肿瘤分子病理检测申请单
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肿瘤分子病理检测申请单
姓名：性别：年龄：诊断：
科室：床号：住院ID: 病理号：
1、基础方案（若仅作基础方案，请直接在下表中勾选：如需检测其他，请在表2/3/4中继续勾选）
□肿瘤 EGFR E19、EGFR E21、EGFR E18、EGFR E20、KRAS E2、KRAS E3
□结直肠癌 KRAS E2、 KRAS E3、 KRAS E4、BRAF E15、PIK3CA E9
□乳腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A
□胃癌/食管癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A
□胰腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1
□肝癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、VEGFR1、VEGFR2
□头颈癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A
□鼻咽癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A
□宫颈癌/卵巢癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、VEGFR1、VEGFR2
□前列腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、TOP2A
□膀胱癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A
2、基因突变检测（样本类型：组织）
基因检测类型基因检测类型
EGFR □E19 □E21 □E18 □E20 KRAS □E2 □E3 □E4
NRAS □E2 □E3 □E4 PIK3CA □E9 □E20
BRAF □E15 PDGFR □E12 □E18
KIT □E9 □E11 □E13 □E17
3、基因表达检测（样本类型：组织）
对应药物检测内容对应药物检测内容
铂类□ERCC1 □BRCA1 抗微管类□TUBB3 □STMN1
抗代谢类□TYMS □TTf-1 吉西他滨□RRM1
依托泊苷/蒽环类□TOP2A 伊马替尼□KIT
贝伐单抗□VEGFR1 □VEGFR2 □VEGFR3 曲妥珠单抗□PTEN
舒尼替尼/索拉菲尼□VEGFR1 □VEGFR2 □VEGFR3 □KIT □PDGFR
4、基因融合 /扩增检测（样本类型：组织）
对应药物检测内容（扩增）对应药物检验内容（融合）
曲妥珠单抗□HER2 克唑替尼□ALK
凡德他尼□RET 克唑替尼□ROS1
申请医师：申请时间：。