淋漓，约５ｍｉｎ后昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，右侧减压窗膨出，张力极高，考虑为急性颅内出血，脑疝形成，立即于床旁行经额角右侧脑室穿刺外引流术抢救，于右侧脑室抽出鲜红血约５０ｍｌ，减压窗张力降低，患者右侧瞳孔逐渐恢复，意识呈浅昏迷㊂立即行头颅ＣＴ检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室㊁三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿，见图２㊂并行ＣＴ脑血管成像（ＣＴＡ）提示右侧胼周动脉假性动脉瘤形成，呈分叶状，最大径６．８ｍｍ㊂患者于出血次日行血管内介入栓塞治疗，见图３，完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉通畅㊂ABC 图1伤后9d 复查C T 示右侧额顶脑内血肿清除，右侧额顶硬膜下积液，左侧额顶部薄层硬膜下血肿A BCD图２ 伤后２８ｄＣＴ检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室㊁三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿当日夜间患者出现高热４０ħ，咳黄色脓痰，呼吸急促，吸氧５Ｌ／ｍｉｎ，指氧饱和度维持在９５％左右㊂急诊血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭㊁呼吸性碱中毒，氧合指数２４０左右㊂术后当日暂禁食水，给予肠外营养支持，胃管内无胃内容物引出，予以经鼻气道吸痰，亦未吸出胃内容物，排除吸入性肺炎，行胸部ＣＴ检查提示双肺炎㊁双侧胸腔积液，ＣＴＡ排除肺栓塞，见图４㊂诊断院内获得性肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗㊂请呼吸科会诊后局麻下给予支气管镜检查及气道分泌物清理㊂支气管镜下见双侧各叶段支气管腔内见大量稀薄脓性分泌物，清理后见管壁黏膜充血水肿，未见新生物㊂用生理盐水反复冲洗双下叶支气管至液体清亮，并将采集气道分泌物培养送检细菌培养及药敏试验㊂经处理后，患者氧合略有改善㊂３ｄ后，患者体温未降，几无自主咳痰，经鼻气道吸出大量黄脓性分泌物，再次请呼吸科会诊给予支气管镜吸痰，见双侧支气管积留大量脓性分泌物，同时痰培养提示泛耐药肺炎克雷白杆菌㊂全院会诊讨论后认为：患者无法自主咳嗽，肺部感染控制不佳，征求家属同意后行气管切开后加强气道护理，并更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗㊂次日患者体温下降，血白细胞及降钙素原逐渐下降至正常，氧合指数改善㊂１周后复查肺部ＣＴ提示经抗感染治疗后双肺病灶吸收，双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变，见图５㊂遂停用抗生素，继续加强气道护理㊂患者半月后再次清醒，但精神不佳，能自主咳痰㊁进食㊂评估无误吸风险后拔除气管导管并封堵切开瘘口㊂两月后因脑积水再次行脑室腹腔分流术治疗，见图６，患者康复出院㊂半年后随访，患者跛行，生活基本自理，右侧额顶部颅骨缺损，未进一步行颅骨修补成型治疗㊂图４㊀住院期间肺部ＣＴ显示双肺广泛渗出性改变，伴叶间坠积现象图５㊀经抗感染治疗后出院前肺部ＣＴ显示双肺病灶吸收，残留双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变A B CD E F图３㊀ＤＳＡ检查（ＡＢＣ）符合ＣＴＡ诊断，胼周动脉于胼胝体嘴部呈直角折行，折行处即假性动脉瘤形成㊂立即行血管内介入栓塞术治疗（ＤＥＦ），术中共使用ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ弹簧圈５个（ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ４ｍｍˑ８ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ３ｍｍˑ６ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ３ｍｍˑ６ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ２ｍｍˑ４ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ２ｍｍˑ４ｍｍ）完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉保留通畅A BC 图6患者两月后因脑积水行脑室腹腔分流术治疗，复查C T提示脑积水改善良好讨㊀㊀论胼周动脉假性动脉瘤极为罕见，与身体其他部位的假性动脉瘤形成原因一样，创伤因素是仍是胼周动脉假性动脉瘤形成的主要原因［１０⁃１２］㊂胼周动脉在近胼胝体嘴部转行，此处与大脑镰下缘临近甚至交错，当闭合性颅脑外伤时，因加速或减速的反冲剪切力等致脑移位，胼周动脉受力于大脑镰下缘产生切割而破裂受损，产生假性动脉瘤［１３⁃１４］㊂解剖研究发现，大脑镰下缘前份菲薄，甚至形成开窗，因此，在外伤时可呈纤维条索切割胼周动脉，造成胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学基础㊂本组病例假性动脉瘤在胼周动脉遂胼胝体嘴部移行临近大脑镰下缘处发生，为头颅前后向或侧方受力，推测可能与上述解剖学基础有关㊂尽管部分创伤性假性颅内动脉瘤可因自发性血栓形成而有自愈的可能，但多数动脉瘤随病程进展而逐渐增大，如不及时处理，可出现破裂出血等严重并发症㊂多数患者在受伤后无神经系统体征，经过一段时间（多在２ ６周）后，才表现为迟发性颅内出血，病死率高达３１％ ５４％［１５⁃１７］㊂假性动脉瘤的确切诊断需要术中所见和术后病理学支持，若能在术前考虑到创伤性假性动脉瘤的可能，并进行相应的准备，则会大大降低治疗风险㊂因此，对于颅脑外伤患者，在评价自发性蛛网膜下腔出血或颅内血肿时候，若出现以下情况，要高度怀疑假性动脉瘤的可能：①近期有头部外伤史；②周期性，迟发性出血㊂临床神经外科医师应具备预测和认识颅内假性动脉瘤形成的能力，尤其是对于如胼周动脉假性动脉瘤这样极其罕见者诊断识别㊂我们认为，ＤＳＡ是术前诊断假性动脉瘤的最佳手段，对怀疑创伤性假性动脉瘤而ＤＳＡ阴性的患者，应在１ ２个月后再行ＤＳＡ检查，因为首次检查可能会因假性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔㊂胼周动脉假性动脉瘤的治疗包括血管内介入治疗和手术切除治疗㊂目的是把假性动脉瘤与正常的血管腔隔绝，并保持非载瘤血管的通畅㊂因假性动脉瘤不具有完整的血管壁结构，其治疗上与真性颅内动脉瘤有一定区别［１８］，随着技术的进步与栓塞材料的更新，血管内介入栓塞治疗可适合于包括胼周动脉在内的绝大多数假性动脉瘤，尤其是瘤体小，Ｈｕｎｔ⁃Ｈｅｓｓ３级以上的患者，血管内治疗更能体现微创伤的优势［１９⁃２１］㊂本组患者瘤体小于７ｍｍ，形状不规则，呈分叶状，Ｈｕｎｔ⁃Ｈｅｓｓ分级４级，如二次开颅行动脉瘤切除，手术创伤增加，治疗风险及难度极大，因此，通过选择柔软度高及顺应性好的弹簧圈，动脉瘤得以完全栓塞，载瘤动脉良好保留㊂需要注意的是，假性动脉瘤无真性瘤颈，在分离过程中会从载瘤动脉上脱落，形成破口大出血；同时，在夹闭过程中涉及血管塑形和重建问题，术后动脉狭窄的概率高，因此，全面细致的术前评估十分重要，特别是载瘤动脉远端血管的评估，这对于术中动脉瘤颈的处理及是否需保留载瘤动脉远端至关重要㊂脑外伤及术后患者易出现一系列的并发症，包括肺炎㊁尿路感染㊁营养不良等，其中肺炎是致死的最重要的因素，研究显示对预后有负面影响［２２⁃２３］㊂导致肺炎的原因以误吸为主，也包括护理不足及制动㊂Ｉｆｅｊｉｋａ⁃Ｊｏｎｅｓｆ等［２４］研究显示吸入性肺炎和脑损伤程度的关系，因为恶化的意识水平及神经功能缺失更易导致肺炎的发生㊂研究显示意识水平的简单㊁咽反射损害或吞咽异常，均增加误吸机率，因此在本病患者中应特别值得临床医师的注意和警惕㊂早期干预如早期的活动㊁吞咽及呼吸功能评估，预防和早期康复训练可降低并发肺炎风险，减少死亡率改进急性脑卒中预后㊂多项研究显示，延迟或不充分的抗感染治疗可导致院内获得性感染患者有更高的死亡率［２５⁃２８］，因此一旦诊断医院获得性肺炎，推荐及时足量的抗感染治疗㊂结合以往我院监测致病菌分离培养及药敏数据，我们起初选择了头孢哌酮舒巴坦覆盖非发酵菌抗感染治疗，但在其后培养结果显示为泛耐药革兰氏阴性肠杆菌属的肺炎克雷白菌㊂肺炎克雷白菌通常对多种药物敏感，有专家建议使用广谱碳青霉烯类抗生素治疗，因后者能做到有效的细菌清除，在结合本院药敏结果及时调整用药，并给予气管切开充分引流后好转㊂该例患者给我们的教训是脑卒中患者出现肺部感染时，即使是无明确误吸症状，早期仍需注意误吸菌株的覆盖，并反复作痰病原学检查协助用药调整㊂一项关于院内获得性肺炎疗程的系统性研究对短疗程（７ ８ｄ）和长疗程（１０ １４ｄ）的疗效作了对比，其包括了６项随机研究，结果显示短疗程抗生素治疗可增加非使用抗生素天数，并减少多重耐药细菌导致的呼吸机相关性肺炎（４２．１％ｖｓ．６２．３％）㊂但死亡率和肺炎复发几率㊁治疗失败几率以及住院治疗天数，或者是机械通气时间两者无明显差别㊂同时在亚组的分析显示非发酵性革兰氏阴性杆菌包括假单胞细菌属和不动杆菌属短程疗法可能增加感染复发几率［２９⁃３３］㊂结合本例患者，院内获得性感染㊁气管切开，有并发导管相关肺炎高危因素，病原学培养提示肺炎克雷伯杆菌而非发酵菌属，因此我们选择７ｄ的短程抗感染治疗，并未出现感染复发㊂胼周动脉假性动脉瘤是颅内动脉瘤中特殊且罕见的类型，其诊断和处理策略均有自身的特点，与一般动脉瘤不同，通过提高对胼周动脉假性动脉瘤的认识，以及更多更新的神经外科技术和材料的应用，胼周动脉假性动脉瘤可以得到良好的诊治㊂同时由于该类疾病患者术后易并发坠积性肺炎，也与普通医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎机制及治疗原则不同，通过提高对本病的认识，改进诊治方法，可使病患者获益㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀ＨｏｌｍｅｓＢ，ＨａｒｂａｕｇｈＲＥ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ａｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９３，３５（６）：８５５⁃８６０．２㊀ＶｅｎｔｕｒｅｙｒａＥＣ，ＨｉｇｇｉｎｓＭＪ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｃｅ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｉｌｄｓＮｅｒｖＳｙｓｔ，１９９４，１０（６）：３６１⁃３７９．３㊀ＭｃＬａｕｇｈｌｉｎＭＲ，ＷａｈｌｉｇＪＢ，ＫａｕｆｍａｎｎＡＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｂａｓｉｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｉｒｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｓｔｏｍｙ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４１（６）：１４００⁃１４０３．４㊀ＤａｒｉｏＡ，ＤｏｒｉｚｚｉＡ，ＳｃａｍｏｎｉＣ，ｅｔａｌ．Ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｃｉ，１９９７，４１（２）：１９５⁃２０２．５㊀ＬｅｖｉｎｅＮＢ，ＴａｎａｋａＴ，ＪｏｎｅｓＢＶ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｔｒａｕｍａｔｉｃａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｒｏｍｓｈａｋｅｎｂａｂｙｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００４，４０（３）：１２８⁃１３１．６㊀ＬａｒｓｏｎＰＳ，ＲｅｉｓｎｅｒＡ，ＭｏｒａｓｓｕｔｔｉＤＪ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２０００，８（１）：ｅ４．７㊀ＰｕｒｇｉｎａＢ，ＭｉｌｒｏｙＣＭ．Ｆａｔａｌｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｆｅｒｉｏｒｃｅｒｅｂｅｌｌａｒａｒｔｅｒｙｗｉｔｈｄｅｌａｙｅｄｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．ＦｏｒｅｎｓｉｃＳｃｉＩｎｔ，２０１５，２４７：ｅ１⁃５．