小骨窗手术治疗高血压脑出血

位,易受到骨赘及突出髓核的压迫。

大部分脊髓型颈椎病患者表现各种形式的前脊髓综合征而没有后脊髓受累的位置和震动觉丧失,表明疾病早期的主要病理学特征为前脊髓受压和缺血。

因此,尽早解除压迫和改善脊髓血供,有可能抑制脊髓病变的持续发展。

根据颈椎病自然病程的研究,脊髓型颈椎病70%～80%有进行性发展的特点,因此多数学者认为脊髓型颈椎病一经确诊就应考虑手术治疗。

通常认为,应在临床发病后6个月以内。

有明确的脊髓功能障碍者不宜观望,消极等待,外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。

只有早期手术,去除压迫,才能有效控制脊髓型颈椎病的病程,才能减少致残率,进而提高生活质量。

参考文献
[1]　贾连顺,史建刚.重视脊髓型颈椎病的诊断与严格手术指征.中华
骨科杂志,2002,22(1):58～60.
[2]　贾连顺.脊髓型颈椎病的早期诊断与治疗.中国矫形外科杂志,
1999,6(5):383～384.
(收稿日期　2008-08-16)
小骨窗手术治疗高血压脑出血
李东儒
江苏省南京市江宁医院神经外科(211100)
【摘要】　目的　探讨小骨窗开颅手术在高血压脑出血中的应用。

方法　对20例高血压脑出血患者行小骨窗开颅手术治疗,术后用尿激酶溶解深部残留血肿。

结果　术后存活16例,占80%,死亡4例。

结论　该手术时间短且创伤小、直视下止血、清除血肿,能有效降低颅内压,保护有功能的脑组织,能提高临床救治存活率及减少致残率。

【关键词】　高血压脑出血;脑内血肿;小骨窗开颅术;尿激酶
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的疾患,治疗方法较多,疗效不一。

我科2006年1月至2007年12月对20例高血压脑出血伴意识障碍分级为Ⅱ～Ⅳ级患者,采用小骨窗开颅脑内血肿大部分清除术并用尿激酶溶解深部残留血肿取得较好治疗效果,现报道如下:
1　资料与方法
1.1　一般资料:本组共20例,其中男12例,女8例;年龄37～78岁,平均年龄63岁;有明确高血压病史18例,另2例无明确高血压病史,但入院时患者血压均较高。

1.2　临床表现:本组所有患者均有不同程度意识障碍,根据出血后意识状况,临床上采取五级分类法[1]。

具体分类为:Ⅰ级0例,Ⅱ级5例,Ⅲ级12例,Ⅳ级3例,Ⅴ级0例,其中脑疝3例;G CS评分>9分12例,6～8分5例,<5分3例。

发病至手术时间:2h～3d,平均8h。

1.3　出血类型及血肿量:基底节区出血按Scheiuker分类:
①外侧型:壳核和外囊出血。

②内侧型:丘脑,丘脑下部和内囊出血。

③混合型:内、外侧都有血肿。

血肿量按多田氏公式计算。

本组20例中,2例小脑血肿,血肿量10～30ml;11例血肿量30～60ml,其中基底节区外侧型5例,内侧型2例,混合型2例,皮层下2例;4例血肿量60～80ml,其中基底节区外侧型2例,混合型1例,皮层下1例;3例血肿量>80ml,其中基底节区混合型2例,皮层下1例。

1.4　手术方法:对12例无脑疝且能配合患者采用局麻手术,其他采用全麻手术:首先根据CT片确定血肿部位,选择距血肿最近的体表部位(一般为颞部耳前1cm)做5cm长直切口,钝性分开颞肌后,颅骨钻孔扩大骨窗直径达3～4cm,“+”字剪开硬脑膜,选择相对无血管区,脑针穿刺血肿部位,抽吸一部分液状积血减压后,切开5左右脑皮质,在良好照明下,用低负压大口径吸引器轻轻吸引大部分血肿,尽量不损伤周围脑组织,在直视下清除血肿,严格止血;术后血肿腔注入生理盐水,检查血肿腔有无渗血;如血肿腔深部残留粘连较紧血块时,不勉强清除,创腔内置8号导尿管,术后6h用尿激酶1万U+生理盐水3～5m l等量冲洗,每日1～2次,一般引流2～3d,复查头颅CT后一般可拔管。

