XX急性STAMI规范指南规范.doc
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心脏病病症，发生时间短暂，病情危重，需要快速、准确的急诊服务。
为了提供高效、安全的紧急救治，医疗机构需要建立流程和规范。
以下是急性心肌梗死急诊服务的一般流程和规范。
一、急诊服务流程：1.病情初步判断：急性心肌梗死患者常出现胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。
急诊医生应立即进行初步判断，确认是否为AMI，并对病情进行评估。
2.紧急召集医疗团队：一旦确认为AMI，急诊医生应立即召集相应的医疗团队，包括心脏科医生、护士、急诊技师等。
3.快速诊断：急诊医生应尽快进行急诊心电图（ECG）检查，以确定心肌梗死的类型和位置。
同时，还应进行血液检查，包括心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T的测定。
4.同步治疗：一旦急诊心电图确诊为AMI，医疗团队应立即采取干预措施，包括给予氧气、解痉、镇痛等。
如果出现心室颤动，应立即进行电除颤。
5.快速转运：AMI患者需要迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建。
转运过程中，患者应监测血压、心率、氧饱和度等指标，并及时进行药物治疗。
6.院前指导：急诊医生要给予家属和患者合理、科学的院前指导，包括告知患者病情严重性、心肌梗死的危险因素、合理的饮食和生活方式等，以预防心肌梗死的再次发生。
二、急诊服务规范：1.10分钟内进行初步判断：急诊医生应在病人到达急诊室后的10分钟内，尽快进行初步判断，识别可能的AMI病例。
2.15分钟内采集ECG：在病人病情初步判断为AMI后的15分钟内，最好能进行急诊心电图检查（ECG），以尽快确定AMI类型和位置。
3.30分钟内采样：为尽早进行AMI诊断，要求在急诊心电图确定为AMI后的30分钟内进行心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检测。
4.60分钟内转运：将AMI患者迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建，最好在发病后60分钟内完成转运。
5.门到球计时：根据国际标准，要求门到球（即急诊室到冠脉介入手术室）的时间在90分钟以内。
急性STEMI溶栓治疗合理用药指南要点
急性STEMI溶栓治疗合理用药指南要点近日，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版发表于《中国医学前沿杂志(电子版)》。
指南指出，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
霍勇教授指出，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版体现了三个重点：①重在疾病：无论在城市还是农村，冠心病的死亡率均增长很快，患者数量多，病情严重。
②重在体系：该指南是一种“体系化”的阐述，在第一时间解决了“体系”问题，推动了如何解决院前溶栓和基层医院溶栓问题。
③重在意义：该指南发行量客可观，除了指南本身，这还是一项政府工程，能够简明扼要地指导临床医生合理用药。
溶栓的适应证和禁忌证有哪些？1．溶栓适应证（1）起病时间＜12 h，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12～24 h，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
2．溶栓禁忌证（1）绝对禁忌证①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
（2）相对禁忌证①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗；②心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知其他颅内病变；④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心内膜炎；⑦妊娠；⑧活动性消化性溃疡；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；⑩正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
急性STEMI的规范化救治
急性STEMI的规范化救治一、适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
二、诊断依据根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。
影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
三、治疗方案的选择及依据根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
再灌注治疗：A. 直接PCI（以下为优先选择指征）①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。
②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。
急性心肌梗死诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范急性心肌梗死是由于持久而严重的心肌缺血、缺氧所致的部分心肌坏死，在临床上表现为胸痛和急性循环障碍。
急性心肌梗死分为急性Q波性心肌梗死和非Q波性心肌梗死，均属于急性冠脉综合征疾病谱。
在临床上根据实用原则分为ST段抬高和非ST段抬高的急性心肌梗死。
根据梗死演变过程，分为急性和陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死一般指发病后4周以内。
非ST段抬高的急性心肌梗死（non-ST-Segmentelevationmyocardialinfarciton,NSTEMI）的病理生理特点类似于不稳定性心绞痛，梗死相关血管完全闭塞发生率较低。
在临床上多表现为急性非Q波心肌梗死。
【诊断标准】（一）临床表现1.前驱症状：急性心肌梗死部分病人发病前有先兆症状，最常见为胸骨后或心前区疼痛；其次是上腹疼痛，少部分患者有胸闷憋气、左上肢发麻、头晕、心悸、无力等。
其中1/3有前驱症状的病人有体力负荷过重、运动过多、精神紧张、情绪激动等诱因。
2.临床症状：急性心肌梗死病人临床症状差异较大，最常见为持续性胸痛、胸闷（超过20分钟），休息或含服硝酸甘油不缓解。
剧烈的压榨性疼痛或紧迫烧灼感，通常伴有呼吸困难、恶心、呕吐、大汗和濒死感。
胸痛多位于胸骨后、心前区，不典型可位于颈部、牙齿。
少数病人胸痛不明显，而以胃肠道症状、晕厥、急性心功能不全、休克或猝死为起始症状而就诊.尤其多见于老年人。
3.体征：急性心肌梗死病人体征因梗死面积大小和有无并发症而差异很大。
梗死范围不大且无并发症者无明显异常体征。
病情严重者可呈现急性重病容、出汗、烦躁不安、脸色苍白、发细，心功能不全者呈半卧位或端坐呼吸。
心脏听诊第一心音减弱，可闻及第三或第四心音。
少数病人可闻及心包摩擦音。
发生乳头肌功能失调或断裂、室间隔穿孔者可在心尖或胸骨左缘听到粗糙全收缩期杂音。
发生心律失常可出现心律不齐，脉搏搏动间歇。
发生心功能不全和休克者可出现心率增快，血压降低，双肺可闻及湿性啰音，四肢循环障碍等。
急性心肌梗死中西医结合诊疗指南(完整版)
急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（完整版）引言1 关键事项本指南由全国具有代表性的从事急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 的中医,西医和中西医结合临床工作中经验丰富的心血管病专家及方法学专家经过问卷调查,专家咨询,专家论证等规范程序而制订(指南制订工作组成立文献收集和评价组,对中医辨证,中成药,其他疗法及中西医结合优势互补治疗AMI的古今文献以GRADE系统进行评价和推荐。
任何一个指南都是伴随着医学科学的进展不断更新完善的,受现有文献的研究设计,研究方法,研究质量等因素影响,本指南今后尚需结合新的研究证据不断修正和完善。
2 关键建议AMI治疗的关键是早期快速开通梗死相关冠状动脉,进行再灌注治疗,本指南推荐的中药,中成药或其他中西药联合应用等疗法并不能等同于现代医学治疗方法。
对疾病辨证（症）论治的建议：AMI可归属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。
为了规范中医辨证，本指南推荐以临床常见的复合证（症）型分为气虚血瘀、痰瘀互结、气滞血瘀、寒凝心脉、气阴两虚及正虚阳脱证型进行辨证（症）论治。
《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》是由陈可冀院士、葛均波院士及张敏州教授牵头，在《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》基础上，在国医大师、中国科学院资深院士陈可冀教授的具体指导下，联合全国中医、西医、中西医结合及方法学领域的专家制订而成。
