《传染病学》第9版课件—病毒性肝炎(二)

2. 短期治疗目标（治疗终点）
➢ 持续抑制病毒，ALT正常，组织学改善；对于HBeAg阳性乙肝，达到HBeAg血清转换
3. 抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝治疗的关键
➢ 影响抗病毒疗效的主要因素：病毒的载量、基因型和准种、病毒变异（包括耐药变异） 机体免疫状态、依从性 药物的类型、剂量、疗程
一般治疗：
（二）肝炎治疗的一般措施
乙型肝炎
1. HBV DNA
➢ 肝组织：原位PCR法检测HBV DNA ➢ 血清定量检测：诊断；评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义
HBsAg 抗-HBs
-+ -+ +-
HBeAg
-
乙肝两对半的临床意义
抗-HBe 抗-HBc
临床意义
-
-
接种乙肝疫苗产生的保护性抗体
-
+
+ 既往HBV感染，病毒已清除，有保护力
+
-
+ HBV现症感染、病毒复制活跃和传染性强
+-
常提示慢性感染和病毒复制相对减少，但不排除
-
+
+ 部分为HBV前C区变异，病毒复制仍然活跃，应联
合检测HBV DNA定量
--
-
+
+
既往感染过HBV但未产生有效保护抗体；但不排
除低滴度HBV感染，应联合检测HBV DNA定量
--
-
-
+
既往感染过HBV，病毒已清除；或低滴度HBV现
ALB<35g/L，A/G<1.0，TBil>35μmol/L，PTA<60 ％
无腹水、肝性脑病
可有腹水、肝性脑病
其他常见并发症：原发性腹膜炎、胆道感染、肝肾综合征、水电解质紊乱及酸碱失衡、原发性肝癌等。
3.肝炎肝硬化
常见体征（在慢性肝炎体征之上增加）：
腹部膨隆呈蛙状腹，腹壁静脉曲 张，脐窝变平
黄色澄清腹腔积液
男性乳房发育
3.肝炎肝硬化
分期：静止期（无肝炎活动）；活动期（有肝炎活动）
代偿期
代偿期与失代偿期的诊断要点 失代偿期
Child-Pugh A
Child-PughB、C
有门脉高压征但无食管、胃底静脉曲张出血
有门脉高压征、食管、胃底静脉曲张或破裂出血
脾功能亢进
脾功能亢进
ALB≥35g/L，TBil<35μmol/L，PTA>60%
2. 肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高； 或肝活检炎症≥G2和或纤维化≥S2。
3. 不主张处在“慢性HBV携带状态”接受抗病毒治疗，现有抗病毒药物均疗 效欠佳且停药后易复发。
诱导宿主产生细胞因子， 在多个环节抑制病毒复制。
抗HBV治疗主要药物机制示意图
核苷（酸）类似物作 用于HBV的聚合酶区， 通过取代病毒复制过 程中延长聚合酶链所 需的结构相似的核苷， 终止链的延长，从而 抑制病毒复制。
肝硬化、因为移植、恶性肿瘤等疾病需长期免疫抑制剂、化疗患者不宜停药； 治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动； 长期规范复查肝、肾功能、HBV血清标志物、血磷、钙、CK、AFP、B超等。
（四）丙型肝炎抗病毒治疗
1.适应证：HCV RNA阳性 2.PR方案
方案：干扰素+利巴韦林 单用干扰素（有利巴韦林的禁忌证或不能耐受）
21~26
凝血酶原活动度 （PTA， %）
>70
60~70
胆碱酯酶 （U/L）
>5400
4500~5400
重度 >正常3倍 >正常5倍
≦32 ≦1.0 ≧26
40~60
≦4500
常见体征
浓茶样尿
2.慢性肝炎
肝掌：手掌面的两侧 大、小鱼际和指尖呈 粉红色斑点和斑块
重度皮肤、巩膜黄染
蜘蛛痣：动脉性蜘蛛 痣，痣体旁有放射状 排列的毛细血管扩张
疗程：48周（HCV基因1型、4型）；24周（HCV基因2型、3型） 影响疗效因素：病毒载量及基因分型、宿主IL-28B基因多态性、免疫状态、
疗程、利巴韦林的用量等。
由于PR方案的适用范围窄、疗效有限和副作用多，正被DAA取代。
（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗
➢ 核苷（酸）类似物（nucleotide analogues，NAs）： 已经上市：恩替卡韦（entecavir）；替诺福韦（tenofovir disoproxil）；替比夫定 （telbivudine）；
阿德福韦酯 （adefovir dipivoxil）；拉米夫定（lamivudine）；恩曲他滨（emtricitabine）； 丙酚替诺福韦二磷酸盐（tenofovir alafenamide fumarate） 适应证：适用干扰素者均适用；不适用干扰素但需抗病毒治疗者（如肝硬化失代偿、肝衰竭） 疗程：高度个体化，多数需数年甚至终生，停药需慎重 副作用：血清CK升高；肾损害、范可尼综合征、极少数可发生乳酸血症、肌炎等 注意事项： 患者或其法定监护人签署知情同意，且患者依从性要好；
