全静脉麻醉---靶控输注讲课文档
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第七页，共31页。
血压下降程度与用药量、循环容量及 病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠相比 ，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速 很少发生。它不能抑制插管期的血液动力 学反应，可能发生低血压和短暂的呼吸抑 制。小儿应用异丙酚，其心血管反应较成 人轻，但诱导时推注异丙酚太快易产生心 动过缓及低血压，且呼吸抑制比较明显。
药物传送的途径
直接从血到脑 最终血药浓度取决于药代动力 学
间接从吸入气到肺泡，到血 ，再到脑。
最终血药浓度取决于V/Q比
值
第六页，共31页。
异丙酚(Propofol)
异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持和加 强患者的长期镇静。它以起效快、恢复迅速等优 点在临床麻醉中广泛应用，已经成为常用的静脉 麻醉药。异丙酚最大的特点是在药代动力学上具 有较大的分布容积，而且总分布清除率超过肝血 流量，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低。临床剂 量对呼吸抑制轻微、短暂，对循环功能影响较小 。
第二十九页，共31页。
TCI能自动达到并维持稳定的靶浓度， 但是临床麻醉深度及手术刺激的改变都需要
不断调整所设定的浓度，目前的TCI系统却 不能完成这项工作。对于药物浓度，目前 的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓 度进行即刻测量。
第三十页，共31页。
但是随着生化技术的发展，静脉 麻醉药有希望像吸入麻醉药那样做到 随时监测体内的即时浓度，并通过药 物浓度来控制麻醉深度。
产生的效果。在临床麻醉中，TCI技术可用于巴 比妥类、阿片类、异丙酚、咪唑安定等药物诱 导和麻醉维持。复合双泵给予异丙酚与短效镇 痛药，可满意地进行全凭静脉麻醉。TCI迅速实 现稳定血药浓度特点，将有利于进行药效学、 药物互相作用的实验研究。
第二十四页，共31页。
临床应用相关问题
麻醉深度 术中知晓
第十六页，共31页。
滴速或泵速的调整能满足不同的手术 刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点 是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在 临床上可以将单次注入和连续注入结合起 来使用，以尽快地达到所需的血药浓度， 并以连续输注来维持该浓度。
第十七页，共31页。
浓度（ ug/ml ）
单次+ 持续静脉给药
单次给药
第二十二页，共31页。
Propofol TCI, Effect Site Target
(丙泊酚TCI，效应部位靶浓度)
诱导
6
丙泊酚浓度
(mcg/ml)
切皮
4
术前
调整剂量
等待
2
缝皮 稳态
0 0
第二十三页，共31页。
唤醒患者
10 20 30 40 50 60
时间(分钟)
TCI临床应用和发展方向：
TCI的应用可以为病人快速建立所需要的稳定 血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对病人
10
8
6
治疗窗(Therapeutic Window)
4
2
持续静脉给药
0
0
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1、起效时间长: 达稳态血浆浓度的时间长,需4 ~ 5个半衰期 2、长时间蓄积作用: 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生 3、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节
静脉麻醉发展的100多年来，分次注入 给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今 广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速 及给药方便等特点。但是此方法血药深度会 出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此 而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的 要求。
第十四页，共31页。
0
0
第十五页，共31页。
300
200
4
2
0
0
10
20
30
40
第二十页，共31页。
浓度(ug/ml)
靶控输注（TCI）
1. 随意调节
14 2. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡
12 3. 快速达到并维持恒定的血浆浓度
10
8 治疗窗
6
4
2
0 0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间(min)
第二十一页，共31页。
第十八页，共31页。
目标控制输注技术(TCI )
是根据不同静脉麻醉药的药代动力学 和药效学，以及不同性别、不同年龄和不 同体重病人的自身状况，通过调节相应的 目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给 药静脉给药方法。
第十九页，共31页。
恒速输注丙泊酚
6
10 mg/kg/hr