８㊀ＨｉｇａｓｈｉｄａＲ，ＨａｌｂａｃｈＶ，ＤｏｗｄＣ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｔａｃｈａｂｌｅｂａｌｌｏｏｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｃａｖｅｒｎｏｕｓｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｉｎ８７ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２（６）：８５７⁃８６３．９㊀ＶａｎＲｏｏｉｊＷＪ，ＶａｎＲｏｏｉｊＳＢ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｖＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０１３，１９（１）：５６⁃５９．１０㊀ＣｕｍｍｉｎｇｓＴＪ，ＪｏｈｎｓｏｎＲＲ，ＤｉａｚＦＧ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｏｆｂｌｕｎｔｈｅａｄｔｒａｕｍａ，ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａｎｄｒｕｐｔｕｒｅｏｆｐｒｅ⁃ｅｘｉｓｔｉｎｇｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓａｃｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｌＲｅｓ，２０００，２２（２）：１６５⁃１７０．１１㊀ＹａｎｇＴＣ，ＬｏＹＬ，ＨｕａｎｇＹＣ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｆｏｌｌｏｗｉｎｇｂｌｕｎｔｃｒａｎｉｏｆａｃｉａｌｔｒａｕｍａ［Ｊ］．ＥｕｒＮｅｕｒｏｌ，２００７，５８（４）：２３９⁃２４５．１２㊀ＤｕｂｅｙＡ，ＳｕｎｇＷＳ，ＣｈｅｎＹＹ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍ：ａｂｒｉｅｆｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００８，１５（６）：６０９⁃６１２．１３㊀ＣｏｈｅｎＪＥ，ＲａｊｚＧ，ＩｔｓｈａｙｅｋＥ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｄｉａｔｒｏｇｅｎｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｔｈｅｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｒｔｅｒｙ．Ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００５，１０２（３）：５５５⁃５５７．１４㊀ＣｏｈｅｎＪＥ，ＧｏｍｏｒｉＪＭ，ＳｅｇａｌＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，６３（３）：４７６⁃４８５．１５㊀ＢａｖｉｎｚｓｋｉＧ，ＫｉｌｌｅｒＭ，ＫｎｏｓｐＥ，ｅｔａｌ．Ｆａｌｓｅａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｔｈｅｉｎｔｒａｃａｖｅｒｎｏｕｓｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ⁃ｒｅｐｏｒｔｏｆ７ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１９９７，１３９（１）：３７⁃４３．１６㊀ＵｚａｎＭ，ＣａｎｔａｓｄｅｍｉｒＭ，ＳｅｃｋｉｎＭＳ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｃａｒｏｔｉｄｔｒｅｅａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，４３（６）：１３１４⁃３２２．１７㊀ＣｈｏｕｄｈｒｉＯ，ＧｕｐｔａＭ，ＦｅｒｏｚｅＡＨ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｔｅｒｎａｌｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｒａｉｎ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌＩｎｔ，２０１４，５：１６７．１８㊀ＳｉｍＳＹ，ＳｈｉｎＹＳ，ＹｏｏｎＳＨ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｔｅｒｎａｌｔｒａｐｐｉｎｇｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍｗｉｔｈｈｙｄｒｏｇｅｌ⁃ｃｏａｔｅｄｓｅｌｆ⁃ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｃｏｉｌｉｎａｃｈｉｌｄ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，２００８，６９（４）：４１８⁃４２２．１９㊀ＬａｒｓｏｎＰＳ，ＲｅｉｓｎｅｒＡ，ＭｏｒａｓｓｕｔｔｉＤＪ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２０００，８（１）：ｅ４．２０㊀ＹｕｅｎＣＭ，ＫｕｏＹＬ，ＨｏＪＴ，ｅｔａｌ．Ｒａｐｉｄｒｅｇｒｏｗｔｈｏｆａｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｃｏｉｌｅｄｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｎｅｕｒｙｓｍ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００７，１４（１２）：１２１５⁃１２１９．２１㊀ＮｇｏＤＱ，ｖａｎＲｏｏｉｊＷＪ，ＴｉｊｓｓｅｎＣ．Ｒａｐｉｄｌｙｇｒｏｗｉｎｇｔｒａｕｍａｔｉｃｃｅｒｅｂｒａｌａｎｅｕｒｙｓｍｗｉｔｈｅａｒｌｙｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７０（６）：４９０．