受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月，为慢性感染。
1.急性肝炎
临床分三期，黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎！
（1）黄疸前期：
➢ 持续 5～7天，尿黄如红茶，伴发热、畏寒、乏力、纳差等。
（2）黄疸期：持续2～6周
➢ 纳差症状好转及热退； ➢ 尿黄色加深，出现皮肤巩膜黄染且程度1～3周内达高峰； ➢ 肝脾肿大、压痛，可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅。
《传染病学》第9版课件—病毒性肝炎（二）
主讲人：XXX
1
临床表现
（一）潜伏期
甲型：4周 （2～6周 ） 乙型：3个月 （1～6个月 ） 丙型：40天（2周～6个月 ） 丁型：4～20周（现仍未完全明确） 戊型：6周 （2～9周 ） 不同病原体所致肝炎，临床表现及结局有差异
（二ห้องสมุดไป่ตู้临床类型
1.急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型（临床多见） 2.慢性肝炎：轻、中、重度、无症状携带者 3.肝衰竭：急性、亚急性、慢加急性、慢性 4.肝炎肝硬化：静止期、活动期，代偿期、失代偿期 5.淤胆型肝炎
1. 抗-HEV IgM，IgG：双阳性有助近期感染诊断，单IgG阳性可见于既往感染 2. HEV RNA：血液/粪便中检出提示现症感染
（三）肝组织活检病理检查
临床上，常在B超或CT引导下行 肝组织活检术，对诊断和鉴别诊 断有重要意义。 病理是诊断肝脏病变性质、程度 和评价治疗效果的金标准。 属有创检查：对操作者技术和设备都有一定要求，多种禁忌证包括：
症感染，应联合检测HBV DNA定量鉴别
（二）肝炎病毒标记物检测
丙型肝炎
1. HCV RNA（PCR），抗-HCV IgM、IgG阳性提示现症感染 2. 基因分型：目前临床以Simmonds分1－6型，有助于制定抗病毒治疗方案
丁型肝炎：HD Ag 、抗-HDV IgM、IgG 现症感染标志 戊型肝炎
2.慢性肝炎
见于HBV、HCV、HDV感染，临床分轻、中、重度
慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标
项目
轻度
中度
ALT/AST （IU/L）
≦正常3倍
>正常3倍
胆红素 （μmol/L）
≦正常2倍
正常2～5倍
白蛋白 （g/L）
≧35
32~35
A/G
≧1.4
1.0~1.4
电泳γ球蛋白 （γEP，%）
≦21
急性、慢性、肝衰竭、肝硬化或淤胆型肝炎
3.病原学诊断：以下病毒标志物由阴性转阳性
➢ 甲肝：抗-HAV IgM阳性 ➢ 乙肝：HBsAg或HBV DNA阳性 ➢ 丙肝：抗-HCV阳性，HCV RNA阳性 ➢ 丁肝：HDAg、HDV RNA阳性，抗-HD IgM 或IgG 阳性 ➢ 戊肝：抗-HEV IgM及抗-HEV IgG阳性、HEV RNA阳性
特殊人群肝炎：
1. 小儿：隐性感染多见，易成为慢性HBV无症状携带者。
2. 孕妇：症状明显，易产后大出血、DIC，导致肝衰竭比例和病死率均高。致
畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。
3. 老年：黄疸发生率高且程度深，持续时间长；病情进展快，合并症及并发症
多致病死率高。
2
实验室及其他检查
（一）肝功能检查主要项目（非特异性）
1. 合理休息、饮食、保持心理平衡
2. 注意隔离期限及隔离方式
对症治疗：
1. 非特异性护肝药：维生素B族、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等
2. 降酶药：甘草酸类、联苯双酯、垂盆草等
3. 利胆药：熊去氧胆酸、茴二流片、曲匹布通等
4. 抗肝纤维药：丹参、鳖甲等
（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗
适应证：
1. HBV复制活跃: HBeAg阳性，HBV DNA≥105IU/ml； HBeAg阴性，HBV DNA≥104IU/ml。
手臂瘀点、瘀斑
4.肝衰竭
常见诱因：重叠感染其他肝炎病毒；嗜酒；使用损肝药物；起病后未有适当
休息或不及时治疗；合并细菌感染等。
诊断标准:
急 性：急性起病，2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭表现。 亚 急 性：急性起病，15天～26周出现肝衰竭表现。 慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭。 慢 性：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退所致的以腹水或门脉高压、 凝血障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗
➢ 干扰素类（IFNα）：普通-干扰素 、聚乙二醇干扰素
适应证：ALT在正常上限1.5～10倍；病毒复制达到一定水平；胆红素在正常上限2倍以内。 禁忌证：肝功能异常超上述范围、肝硬化失代偿、肝衰竭、自身免疫疾病、精神病等。 疗程：根据病情、治疗后病毒学应答和药物副作用决定。 副作用：流感样症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。
（二）鉴别诊断
1.抓住最突出的两个特点鉴别：肝功能损害、黄疸查因
2.黄疸：肝细胞性黄疸；溶血性黄疸；肝外梗阻性黄疸
3.其他原因引起的肝炎
➢ 其他病毒或寄生虫感染引起的肝炎 ➢ 感染中毒性肝炎 ➢ 药物性肝损害 ➢ 酒精性肝病 ➢ 遗传代谢性肝病 ➢ 脂肪肝/ 妊娠期急性脂肪肝
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治疗
急性肝炎：
（一）不同临床类型
血清酶学: ALT，AST，GGT，ALP，CHE 血清蛋白: ALB，GLB，AFP 血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原 凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA） 血氨、血糖、血脂
（二）肝炎病毒标记物检测
甲型肝炎
1.抗-HAV IgM：感染早期产生，一般持续8～12周，少数可延续6个月左右。 2.抗-HAV IgG：保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志，可长期持续存在。 3.感染早期粪检HAV RNA颗粒（非常规检测项目）
晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。
（四）影像学检查
对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断
常用：彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等
超声：慢性肝炎
CT：肝硬化
3
诊断和鉴别诊断
（一）诊断
1.流行病学资料：潜伏期处疫区；有合适的传播途径 2.临床表现、影像学符合某一临床类型：
（3）恢复期：持续2～4个月，平均1个月。
➢ 上述症状、体征减轻至消失；肝功能恢复；肝脾回缩至正常。
1.急性肝炎
各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点
（1）甲型肝炎：儿童多见，隐性感染占大多数，总体病情较轻，病死率低。 （2）乙型肝炎：结局与感染年龄密切相关，
病情程度变化较大。 （3）丙型肝炎：症状和肝功能异常轻但慢性化率高。 （4）戊型肝炎： ➢ 儿童期感染多表现为亚临床状态，显性感染以成人多见； ➢ 发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上，病情相对较重易肝衰竭。
1. 不主张抗病毒治疗
2. 加强休息、低脂易消化饮食和对症支持治疗为主
淤胆型肝炎：
1. 以护肝、利胆等对症支持治疗为主
2. 可短程使用肾上腺皮质激素，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量至停， 需要注意激素的副作用
（一）不同临床类型
慢性病毒性肝炎：
1. 长期治疗目标
➢ 预防肝功能失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存时间 ➢ 提高生活质量并最终清除病毒
4.肝衰竭
项目 乏力及消化道症状
TBil（µmol） PTA（%） 肝性脑病 其他
肝衰竭主要临床表现和分期诊断标准
早期
中期
严重
严重
≥171
≥171
<40
20～30
无
Ⅱ度以上
无腹水
明显腹水
晚期 严重 ≥171 ≤ 20 Ⅲ度以上 难治并发症*
*包括：中毒性鼓肠、严重多部位多重感染、出血、肝肾综合征、肝肺综合征等。
4.肝衰竭
分期
肝性脑病分期
神经精神 表现
体征
1期（前驱期）
轻度
无
2期（昏迷前期） 精神错乱
扑翼样震颤阳性，意识模糊， 肌张力、腱反射减弱
3期（昏睡期）
昏睡
偶有扑翼样震颤
4期（昏迷期）
昏迷
反射消失
肝性脑病4期
其他并发症：
其他
1. 肝细胞癌：在我国，慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。
2. 肝外并发症：肝源性糖尿病；HBV或HCV相关性肾炎等。