8 mg/kg/hr
6 mg/kg/hr
第八页，共31页。
静脉麻醉药的改进
丙泊酚
快速代谢的全麻药物
瑞芬太尼
快速代谢的鸦片类镇痛药物
新型肌松药物
镇静
第九页，共31页。
镇痛
肌松
TIVA的条件
药代动力学
靶控技术
电脑的发展
专用注射泵的普及
短效全麻药 短效镇痛药
麻醉深度监测
进步的麻醉队伍
第十页，共31页。
浓度 (ug/ml)
14 12 10
8 6 4 2 0
醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于 麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便 ，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等 副作用。
第十二页，共31页。
分次注入
分次注入是指先静脉注入较大剂量的静 脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根 据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药 ，以维持一定的麻醉深度。
第十三页，共31页。
应用TCI施行麻醉，必须熟悉靶控药物的 浓度一效应关系，掌握药物的血浆或效应部 位50%和95%有效浓度范围，否则最好从低 浓度开始。熟悉药物的起效时间，达峰时间 ，当联合用药时更应了解不同药物作用的峰 效应、峰浓度的差异，以便合理确定药物输 注的先后顺序，更应注意药物不良反应的浓 度、峰作用时间。复合使用两种以上药物靶 控输注时，应平衡使用镇静、镇痛药物的靶 浓度，以使效果最佳、不良反应最少。
100
单次静推＋恒速静注
30
60
Infusion Rate (ml/hr)
Target Concentration (µg/ml)
90
8
6 4
2
0 120
连续注入
连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人 在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入 静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避 免了分次给药后血药深度高峰和低谷的波动， 不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于 减少麻醉药的用量。
全静脉麻醉---靶控输注
第一页，共31页。
静人术中意识消失、无知晓， 再辅以足够剂量的麻醉性镇痛药减弱或消除病 人对手术的应激反应。
第二页，共31页。
自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用 ，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛 剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新 纪元。这些药物有:依托咪醋(1972年);咪达哇 仑(1976年);异丙酚(1977年);芬太尼(1964年); 舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太尼 (1996年); 泮库溴铵(1968年);阿曲库铵钱、维 库溴铵 (1983年);罗库溴铵(1996年)。
第三页，共31页。
理想的全身麻醉
满意的镇静、镇痛和肌松
可控性强，能单独调节各个麻醉阶段 便于监测
对器官功能无影响
苏醒质量好 简便易行 无污染 合理的费用
第四页，共31页。
第五页，共31页。
静脉麻醉与吸入麻醉
副作用
– 空气污染，PONV，恶性高热
肝肾功能 肺功能
– 高纯度氧，肺内环境
可控性
– 麻醉深度的调节，个体化 – 对诱导和苏醒预测 – 避免术中知晓 – 肌松单独调节
个体差异
第二十五页，共31页。
BIS 监测丙泊酚
麻醉深度
６０～４０
第二十六页，共31页。
TIVA注意事项 ① 超短效阿片受体激动剂(瑞芬、阿芬)，
这些药物起效快作用强，静脉滴注有失控过量
风险，建议使用输注泵给药(恒速输注与靶控 输注)。在维持阶段效果接近，血浆药物浓度( 或效应室)浓度两者接近。配制浓度适中为好
，浓度太高输注精度不准确、太低需要常换注 射器。
第二十七页，共31页。
TCI 与 术中知晓
丙泊酚在麻醉诱导时所需要的效应室浓度与 麻醉恢复时的效应室浓度相近 记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度， 并在整个麻醉过程中维持该浓度-2.2g/ml TCI 是能满足个体化给药的技术—OTCI
第二十八页，共31页。
第三十一页，共31页。
全凭静脉麻醉展望
TCI的发展为全凭静脉麻醉提供了更为广泛
的前景，但计算机程序根据药代一药动学参数 编写，由于药动力学、药效学、生理状态等方 面的个体差异，要达到100%的准确性是不可 能的。TCI系统的准确性，主要与计算机使用 的药动学参数与患者的药动学参数匹配程度有
关，即便匹配良好，TCI 系统仍然受到药动 学模型固有的局限性的影响。
0
第十一页，共31页。
静脉给药方法--单次和重复静脉注射
1、不能维持麻醉药的有效浓度
2、重复给药血药浓度波动大
3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡
血浆浓度
效应室浓度
治疗窗（Therapeutic Window）