２２㊀ＫａｔｚａｎＩＬ，ＣｅｂｕｌＲＤ，ＨｕｓａｋＳＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｐｎｅｕｍｏｎｉａｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｆｏｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６０（４）：６２０⁃６２５．２３㊀ＢｉｒｓｃｈｅｌＰ，ＥｌｌｕｌＪ，ＢａｒｅｒＤ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇｓｔｒｏｋｅ：ｔｏｗａｒｄｓａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｌｙａｇｒｅｅｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００４，１７（２⁃３）：２４２⁃２５２．２４㊀Ｉｆｅｊｉｋａ⁃ＪｏｎｅｓＮＬ，ＨａｒｕｎＮ，ＰｅｎｇＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｏｆａｓｐｉｒａｔｉｏｎｐｎｅｕｍｏｎｉａｗｉｔｈｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｓｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｌｅｖｅｌｏｆｃａｒｅｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．ＡｍＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ，２０１２，９１（２）：１４１⁃１４７．２５㊀ＫｏｌｌｅｆＭＨ，ＷａｒｄＳ．Ｔｈｅｉｎｌｕｅｎｃｅｏｆｍｉｎｉ⁃ＢＡＬｃｕｌｔｕｒｅｓｏｎｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９８，１１３（２）：４１２⁃４２０．２６㊀ＫｕｔｉＥＬ，ＰａｔｅｌＡＡ，ＣｏｌｅｍａｎＣＩ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａａｎｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２００８，２３（１）：９１⁃１００．２７㊀ＭｕｓｃｅｄｅｒｅＪＧ，ＳｈｏｒｒＡＦ，ＪｉａｎｇＸ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｄｅｑｕａｃｙｏｆｔｉｍｅｌｙｅｍｐｉｒｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｏｆｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，２７（３）：３２２．ｅ７⁃１４．２８㊀ＲｅｌｌｏＪ，ＵｌｌｄｅｍｏｌｉｎｓＭ，ＬｉｓｂｏａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｎｄｃｈｏｉｃｅｏｆｅｍｐｉｒｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｏｓｐｉｔａｌ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄａｎｄｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１１，３７（６）：１３３２⁃１３３９．２９㊀ＳｉｎｇｈＮ，ＲｏｇｅｒｓＰ，ＡｔｗｏｏｄＣＷ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｒｔ⁃ｃｏｕｒｓｅｅｍｐｉｒｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎ？ｌｔｒａｔｅｓｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ．Ａｐｒｏｐｏｓｅｄｓｏｌｕｔｉｏｎｆｏｒｉｎｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００，１６２（２ｐｔ１）：５０５⁃５１１．３０㊀ＫｏｌｌｅｆＭＨ，ＣｈａｓｔｒｅＪ，ＣｌａｖｅｌＭ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆ７⁃ｄａｙｄｏｒｉｐｅｎｅｍｖｅｒｓｕｓ１０⁃ｄａｙｉｍｉｐｅｎｅｍ⁃ｃｉｌａｓｔａｔｉｎｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，１６（６）：Ｒ２１８．３１㊀ＣｈａｓｔｒｅＪ，ＷｏｌｆｆＭ，ＦａｇｏｎＪＹ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ８ｖｓ１５ｄａｙｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００３，２９０（１９）：２５８８⁃２５９８．３２㊀ＦｅｋｉｈＨａｓｓｅｎＭ，ＡｙｅｄＳ，ＢｅｎＳｉｋＡｌｉＨ，ｅｔａｌ．Ｄｕｒａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ７ａｎｄ１０ｄａｙｓ．Ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｎｎＦｒＡｎｅｓｔｈＲｅａｎｉｍ，２００９，２８（１）：１６⁃２３．３３㊀ＣａｐｅｌｌｉｅｒＧ，ＭｏｃｋｌｙＨ，ＣｈａｒｐｅｎｔｉｅｒＣ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙ⁃ｏｎｓｅｔｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ８ｖｅｒｓｕｓ１５ｄａｙｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１２，７（８）：ｅ４１２９０．（收稿日期：２０１７⁃０６⁃１３）（本文编辑：王亚南）薛军，崔荣周，蒋勇，等．颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１８，１１（２）：２４４⁃２４７．。
陈主任放射影像工作日志之4：Wegener氏肉芽肿共51页
陈主任放射影像工作日志之4：Wegener 氏肉芽肿
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
பைடு நூலகம்