本组所有病例术后复查头颅CT示残余血肿经尿激酶液化液冲洗后均基本消失。

2　结　果
20例患者术后死亡4例,死于再出血1例,死于多脏器功能衰竭3例,其中3例术前存在严重心、肺、肾功能不全疾患;生存16例中6个月后随访,按K ann o等A D L(日常生活能力)分级:Ⅰ级4例,占25%;Ⅱ级3例,占19%;Ⅲ级5例,占31%;Ⅳ级2例,占12.5%;Ⅴ级2例,占12.5%。

3　讨　论
3.1　手术适应证:手术目的主要在于清除血肿,降低颅内压,使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环[1]。

由于手术适应证缺乏统一标准,一般综合考虑以下几点来决定手术与否:①意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者无需手术;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者,用外科手术治疗不理想;有明显意识障碍但脑疝不明显者,用外科治疗优于内科。

作者亦认为:不论年龄大小及血肿部位的意识障碍Ⅰ级病人,进行非手术治疗;意识障碍V级病人只能进行非手术治疗。

本组所选病例意识障碍均在Ⅱ～I V级范围内,Ⅱ、Ⅲ级患者大多数适宜手术,Ⅲ、Ⅳ级患者绝对要求手术[2]。

②出血部位:浅部出血应考虑手术,如皮质下、小脑出血,但脑干出血急性期不考虑手术。

③出血量:皮质下、壳核出血>25ml,丘脑出血>10ml,即考虑手术。

④其他:如出血后病情进展迅速、短时间内进入昏迷,提示出血量大、部位深、预后差;发病后血压过高和有严重心、肺、肾疾病患者术后恢复困难,需向家属反复交待手术效果,征得同意后方才考虑手术。

3　手术时机近年来研究表明[3],脑出血发病～3内颅内血肿形成,一般3内血肿周围水肿尚未形成,6～后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损伤,
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6河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HEN AN J O UR NA L OF S UR G ER YNov.2008,Vol.14,N o.6
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达到中度水肿,24h达到重度水肿;因此大多数学者主张早期(<24h)、超早期(<7h)手术清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,同时减少甘露醇用量,早期改善意识状态,对减少并发症的发生是有益的。

本组20例早期手术患者的昏迷时间明显缩短、并发症少,其生存率及生存质量明显提高。

3.3　手术方式及技巧:高血压脑出血治疗的手术方法很多,但各有优缺点。

小骨窗血肿清除术是常规开颅手术的“微创化”,即钻孔后扩大骨窗至3～4cm大小。

该方法可在局麻下进行,手术方法简单、快捷、失血少,对周围的正常脑组织损伤小,术后意识障碍恢复较快,并发症相对减少,即使高龄,或伴有严重心、肺、肾疾病的患者也可承受该手术。

深部血肿清除困难,术中留置引流管注入尿激酶进行溶解,使术中残留于内侧壁和深部血肿溶解引流出。

小骨窗开颅手术具有骨瓣开颅直视下操作、止血及清除血肿彻底的优点,既避免骨瓣开颅需要全身麻醉、创伤大、术后易并发肺部感染等缺点,又避免了锥或钻孔血肿引流术不能直视手术,止血、引流不彻底,增加术后再出血、减压不充分等弊端[4]。

作者体会小骨窗开颅手术要严格掌握手术适应证及手术时机,对高血压脑出血患者入院时存在脑疝和严重脑水肿者要考虑血肿清除+去骨瓣减压术;小骨窗开颅手术适宜于高血压引起的基底节区及丘脑出血,尤其是年龄大、身体状况差、不能耐受大手术者;早期手术并强调术中微创操作,减少对深部重要结构的损伤,提高了手术疗效;基层医院设备条件有限,该手术对设备要求不高,技术难度不大,易于在临床推广应用。