通过全国6大相关学会和行业组织及心肌梗死中医药防治联盟、中国中西医结合杂志社、365心血管网联合发布,希望在中医药防治重大疾病及中医药标准化建设方面起到进一步引领作用。
3 介绍AMI是人类死亡的主要病因，在我国随着生活方式的改变以及人口老龄化，其发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的健康问题。
现代医学中AMI的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG),其核心是再灌注治疗。
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
急性STEMI溶栓治疗标准规程
√ 患者的病情和治疗解释、安慰 04
05 √ 静脉通道
√ 心电图机 06
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断：
○ ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ○ ♪ 胸痛2小时内基本消失
● ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失， 或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）
● ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）
溶栓后并发症处理预案
√出 血
A
轻度出血：皮肤、粘膜、肉 眼及显微镜下血尿、或小量 咯血、呕血等（穿刺或注射 部位少量瘀斑不作为并发症）
B
重度出血：大量咯血或消化 道大出血，腹膜后出血等引 起失血性低血压或休克，需 要输血者
C
危及生命部位的出血：颅内、 蛛网膜下腔、纵膈内或心包 出血
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
肆 溶栓失败后应行补救 性PCI
失败 补救性PCI
成功 3-24h行CAG
伍 排除溶栓禁忌症
流程优化
壹
绕行急诊直达溶栓场合
贰
院前溶栓
叁
院前溶栓+绕行非PCI医 院直达PCI医院
强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
01
早：任何时间、任何地点
02 快：无时间延迟
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI应即刻 静脉注射普通肝素45U/kg，继以9U/（kg·h）持续泵入， 溶栓及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍（约50-70 秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于 STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期 救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
急性心肌梗死(AMI)的诊断和治疗规范
(二)再灌注治疗
1.溶栓治疗:20世纪80年代以来的研究表明,在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ＳＴ段抬高的ＡＭＩ的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,根据动物实验研究,这一时间窗大约为6ｈ。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺血心肌。此后,一系列大规模随机双盲临床试验结果表明,ＡＭＩ溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显,但对6～12ｈ仍有胸痛及ＳＴ段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。
(三)ＡＭＩ的诊断
1.ＡＭＩ的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条:(1)缺血性胸痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断ＡＭＩ时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。
一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序
(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
急性心肌梗死相关工作规范及流程
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《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要点急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是一种心肌缺血引起的严重心脏疾病，需要进行及时的诊断和治疗。
下面是《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的主要要点：一、诊断：1.心电图（ECG）：建议对出现典型胸痛的患者进行心电图检查，发现ST段抬高，尤其是连续性ST段抬高超过0.1mV以上，应立即考虑STEMI的可能性。
2.心肌酶谱：心肌梗死后数小时至2~3天内，心肌酶谱（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB、肌红蛋白、肌钙蛋白等）的测定有助于确认诊断。
二、急性期治疗：1.心电图监测：持续对患者进行心电图监测，及时发现并处理心律失常，特别是室性心动过速和心室颤动。
2. 冠状动脉再灌注治疗：应尽早进行冠状动脉再灌注治疗，具体方式包括经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）和溶栓治疗。
-PCI：对具备条件的患者，建议尽早行PCI，通常在发病后的90分钟内进行。
-溶栓治疗：对于远离心脏中心的地方、无法及时接受PCI或者在PCI前可作为临时措施的患者，溶栓治疗可能是一个可行的选择。
3.抗血小板治疗：包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，可减少血栓形成和心肌梗死的风险。
4.抗凝治疗：建议采用肝素、低分子肝素或直接凝血酶抑制剂进行抗凝治疗，以减少再梗死和死亡的风险。
5.镇痛治疗：使用吗啡等镇痛剂有助于缓解胸痛。
6.氧疗：对于伴有缺氧的患者，可给予氧疗。
三、亚急性和慢性期治疗：1.抗血小板治疗：除了持续使用阿司匹林维持治疗外，还应使用P2Y12受体拮抗剂，推荐使用氯吡格雷或噻氯吡格雷。
2.强化的LDL-胆固醇降低治疗：对于伴有高风险特征的患者，推荐使用高效他汀类药物，控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
3.β受体阻滞剂：对于无禁忌证的患者，建议使用β受体阻滞剂，以减轻心脏负荷和抑制不良的肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性。
XX急性STAMI规范指南规范.doc
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（上）近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。
同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb 类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。
证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。
患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
急性STEMI的规范化救治
急性STEMI的规范化救治一、适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
二、诊断依据根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。
含服硝酸甘油不能完全缓解。
应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。
影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。
三、治疗方案的选择及依据根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
