实验二讲义

4)尿潴留 系因病人不习惯床上解小便而引起。护理措施：①术前训练床上排便；②做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理；③诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声、热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。
5)低血压为伤口局部加压后引发血管迷走反射所致，少数为硝酸甘油滴速过快引起。应密切观察血压变化，及早发现迷走反射性低血压，常表现为血压下降伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止。一旦发生则立即报告医师，予阿托品1mg静注；静滴硝酸甘油时要严格掌握滴速，并监测血压。
(2)即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。
(3)术后即可进易消化清淡饮食，但避免过饱；鼓励病人多饮水，以加速造影排泄。
(4)常规使用抗生素3～5天，预防感染。
(5)于术后4h左右拔除动脉鞘管，若为复杂、严重病变或病人病情不稳定，则保留鞘管至次日晨，以便发生紧急情况时重新造影用。拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位15～20min以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，右下肢制动24h。
【护理】 术前与术后护理类同PTCA。但术后还应观察有无二尖瓣返流而造成心脏压塞时，需作紧急引流或外科手术修补。
三、经皮冠状动脉成形术及冠状动脉内支架安置术
是血管再通，心肌血流重建术中创伤性最小的一种。临床应用的是经皮冠状动脉成形术（PTCA，1977年），其后还发展了冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等，1987年又开发了冠状动脉内支架置入术。这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。目前PTCA和支架置人术已成为治疗本病的重要手段。
3)有临床症状的PTCA术后再狭窄。
4)新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。
5)冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。
(2)禁忌证
1)冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄。
2)慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变。
3)多支广泛性弥漫性病变。
4)冠状动脉病变狭窄程度≤50％或仅有痉挛者。
5)无侧支循环保护的左主干病变。
2．冠状动脉内支架安置术，
术方法，对病人创伤性小，疗效也较好。凡中、重度二尖瓣狭窄而瓣叶较柔软，无明显
钙化，心功能Ⅱ．Ⅲ级者可接受此手术。但伴有二尖瓣关闭不全和风湿活动、左心房内
有血栓形成或既往有体循环栓塞史者应视为禁忌。
【方法】 利用特制的球囊，从股静脉送入右心房，通过房间隔穿刺，将球囊j
入左心房并到达二尖瓣瓣口，加压后使球囊扩张以达到扩张二尖瓣的目的。
2)穿刺局部损伤 包括局部出血或血肿。预防和处理方法为：嘱病人术侧下肢保持伸直位，须在术后24h方可活动；病人咳嗽及需用力小便时压紧穿刺点；术后严密观伤口情况，如有出血应重新包扎；对于局部血肿及瘀血者，出血停止后可用50％硫酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿和淤血的消散和吸收。
3)栓塞栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等，发现异常及时通知医师。
陇东学院岐伯医学院讲义
教学过程
教学备注
实验二 呼吸系统和循环系统诊疗技术
一、心脏电复律
心脏电复律是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的一种有效方法，最早用于消除心室颤动，常有起死回生之效，故亦称心脏电除颤。
【适应证】
1．非同步直流电复律 适用于心室颤动和扑动。
2．同步直流电复律 适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速及室性心动过速。
【禁忌证】
心脏（尤其是左心房）明显增大；伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动；病态窦房结综合征；洋地黄中毒和低血钾（心室颤动除外）。
【电复律的方法】
1．非同步电复律 仅用于心室颤动，此时患者神志已丧失，病情危急，要尽快操作，无需术前准备。立即将两电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖区，按充电钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电钮放电，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性；如不成功，隔1～2min可再行电击。