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎2例
肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎2例
陈章;孙翊道
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】1995(008)012
【摘要】例1,男,19岁,战士。
因右侧胸痛8天伴盗汗5天,以“右侧结核性渗出性胸膜炎”于1993年6月3日入院。
查体:T36.8℃,气管左移,右胸饱满,呼吸音减弱。
心率76次/分,律齐,WBC16.2×10~9/L,N0.91,L0.01,E0.08。
胸片示:右下胸腔呈外高内低密度增高影,肋隔角消失。
血沉65mm/h。
胸水常规;草黄色,利凡它试验阳性,蛋白定量74g/l糖0.5mmol/L,氯化物96mmol/L,WBC4.1×10~9/L,RBC1.1
×10~9/L,单叶核0.11,多叶核0.89。
【总页数】2页(P560-561)
【作者】陈章;孙翊道
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R532.2
【相关文献】
1.肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎1例报告 [J], 桑亚云
2.肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎1例报告 [J], 靳晓利
3.肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎1例 [J], 张晔;张健鹏;高红梅;陈文丽
4.肺吸虫病误诊为结核性胸膜炎1例报告 [J], 桑亚云
5.肺吸虫病误诊结核性胸膜炎1例并文献复习 [J], 童慧; 张政超; 朱晶; 王迎难
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复方樟柳碱治疗大鼠急性放射性间质性肺炎的病理形态学研究
复方樟柳碱治疗大鼠急性放射性间质性肺炎的病理形态学研究林星石
【期刊名称】《解放军医学院学报》
【年(卷),期】1997(000)002
【摘要】为了有效的防治放射性间质性肺炎，用复方樟柳碱（ＣＡ）对单次全胸＾６０Ｃｏγ射线３０Ｇｙ照射的大鼠进行了实验研究，病理形态学观察显示，照射后单纯照射组大鼠产生了典型的放射性间质肺炎，而ＣＡ防治组肺组织仅有轻度辐射反应，且迅速恢复。
结论用复方樟柳碱早期预防治疗大鼠放射性间质性肺炎是有效的，其能保护肺组织，减轻因辐射所致的肺损伤。
【总页数】1页(P87)
【作者】林星石
【作者单位】解放军总医院肿瘤生物学室;大兴安岭卫校
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.抗放射性肺炎方治疗大鼠放射性肺损伤的实验研究 [J], 陈不尤;顾红梅;缪捷飞;肖明兵;江枫;倪温慨;倪润洲;仇小军;马剑波;王燕
2.加味葛根芩连汤治疗大鼠急性放射性肠炎的实验研究 [J], 石玮;华海清;王晓萍;王兴华;孙新臣;谢胜
3.芍倍注射液对痔急性发作模型大鼠直肠肛管组织病理形态学、炎症反应的影响研究 [J], 黄丹丹;刘智敏;赵严冬;呙耀宇;任东林
4.复方苦参注射液治疗急性出血重症放射性肠炎大鼠的实验研究 [J], 许文婧;马玥诗;王佩;高丽萍;杨志祥;孟令占
5.槐花散白头翁汤合用对急性放射性直肠炎大鼠的治疗作用及其机制研究 [J], 赵杨;张玉双;王玉祥;张明;史会娟;李晶
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依替米星治疗细菌性感染377例临床评价
依替米星治疗细菌性感染377例临床评价
曹照龙;陈尔璋
【期刊名称】《中国抗生素杂志》
【年(卷),期】2000(25)B05
【摘要】为了在更大范围内观察依替米星的安全性和临床疗效，我们于１９９８年３月～１１月在京津地区组织１６个医疗单位对３７７例不同系统细菌感染的患者进行了临床观察，试验采用多中心开放试验的方法。
硫酸依替米星剂量２００～３００ｍｇ／ｄ，疗程５～１０ｄ。
所有病例均在治疗前后复查ＷＢＣ、病原学、肝肾功能。
部分病例还复查听力和前庭功能。
结果依替米星对各系统感染的有效率和细菌清除率分别为：呼吸系统感染９０％、９０．５％
【总页数】3页(P11-13)
【作者】曹照龙;陈尔璋
【作者单位】北京医科大学人民医院;北京医科大学人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R515.05
【相关文献】
1.硫酸依替米星治疗细菌性感染临床评价 [J], 吕晓菊;杨尧;王琳;裘雁秋;周志强;陈德宇;徐亮;张竟修;黄永茂;赵和平;刘守阳;徐忠能;杨宏涛
2.依替米星治疗细菌性感染377例临床评价 [J], 曹照龙;陈尔璋
3.硫酸依替米星治疗细菌性感染临床评价 [J], 吕晓菊;陈德宇
4.硫酸依替米星与硫酸阿米卡星治疗下呼吸道细菌性感染临床评价 [J], 唐洁;陆建
平;陆华清;沈爱娣
5.依替米星与头孢他啶治疗细菌性感染的评价 [J], 郭静
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气管支气管异物414例报告
气管支气管异物414例报告陈明章【期刊名称】《江苏医药》【年(卷),期】1994(000)005【摘要】我院1986年1月～1992年2月，共治疗414例气管、支气管异物，无1例死亡，亦无1例因取异物后引起喉水肿需行气管切开者，现报告如下。
临床资料本组病例中，5岁以下者392例（94.7％），5岁以上者有22例（5.3％）。
男273例．女141例；年龄最小4个月，最大65岁。
异物种类计30余种，其中植物性异物372例。
气管异物部位：总气管169例，右支气管171例，左支气管71例，双侧支气管3例。
异物取出方法：直接喉下取出169例，支气管镜下取出243例，气管切开十支气管镜取出2例。
讨论’（行、大’（竹X物凡料D！内进入行．班行，心hill’司取HZ．以何2例不取’（件则降十八’行谈取HI术．m少订D’I己n亥HZ行讨’（竹、欠’管对物秸及病人’I｛命时也、须‘i机则所．｝讣（炒．利IIJ现何条件及术行的熟练操！7Z．、户即收11X物．解除刚叽’（管异物好危险．l‘h上喉镜取除计构决。
准。
抖p物进个村支’（行．应问之’〔管境取＞物。