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1 单次注入 单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻
血压下降程度与用药量、循环容量及 病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠相比 ，虽然外周血管扩张，但反射性心动过速 很少发生。它不能抑制插管期的血液动力 学反应，可能发生低血压和短暂的呼吸抑 制。小儿应用异丙酚，其心血管反应较成 人轻，但诱导时推注异丙酚太快易产生心 动过缓及低血压，且呼吸抑制比较明显。
药物传送的途径
直接从血到脑 最终血药浓度取决于药代动力 学
间接从吸入气到肺泡，到血 ，再到脑。
最终血药浓度取决于V/Q比
值
第六页，共31页。
异丙酚(Propofol)
异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持和加 强患者的长期镇静。它以起效快、恢复迅速等优 点在临床麻醉中广泛应用，已经成为常用的静脉 麻醉药。异丙酚最大的特点是在药代动力学上具 有较大的分布容积，而且总分布清除率超过肝血 流量，苏醒快，术后恶心呕吐发生率低。临床剂 量对呼吸抑制轻微、短暂，对循环功能影响较小 。
第二十九页，共31页。
TCI能自动达到并维持稳定的靶浓度， 但是临床麻醉深度及手术刺激的改变都需要
不断调整所设定的浓度，目前的TCI系统却 不能完成这项工作。对于药物浓度，目前 的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓 度进行即刻测量。
第三十页，共31页。
但是随着生化技术的发展，静脉 麻醉药有希望像吸入麻醉药那样做到 随时监测体内的即时浓度，并通过药 物浓度来控制麻醉深度。
产生的效果。在临床麻醉中，TCI技术可用于巴 比妥类、阿片类、异丙酚、咪唑安定等药物诱 导和麻醉维持。复合双泵给予异丙酚与短效镇 痛药，可满意地进行全凭静脉麻醉。TCI迅速实 现稳定血药浓度特点，将有利于进行药效学、 药物互相作用的实验研究。
第二十四页，共31页。
临床应用相关问题
麻醉深度 术中知晓
第十六页，共31页。
滴速或泵速的调整能满足不同的手术 刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点 是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在 临床上可以将单次注入和连续注入结合起 来使用，以尽快地达到所需的血药浓度， 并以连续输注来维持该浓度。
第十七页，共31页。
浓度（ ug/ml ）
单次+ 持续静脉给药
单次给药
第二十二页，共31页。
Propofol TCI, Effect Site Target
(丙泊酚TCI，效应部位靶浓度)
诱导
6
丙泊酚浓度
(mcg/ml)
切皮
4
术前
调整剂量
等待
2
缝皮 稳态
0 0
第二十三页，共31页。
唤醒患者
10 20 30 40 50 60
时间(分钟)
TCI临床应用和发展方向：
TCI的应用可以为病人快速建立所需要的稳定 血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对病人
10
8
6
治疗窗(Therapeutic Window)
4
2
持续静脉给药
0
0
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1、起效时间长: 达稳态血浆浓度的时间长,需4 ~ 5个半衰期 2、长时间蓄积作用: 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生 3、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节
静脉麻醉发展的100多年来，分次注入 给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今 广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速 及给药方便等特点。但是此方法血药深度会 出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此 而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的 要求。
第十四页，共31页。
0
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第十五页，共31页。
300
200
4
2
0
0
10
20
30
40
第二十页，共31页。
浓度(ug/ml)
靶控输注（TCI）
1. 随意调节
14 2. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡
12 3. 快速达到并维持恒定的血浆浓度
10
8 治疗窗
6
4
2
0 0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间(min)
第二十一页，共31页。
第十八页，共31页。
目标控制输注技术(TCI )
是根据不同静脉麻醉药的药代动力学 和药效学，以及不同性别、不同年龄和不 同体重病人的自身状况，通过调节相应的 目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给 药静脉给药方法。
第十九页，共31页。
恒速输注丙泊酚
6
10 mg/kg/hr
8 mg/kg/hr
6 mg/kg/hr
第八页，共31页。
静脉麻醉药的改进