2．同步电复律 用维持量洋地黄类药物的心房颤动患者，停用洋地黄至少1d。复律前1d给以奎尼丁0.2g，1次/6h，其目的是使这些药物在血中达到一定的浓度，转复后能预防心律失常再发和其他心律失常的发生，少数患者用药后心律即转复，可免予电复律。术前复查心电图。手术当日禁食，术前1～2h静脉缓慢注射地西泮0.3mg～0.5mg/kg或氯胺酮0.5mg～1mg/kg麻醉，达到患者睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150～200J（心房扑动者则100J左右），按同步放电揿钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。心律转复后，宜密切观察患者的呼吸、心律和血压直到苏醒，清醒后让病人四肢活动，观察有无栓塞现象。必要时给予氧吸入。有栓塞史者，术前后宜给口服双香豆素类抗凝治疗2周，以防新生成的血栓于转复时脱落。
(6)抗凝治疗的护理
1)肝素的使用 于拔除鞘管后观察1h，若确认无出血，开始使用肝素12～24h或术后4～6h开始使用肝素至次日晨，再过3h后拔除鞘管。
2)为保证肝素剂量准确，需用微量注射泵控制药量，精确配制药液，密切注意注射泵运转是否正常，及时排除故障。观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。
6)造影剂反应极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。肾功能损害及严重过敏反应罕见。
7)心肌梗死 由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致。故术后要经常了解病人有无胸闷、胸痛症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。
(10)遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物，如噻氯匹啶250mg，2次／日，1月后改1次／日，再用1月后停药；阿司匹林150mg，1次／日，长期服用。
(7)术前需训练创伤排尿及连续咳嗽动作；术前6h禁食、禁水；术前必须口服抗血小板聚集药物，如噻氯匹啶250mg，2次／日，阿司匹林150mg，1次／日，停用抗凝剂
如低分子肝素；术前半小时予苯巴比妥0.1g，肌注。
2．术后护理
(I)持续心电监护24h，严密观察有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症。
【方法】
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），目前多采用经股动脉途径或经桡动脉途径穿刺，放置动脉鞘管，同时注射肝素1mg/kg，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，通过造影检查确认狭窄的部位及程度，然后将导引钢丝送至病变的远端，再将适当大小的球囊沿导引钢丝送至待扩张的病变处,造影确认位置无误后，根据病变的性质，迅速加压扩张，此后，通过造影了解扩张的效果，不满者
（3）按医嘱给予抗心律失常药物，并观察反应。
（4）观察电击局部皮肤有无损伤，并给予处理。
（5）注意是否有动脉栓塞、肺水肿等并发症发生。
（6）病人清醒后给予安慰与帮助。
（7）处理用物，擦净电极板，整理电源线、地线等，并放回原处备用。除颤器保持充电备用状态。
二、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术
经皮穿刺球囊二尖瓣成形术(PBMV)是治疗风湿性单纯二尖瓣狭窄的一种非外科手
可再次扩张直至满意或换用其他手段治疗。
冠状动脉内支架安置术即在PTCA术后将金属支架置入病变的冠状动脉内，支撑其管壁。支架的大小依血管直径来选择，以l：1为宜。
【适应证与禁忌证】
1．PTCA
(1)适应证
1)冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75％以上。
2)冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度<15mm的无钙化病变。
(1)适应证
1)冠状动脉支起始部或近端病变。
2)由PTCA治疗引起的冠状动脉急性闭塞、血管内膜撕裂和弹性回缩病变。
3)血管直径≥3．0mm。
(2)禁忌证无绝对禁忌证。但有出血倾向者，血管直径≤2．0mm，主要分支血管
的分叉部、血管严重迂曲的病变不宜选用。
【护理】
1．术前准备
(1)指导病人完成必要的实验室检查(如出凝血时间、肝肾功能)、胸片、超声心动图等。
(2)向病人及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5ms，保证充足的睡眠。
(3)皮肤准备会阴部及两侧腹股沟备皮。
(4)器械和药品准备。
(5)青霉素和碘过敏试验。
(6)穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。
(7)加强生活护理，将呼叫器及常用物品放在易取处，保证病人日常生活需要。
(8)24h后嘱病人逐渐增加活动量，起床。下蹲时动作应缓慢，不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周后有可能恢复日常生活与轻体力工作。
(9)术后负性效应的观察与护理
1)腰酸、腹胀多数由于术后要求平卧、术侧下肢伸直24h的体位所致。应告诉病人起床活动后腰酸与腹胀会自然消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷、当按摩腰背部以减轻症状。
(11)继续服用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、ACEI类药物。PTCA术后3～6个月约有30％左右的病人可能发生再狭窄，故应定期门诊随访。
外科开胸手术患者，用体内操作法。电极板用消毒盐水纱布包扎，置于心脏前后，直接向心脏放电。操作电复律器的过程与体外法电复律相同，但所用电功率，要较经胸壁放电时减少，在60J以下。
【术后护理】
（1）绝对卧床休息24h。
（2）每半小时记录心电监测仪上的心率、心律、并测血压。共重复上述过程6次。监护时间至少24h。