在操作＊二必须干：似’工达喉镜印大气管谈修行的两忡入法．如自达喉谈能取Ill斤．个jlJ大’管镜，能～次成功行．个月销二次．所以‘ILI’达喉渡法取异物不成功．久即改nl欠’（管娩法...【总页数】2页(P)【作者】陈明章【作者单位】淮阴市第一人民医院耳鼻咽喉科【正文语种】中文【中图分类】R768.11【相关文献】1.幼儿气管支气管异物诊断48例报告 [J], 张业春2.气管支气管异物延误诊治的原因分析(附58例报告) [J], 冯海燕;黄光武;龚本雄;韦启行;李纪辉;孙文忠3.硬性支气管镜下小儿气管支气管异物取出术42例报告 [J], 陶安周;早明艳4.儿童气管支气管异物临床诊治体会(附32例报告) [J], 吴振波;黄宝瑶;蔡志明;文嫣红;卢文锋;陈卓杰;陈美娟;张丽霞;邓筹芬5.小儿气管支气管异物取出术88例报告 [J], 伍启刚;戴熙善因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
卫生部副部长：卫生重大经济活动内审关口要前移
卫生部副部长：卫生重大经济活动内审关口要前移
佚名
【期刊名称】《医院领导决策参考》
【年(卷),期】2013(000)001
【摘要】2012年全国卫生系统内部审计工作座谈会日前在京召开。
卫生部副部长陈啸宏在会上说，卫生系统内部审计制度初步建立，卫生系统各单位要将内部审计关口前移到过程控制，对重大经济活动一开始就介入，实施全程审计监督，防患于未然。
陈啸宏指出，近年来，国家投入卫生事业发展的专项资金大幅度增加。
审计工作者作用发挥如何，直接关系到项目资金能否发挥预期的效益，各项医改任务能否顺利完成。
内部审计要注重重大决策审计与单位发展规划审计相结合，注重财务决算审计与财务预算审计相结合，注重项目资金使用审计与项目执行进度和质量验收相结合，注重效益审计与资源配置过程审计相结合。
【总页数】1页(P45-45)
【正文语种】中文
【中图分类】R599
【相关文献】
1.内审部门的基建审计关口前移与风险回避
2.推动内审工作创新,将审计关口前移——以中科院研究所为例
3.如何做好内审工作的关口前移
4.关口前移促进内审工作由监督型向服务型转变
5.卫生重大经济活动内审关口要前移
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螺旋CT节段重建技术的应用体会
螺旋CT节段重建技术的应用体会
陈孟达
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2001(13)3
【摘要】@@节段重建是螺旋CT重建技术中的一种新方法，在急症头颅CT扫描上显示出其独特的优势。
采用原模糊图像的不同时间段的扫描数据，进行2～6个不同节段的图像节段重建,再取其最清晰的图像用作诊断,无需重复扫描就能清晰显示原有图像,可为抢救病人提供快速而准确的CT诊断结果。
【总页数】1页(P128)
【作者】陈孟达
【作者单位】浙江省鄞县人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R814.42
【相关文献】
1.螺旋CT节段重建技术在急症头颅CT中的应用 [J], 林伟;钱玉娥;章士正
2.螺旋CT三维重建技术评估下颈椎多节段椎管狭窄合并创伤性颈椎不稳的手术效果 [J], 何飞;代耀军;曹珺;何波;张春强;朱晓松;黄河;赵学凌;李世和
3.螺旋CT三维重建技术在中心型肺癌诊断中的应用体会 [J], 张宏伟;王万旗
4.螺旋CT三维重建及多平面重建技术在髋臼骨折中的应用体会 [J], 甘涌
5.16层螺旋CT三维重建技术对骨盆骨折、脱位的诊断价值及应用体会 [J], 喻红;罗金辉
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系统性红斑狼疮患者表皮生长因子检测分析
系统性红斑狼疮患者表皮生长因子检测分析
林星;陈樟;郑斌生;杨萍;郑明英;陈健
【期刊名称】《中国麻风皮肤病杂志》
【年(卷),期】2007(23)2
【摘要】用放射免疫分析法测定35例SLE患者血清EGF、β2微球蛋白(β2-M),其中25例同时测定抗dsDNA抗体.结果:SLE患者血清EGF、β2-M均高于正常人;血清EGF、β2-M与反映病情活动性的指标SLEDAI、抗dsDNA抗体无相关
性.EGF、β2-M在SLE的发病中可能起一定作用.
【总页数】2页(P135-136)
【作者】林星;陈樟;郑斌生;杨萍;郑明英;陈健
【作者单位】福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福清,350300;福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福清,350300;福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福清,350300;福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福
清,350300;福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福清,350300;福建医科大学福清教学医院,福清市医院,福建福清,350300
【正文语种】中文
【中图分类】R75
【相关文献】
1.系统性红斑狼疮活动期患者尿表皮生长因子与中医辨证分型的关系探讨 [J], 杨爱国;阮诗玮
2.350例系统性红斑狼疮患者临床与自身抗体等相关检测分析 [J], 陈晓旦;于侠;冯念
3.系统性红斑狼疮合并干燥综合征患者自身抗体检测分析 [J], 刘肖瑛;冯志刚;徐名烤;修宁宁
4.系统性红斑狼疮患者外周血淋巴细胞亚群检测分析 [J], 薄艳秋
5.天门地区152例系统性红斑狼疮患者血清ANA、抗dsDNA抗体和抗ENA抗体联合检测分析 [J], 郭飞波
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不该全面禁烟
不该全面禁烟吸烟者的权利吸烟者是一个相当庞大的群体，对这些人来说，吸烟是一种权利。
禁烟区域过广，一定程度已剥夺了吸烟者抽烟的自由，很显然，这涉嫌人群歧视。
另外，从实施成效来看，对新规定能否达到禁烟效果，能否令行禁止都值得质疑。
吸烟可能会给人们带来某些方面的益处，烟制品中香味能给人带来快感也许是一促解释；更重要的原因是烟草中的烟碱对人的大脑有有益的一面。
吸烟可以消除疲劳，增加注意力和调节人的情绪则是人们吸烟的主要诱因香烟爱好者们的回答不象专家们那样严谨，但似乎更让人信服，不妨列举几种：一、吸烟可以调节人的情绪。
吸烟以所在排忧解难。
人生坷坷绊绊，就难免会有困难产生。