参考文献
[1]　王忠诚,主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,
2005.866～877.
[2]　夏国道,姚建社,包平,等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析.
中华神经外科杂志,2003,19(3):231～232.
[3]　隋邦森.脑血管疾病-MR、CT、DS A与临床.北京:人民卫生出版
社,1994.196～225.
[4]　赵邦.高血压脑出血的外科治疗.右江医学,2004,32(增刊):1～3.
(收稿日期　2008-06-10)
影响单极人工股骨头置换术后翻修的相关因素
王万胜　郑少华　黄聚恩　王海景　吴庆端
河南省禹州市人民医院骨科(461670)
【摘要】　目的　分析影响单极人工股骨头置换术后翻修的相关因素。

方法　随访1990年01月至2007年06月在我院骨科行单极人工股骨头置换患者,髋关节翻修患者34例为翻修组,未翻修者171例为对照组,先进行单因素分析,比较两组性别、年龄、体重、身高、体重指数(BMI)、固定类型(骨水泥或非骨水泥)、自锁孔植骨情况、假体类型(骨水泥假体或非骨水泥假体)、骨折类型(开放性或闭合性)等,以单因素分析有统计学意义的因素为解释变量,以是否翻修为结局变量,采用逐步前进法筛选导致翻修的独立因素。

结果　①使用非骨水泥假体,非骨水泥固定、自锁孔未植骨的优势比(OR)分别是3.8905、6.6396和29.6214;②翻修组置换前体重、BMI与随访时体重、BMI均高于对照组,P<0.05;③Log istic 回归分析显示:固定类型、自锁孔植骨情况、置换前BMI和随访时体重是影响预后的独立因素。

结论　初次手术自锁孔植骨未植骨、非骨水泥固定、肥胖或超重是导致人工股骨头置换术后髋臼磨损下陷、假体松动下沉,假体位移,假体柄断裂进而需要翻修的直接原因,行人工股骨头置换时应充分考虑这些因素,以最大限度减少术后翻修。

【关键词】　股骨头置换;髋关节;翻修;相关因素
单极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折,虽然取得了较好疗效,但仍然有部分患者需进行手术翻修。

以往人们研究人工股骨头置换后翻修的原因多聚焦于初次手术失败、髋臼磨损下陷[1]、假体松动下沉[2]、假体位移、假体柄断裂等,事实上,在这些原因出现之前就已经存在着各种各样潜在的危险,潜在危险因素累计作用的结果是导致髋臼磨损、假体松动、位移、断裂进而需要翻修的真正原因。

因此,探讨影响人工股骨头置换术后翻修的因素与翻修技术同样重要,本文就我院1990年来行单极人工股骨头置换病例进行研究,探讨影响人工股骨头置换后预后的相关因素。

1　资料与方法
1.1　临床资料:随访1990年01月至2007年06月在禹州市人民医院骨科行单极人工股骨头置换患者,共随访到205例,其中进行髋关节翻修患者34例(为翻修组),男14例,女20例,年龄6～岁;翻修直接原因初次手术失误例,假体松动下沉5例,假体位移例,髋臼磨损下陷5例、假体柄断裂等例,感染例;翻修距初次手术时间年以内3例,～3年例,3～10年18例,10～18年9例,平均(9.36±4.65)年。

余未进行翻修的171例为对照组。

1.2　分析方法:通过查阅病例和询问病史,采集纳入对象的性别、年龄、体重、身高、计算体重指数(BMI)、固定类型(骨水泥或非骨水泥)、自锁孔是否植骨、假体类型(骨水泥假体或非骨水泥假体)、假体形态(M oore型假体或珊瑚型假体),骨折类型(开放或闭合)等。

先分层区单因素分析,单因素分析有统计意义的变量再纳入L og istic分析,进行筛选出导致翻修的独立因素。

1.3　统计学方法:以均数±标准差(�x±s)描述计量资料,t检验,χ2检验用于计数资料比较,Logis tic回归用于筛选独立因素,统计软件用SPSS16.0。

2　结　果
　定性资料单因素优势比(OR)分析采用非骨水泥假体,非骨水泥固定、自锁孔未植骨导致翻修的优势比(OR)分别是35、6636和6,差异有统计学意义,<,见表。

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河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HEN AN J OUR NA L OF S UR G ER Y N ov.2008,Vol.14,N o.6
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192 1:114
2.1:
.890.929.214P0.01 1。