患者知情同意书 - 模版

知情同意书

试验名称：

研究单位：

中国北京电话：

隐私保密

您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。

试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。

益处

危险及不适

对试验所发生伤害的补偿

疑问

如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：

研究组长：

中国北京电话：

如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：

单位

中国北京电话：

如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。请不要在这张知情同意书上签字。

试验期

本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。

试验说明

受试者承诺

我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。

我同意提供我的医疗记录给申办者。

如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。

仅以签署本同意书确认我同意参加本试验，同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。

病人姓名(正楷)：

病人签名：

见证人签名：