当遇事感到为难想办法怎样处理时，或有不愉快的感觉时，吸烟可以排忧解难。
常见有的人痛苦时，爱躲在一边抽闷烟，情绪激动时，还会连续猛抽烟。
有人认为：吸烟可以使人在烟雾中思前想后，寻找种种自我解救的办法，使心境渐开。
吸烟以排除寂寞。
人常常会产生寂寞的感觉，乘长途车、等四、等人，尤其是一个人独处时，便会觉得心中空荡荡的。
而吸上一支烟，看着逐渐飘逝的烟雾，心中顿觉充实了许多，仿佛有一个知音在身边陪伴。
吸烟以消除紧张。
该入睡时却不能平静兴奋的心情时，吸上一支烟，会使心情渐渐的平静下来，安然入睡。
处于紧张或异常兴奋，甚至是暴跳如雷时，吸上一支烟，会减少紧张感。
许多人在焦燥不安时总爱点上一支烟，烟可以起到“镇静剂”的作用。
所以有的人平常并不吸烟，只是在心绪不宁时才点上一支。
高兴时吸烟。
吸着烟很舒服，自我感觉良好。
当遇到高兴的事或是好朋友相聚时抽着烟，会令人心情更加舒畅和助兴。
休闲时吸烟。
在绝大多数的情况下，吸烟都表现为一种休息。
吸烟总是跟维持生存，拼命工作，成就大事业根本不同的东西，吸烟获得了一点时间，在多么紧张的情况下也是一点闲暇，享受它，这对于人在心理上说服自己，相信眼前的事仍是可对付的极有好处。
虽然有时人借吸烟来深入思考，甚至进行重大抉择，但多数情况下是得到了身心放松。
成都市卫生和计划生育委员会关于下发《卫生部关于加速卫生科学技
成都市卫生和计划生育委员会关于下发《卫生部关于加速卫生科学技术进步的意见》的通知【法规类别】机关工作综合规定【发布部门】821060236【发布日期】1995.11.28【实施日期】1995.11.28【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件成都市卫生和计划生育委员会关于下发《卫生部关于加速卫生科学技术进步的意见》的通知(1995年11月28日)为贯彻落实《中共中央、国务院关于加速科学技术进步的决定》和全国科技大会精神，实施科教兴国战略，我部在广泛征求意见的基础上起草了《卫生部关于加速卫生科学技术进步的意见》（简称《意见》），并经过全国卫生科技大会认真讨论修改。
现将定稿后的《意见》连同陈敏章部长、何界生副部长在全国卫生科技大会上的讲话一并印发给你们，请结合本地区、本单位的实际情况，制订具体的贯彻落实措施。
在贯彻执行过程中，请注意总结经验，及时将情况和问题报我部科教司。
附件：（2）陈敏章部长在全国卫生科技大会开幕式上的讲话（略）（3）何界生副部长在全国卫生科技大会闭幕式上的讲话（略）附件一：卫生部关于加速卫生科学技术进步的意见（一九九五年十一月二十二日）为贯彻落实《中共中央、国务院关于加速科学技术进步的决定》和全国科学技术大会精神，推动卫生事业发展，卫生部就加速卫生科学技术进步提出如下意见。
一、全面落实科教兴国战略，确立卫生科技在卫生事业中的重要地位（1）卫生事业的发展必须依靠科技进步。
随着经济、社会的发展，人民生活水平的提高，我国的卫生需求、健康概念、医学模式、疾病构成和人口结构均发生了显著变化。
人民对健康需求的日益增长和卫生事业的发展对科技进步提出了更为迫切的要求。
一些危害严重的传染病的防治成果尚需进一步巩固，新的卫生问题正严重危及我国广大城乡居民。
如恶性肿瘤、心脑血管病、呼吸系统疾病、病毒性疾病、灾害性创伤等的危害呈上升趋势；艾滋病已突破国门；有严重先天缺陷的出生人口给社会和家庭造成了沉重的负担；人口老龄化及老年性疾病已成为较严重的社会问题；药物研制面临从仿制到创新的历史性转折。
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质量鉴定标准
低“倍痰镜液检非查 来自肺深>2W部5个BC”/LP
合格的痰
Sq.cell <10个/LP
Sq.cell :WBC <1:2.5
半定量培养----细菌划线计数法
痰培养结果判读
培养结果 相应菌量
（象限） cfu/ml
临床意义
1+ ≤104 多为污染
污染可能大
2+
105± 重复培养（1+污染；
63
发生HAP前90天内抗菌药物使用情况(n=599)
发生HAP前90天内使用过的抗菌药物 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 第一代头孢菌素 氧头孢烯类抗生素 利奈唑胺 青霉素类药物 碳青霉烯类药物 利福霉素类抗生素 头霉素类 硝基咪唑类药物 喹诺酮类药物 四环素类抗生素 第二、三、四代头孢菌素 氨曲南 大环内酯类抗生素 林可霉素类抗生素 糖肽类抗生素 氨基糖苷类抗生素 其他抗菌药物 发生HAP前90天内未使用过抗菌药物
病史
Who
病人的基本情况
临床特点1
When
暴露和发病时间
5W
Where
区分社区和医院
Why
How
发病原因和诱因 病情变化和特点
临床特点
➢病 史 ➢ 症 状 肺部、肺外 ➢体 征 ➢检 查
症状
肺外
临床特点2
肺部
临床特点
➢病 史 ➢症 状 ➢ 体 征 视、触、叩、听 ➢检 查
体征
临床特点3
全身
2+难定；3+为感染）
3+
106±
感染菌可能大 重复2-3+为感染菌
4+ ≥107 多为感染
其它呼吸道标本及标准
经人工气道内吸引(ETA) ≥105 经环甲膜穿刺吸引(TAA) ≥105 防污染样本毛刷(PSB) ≥104 支气管—肺泡灌洗(BAL) ≥103 经胸壁穿刺肺吸引(LA) ≥103
肺炎抗生素治疗原则
CAP初始治疗— 失败原因
➢ 药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药 ➢ 病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡
氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病 ➢ 出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在
影响疗效的宿主因素(如免疫损害) ➢ 非感染性疾病误诊为肺炎
医院获得性肺炎
Hospital Acquired Pneumonia，HAP
• 头孢菌素类：头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松 • 碳青霉烯类：厄他培南
大环内酯类 • 阿奇霉素、克拉霉素等
呼吸喹诺酮类 • 左氧氟沙星、莫西沙星等
2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识
CAP初始治疗—疗效评价
治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价