再灌注治疗：A. 直接PCI（以下为优先选择指征）①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。
②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。
急性心肌梗死AMI救治指南
急性心肌梗死AMI救治指南近年来AMI的发病率逐年上升，且发病年龄日趋年轻化，严重威胁人类健康。
急性心肌梗死（AMI）的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续的再灌注；再灌注的方法包括药物（溶栓）与机械（介入）两大类。
近期美国ACC/AHA及欧洲ESC对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南进行了更新。
1 建立绿色通道早期分诊转运流行病学调查显示急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常所致。
STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。
因此，应该通过落实医疗救护网络系统，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。
特别是症状出现后最初2个小时之内的患者，应立即转送至有PCI能力、拥有从事大量PCI手术经验的手术者队伍、能够提供不间断直接PCI的医疗中心。
如患者收治于无PCI条件的医院应转运至有PCI能力的中心，若转运延迟在2小时内，不应进行溶栓治疗。
如果估计转运延迟超过2小时（或超过90分钟、患者年龄小于75岁、而且是新发的前壁大面积STEMI）应立即给予溶栓治疗，然后立即转送至有PCI条件的中心，并在3-24小时的时间窗内行冠状动脉造影和PCI。
2 溶栓治疗尽管有很多禁忌症、再灌注疗效有限及较高的出血风险，溶栓疗法仍是机械性血运重建的重要替代选择。
溶栓的适应症：（1）发病＜12h,无急诊PCI条件的医院、不能迅速转运、无溶栓禁忌症（I,A）；（2）发病≤3h，不能及时PCI（I, A），或虽具备急诊PCI，但D-to-B＞90min优先考虑溶栓治疗（I, B）；（3）再梗患者如果不能立即PCI（Ⅱb，C）；（4）发病12-24h，仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联ST段抬高＞0.1mv的患者，无急诊PCI条件，经筛选的患者（Ⅱa，B ）（5）STEMI＞24h，症状缓解，不采取溶栓治疗（Ⅲ，C）溶栓的禁忌症：（1）颅内出血史；（2）脑血管结构异常；（3）颅内肿瘤；（4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包括3h内缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血；（7）3个月内的严重面部创伤；（8）严重且未控制的高血压（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg）。
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2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（上）近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。
同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb 类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。
证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
一、心肌梗死分型我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。
患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。
同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。
本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关的自发性急性STEMI）的诊断和治疗。
二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）2．体格检查（略）（二）实验室检查1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。
典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。
超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。
首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。
与既往心电图进行比较有助于诊断。
左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
2．血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。
肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。
溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。
CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。
3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。
急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST 段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。
气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。
消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。
急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。
这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。
高龄、女性、Killip 分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。
教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。
缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。
有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。
确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。
应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。
图1 STEMI患者急救流程四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。
但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
五、再灌注治疗（一）溶栓治疗1．总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。
院前溶栓效果优于入院后溶栓。
对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。
决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。
左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。
2．适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
3．禁忌证绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
相对禁忌证包括：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。
4．溶栓剂选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。
但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48 h）。
其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。