丙泊酚
快速代谢的全麻药物
瑞芬太尼
快速代谢的鸦片类镇痛药物
新型肌松药物
镇静
第九页，共31页。
镇痛
肌松
TIVA的条件
药代动力学
靶控技术
电脑的发展
专用注射泵的普及
短效全麻药 短效镇痛药
麻醉深度监测
进步的麻醉队伍
第十页，共31页。
浓度 (ug/ml)
14 12 10
8 6 4 2 0
醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于 麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便 ，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等 副作用。
第十二页，共31页。
分次注入
分次注入是指先静脉注入较大剂量的静 脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根 据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药 ，以维持一定的麻醉深度。
第十三页，共31页。
应用TCI施行麻醉，必须熟悉靶控药物的 浓度一效应关系，掌握药物的血浆或效应部 位50%和95%有效浓度范围，否则最好从低 浓度开始。熟悉药物的起效时间，达峰时间 ，当联合用药时更应了解不同药物作用的峰 效应、峰浓度的差异，以便合理确定药物输 注的先后顺序，更应注意药物不良反应的浓 度、峰作用时间。复合使用两种以上药物靶 控输注时，应平衡使用镇静、镇痛药物的靶 浓度，以使效果最佳、不良反应最少。
100
单次静推＋恒速静注
30
60
Infusion Rate (ml/hr)
Target Concentration (µg/ml)
90
8
6 4
2
0 120
连续注入
连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人 在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入 静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避 免了分次给药后血药深度高峰和低谷的波动， 不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于 减少麻醉药的用量。
全静脉麻醉---靶控输注
第一页，共31页。
静人术中意识消失、无知晓， 再辅以足够剂量的麻醉性镇痛药减弱或消除病 人对手术的应激反应。
第二页，共31页。
自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用 ，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛 剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新 纪元。这些药物有:依托咪醋(1972年);咪达哇 仑(1976年);异丙酚(1977年);芬太尼(1964年); 舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976年);瑞芬太尼 (1996年); 泮库溴铵(1968年);阿曲库铵钱、维 库溴铵 (1983年);罗库溴铵(1996年)。
第三页，共31页。
理想的全身麻醉
满意的镇静、镇痛和肌松
可控性强，能单独调节各个麻醉阶段 便于监测
对器官功能无影响
苏醒质量好 简便易行 无污染 合理的费用
第四页，共31页。
第五页，共31页。
静脉麻醉与吸入麻醉
副作用
– 空气污染，PONV，恶性高热
肝肾功能 肺功能
– 高纯度氧，肺内环境
可控性
– 麻醉深度的调节，个体化 – 对诱导和苏醒预测 – 避免术中知晓 – 肌松单独调节
个体差异
第二十五页，共31页。
BIS 监测丙泊酚
麻醉深度
６０～４０
第二十六页，共31页。
TIVA注意事项 ① 超短效阿片受体激动剂(瑞芬、阿芬)，
这些药物起效快作用强，静脉滴注有失控过量
风险，建议使用输注泵给药(恒速输注与靶控 输注)。在维持阶段效果接近，血浆药物浓度( 或效应室)浓度两者接近。配制浓度适中为好
，浓度太高输注精度不准确、太低需要常换注 射器。
第二十七页，共31页。
TCI 与 术中知晓
丙泊酚在麻醉诱导时所需要的效应室浓度与 麻醉恢复时的效应室浓度相近 记录病人意识消失后的丙泊酚效应室浓度， 并在整个麻醉过程中维持该浓度-2.2g/ml TCI 是能满足个体化给药的技术—OTCI
第二十八页，共31页。
第三十一页，共31页。
全凭静脉麻醉展望
TCI的发展为全凭静脉麻醉提供了更为广泛
的前景，但计算机程序根据药代一药动学参数 编写，由于药动力学、药效学、生理状态等方 面的个体差异，要达到100%的准确性是不可 能的。TCI系统的准确性，主要与计算机使用 的药动学参数与患者的药动学参数匹配程度有
关，即便匹配良好，TCI 系统仍然受到药动 学模型固有的局限性的影响。
0
第十一页，共31页。
静脉给药方法--单次和重复静脉注射
1、不能维持麻醉药的有效浓度
2、重复给药血药浓度波动大
3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡
血浆浓度
效应室浓度
治疗窗（Therapeutic Window）
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1 单次注入 单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