➢ 有效：体温 呼吸道症状
➢ 无效：症状无改善 改善 恶化
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯不敏感率约为78.87%； 铜绿假单胞菌对碳青霉烯不敏感率约为74.39%。
刘又62宁等. 中国16家大型教学医院HAP临床调查
非发酵菌产生的高危因素
反复住院病人 入住ICU 反复应用抗菌药物 ……
Lee S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2004, 48: 224-228 Respirology (2007) 12, 787–791
株数 9225 5529
5523
5080 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 227
％ 26.91 16.13
16.11
14.82 5.72 4.85 2.65 2.14 1.27 1.23 1.15 1.04 1.02 0.93 0.66
细菌
摩根菌属
肺炎抗生素治疗原则
➢ 治疗尽早抗感染 ➢ 分清社区和医院 ➢ 经验治疗面要全 ➢ 靶向治疗对病原 ➢ 熟悉药理和药效 ➢ 结合实际看指南
尽早 分区 经验 靶向 药性 指南
肺炎分论 CAP HAP
2011年总医院细菌分离率
3 31 5 1
20
9
15
15
1 1413 17
1
数据分析：院内细菌以铜绿假单胞菌 （20%），肺炎克雷伯菌（15%），不动杆 菌（15%），大肠杆菌（17%）为主
指入院时不存在、也不处感染潜伏 期，而于入院48h后在医院（包括老年 护理院、康复院）内发生的肺炎
？ 在医院内获得感染、而于出院后48h
内发病者
医院获得性感染 美国数据
170万医院感染/年，4.5/100住院人次 医院感染相关死亡9.9万人/年，第6死因 花费50-100亿美元/年 HAP或院内血流感染为最主要致死因素
58
中国16家大型教学医院HAP调查前10位致病原
非发酵菌占50%以上！
鲍曼不动杆菌(29.22) 铜绿假单胞菌(20.87) 金黄色葡萄球菌(12.85) 肺炎克雷伯菌(9.68) 白色念珠菌(5.84) 嗜麦芽窄食单胞菌(4.51) 大肠埃希菌(3.34) 阴沟肠杆菌(2.17) 热带念珠菌(1.84) 凝固酶阴性葡萄球菌(1.67)
Public Health Rep. 2007; 122:160–166.
52
HAP发病率
HAP在西方国家居医院感染的第2～4 位， 在我国居第一位
院内HAP发生率在0.5%~1%，而ICU 内发病 率15 %～20 % ,其中接受机械通气患者高达 18 %～60 % ,病死率超过50 %
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Dec 15;184(12):1409-17. Treat Respir Med. 2006;5(1):11-30.
基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素
57 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查
CAP和HAP病原学迥异
肺链 非典型
流感 金葡 副流感
CAP
8.6 5.5 4.4
41.8 32.7
铜绿 金葡 不动
克雷伯菌
肠杆菌
大肠
HAP
28.2
20.1 13.3 12.1 6.2 5.5
1. DMID 2009; 63:52–61. 2. CMI 2008; 14:882–886. 3. DMID 2008; 61:329–338. 4. CID 2010; 51:S81–S87
40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00
中国HAP治疗首先需要覆盖非发酵菌
鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌
61
主要致病原耐药情况
100
90
80
70
60
50
40
78.87
30
20
10
0
鲍曼不动杆菌
74.39
S(%) R+I(%)
铜绿假单胞菌
100.0
社区获得性肺炎
Community Acquired Pneumonia，CAP 在医院外罹患的肺炎
在院外处于潜伏期，而在入院后48小时内发病
？在医院内感染而于出院后发病者
诊断要点
{1/4
+ 1
发热 新症状或加重±胸痛 肺实变±湿罗音 WBC >10× 109/L或
<4× 109/L±核左移
检查：胸部X线影像改变
排除其它相似疾病
男性， 70岁，发热、咳嗽、咳痰3天
既往体健，三天前有受凉史。随后出现 症状。对症服用感冒药，无效。
查体：T 38.5℃，急性热病容，血压正 常、呼吸略快，右中下肺前胸部语颤增 强，叩诊实音，可闻及管性呼吸音，吸 气相有中等湿罗音。心率90次/分，律齐、 无杂音，其余体征阴性。
不动杆菌 洋葱伯克霍尔德 白色念珠菌 阴沟肠杆菌 粪肠球菌 屎肠球菌 大肠杆菌 产酸克雷伯菌 肺炎克雷伯 铜绿假单胞 粘质沙雷菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属
不动杆菌属
铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
检查：血常规：WBC 12600/uL，N 0.89 Hb 85g/L
CAP抗感染治疗
门诊
确诊CAP
评估要点
住院
基础疾病
基础疾病
无 危险因素 有 有 危险因素 无
PA可能
无
有
基础疾病和附加危险因素
➢心、肺疾病 ➢生活在养老院 ➢近期用抗生素 ➢年龄≥65岁 ➢内科合并症 ➢酒精中毒 ➢免疫低下
诊断 治疗
{ 确诊要点 病情评估要点
{ 抗感染原则 社区、医院
概述
终末细
支气管
肺呼肺
泡 管
吸 性
泡
肺 泡
支原
？
肺炎
肺部感染
病原微生物
肺炎
理化因子 过敏原
各种病原 微生物
肺部感染
肺实质 肺间质
气管 支气管
肺炎和肺部感染的关系
肺炎
肺部感染
发生在终末细支气管远端、 具有气体交换功能的肺组织的感染
发病机制
取决于两个因素： ➢ 病原体 ➢ 宿主因素
发病机制
致病途径： ➢ 空气吸入 ➢ 血性播散 ➢ 局部蔓延 ➢ 定植误吸
分分类类方法多且乱
记住病原和地点
解剖 大叶、小叶、间质性 病程 急性、慢性、亚急性 病原 细菌、病毒、真菌…… 地点 社区、医院、护理院
临床特点
➢ 病 史 5× W ➢症 状 ➢体 征 ➢检 查
CAP主要致病菌
CAP
肺链
非典型
大流环感内酯类8.6