第八章-胃痛中医内伤杂病临床研究修改

慢性胃痛除气滞、郁热、湿热、瘀血等邪实 外，尚有正虚的一面。
胃主受纳，受纳失常，胃弱气虚最多，胃阴 不足也不少见。
胃为阳土，性喜柔润。
现代医家认为导致胃阴虚的因素约有以下四 种：
一是禀质木火偏胜，烦劳郁怒，五志过极， 阳升火炽，燔灼胃阴；
二是素体阴虚，或年老液衰，复加外感温热 燥邪，劫耗胃阴；
方药：失笑散合丹参饮加减(五灵脂、蒲黄、 丹参、檀香(后下)、砂仁、三七粉、延胡索、 郁金、枳壳、炒莪术)。
【析理】
近代医家大多认为胃痛的发生， 主要由 外邪犯胃、 饮食伤胃、 情志不畅和 脾胃素虚． 导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。
二、新说探讨 (一)重视肝郁胃痛说
《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之 发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽 不通，食饮不下。”后世医家多趋之，
治疗应遵叶天士“瘀血积于胃络，宜辛通瘀 滞法”之原则，用活血化瘀法以除陈莝。
(五)温胃健脾
清代高秉钧认为“痛疼不止者。惟和气血 调经脉，其痛自止；更以养气血，健脾胃则 无不效。”若禀赋不足，后天失养，或饥饱 失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均 能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为 胃痛，若脾阳不足，寒自内生，胃失温养， 致虚寒胃痛，治疗宜温胃健脾，则胃痛自愈。
慢性胃炎的中西医结合诊治方案中国中西医结合学会 消化系统疾病专业委员会(2003·重庆)
(1)肝胃不和证-疏肝理气，和胃解郁-柴胡疏肝散加减。 (2)脾胃虚弱证-温中健脾，益气和胃-香砂六君子汤合黄芪建
中汤加减 (3)脾胃湿热证-清热化湿，和中醒脾-三仁汤合连朴饮加减 (4)胃阴不足证-养阴益胃，和络止痛-一贯煎合芍药甘草汤加
【正名】
宋之后医家对此提出质疑．如宋·陈无择在 《三因极一病证方论·九痛叙论》中说： “夫心痛者，在《方论》有九痛，《内经》 则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在 中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。” 金·李东垣在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛” 一门，使胃脘痛成为独立的病证。
【正名】
清·顾靖远在《顾氏医镜》中指出“胃脘痛， 俗呼心痛。盖胃之上口名贲门，与心相近， 故《经》亦言胃脘当心而痛。”将心痛与胃 脘痛明确区分开来。
(六)养阴益胃
叶天士所谓“胃为阳土，非柔润不肯协 和”，使之养胃阴多用甘平或甘凉濡润之品， 使津液来复，通降自成。
常用方法有清养悦胃法、甘凉濡润法、酸甘 济阴法、甘缓益胃法等。
二、临床治疗进展
(一)慢性浅表性胃炎的中医药治疗

慢性浅表性胃炎(CSG)因其病程迁延。常反 复发作，影响患者的生活质量。
三是五味偏胜．过食辛辣温燥之品；
四是误治，如辛散劫阴，燥热助火等。
【论治】
一、治疗思路与方法 (一)按初久论治 林佩琴在《类证治裁·胃脘痛》中说：
“(胃脘痛)治法须分新久，初痛在经，久病 入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行 气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可 概以香燥例治也”。
傅远忠等用四君子汤治疗慢性浅表性胃炎脾 胃虚弱型105例，胃镜检查总有效率为 86.1%。
洪杰斐以清热燥湿、消痞和中为治，用藿连汤治疗 慢性浅表性胃炎脾胃湿热证，近期治愈49例，显 效15例，有效l0例。无效6例，总有效率为92.5%， 优于硫糖铝和丽珠得乐对照组(总有效率为80.0%)。
故治疗以通降为先，通则不痛。
然通之法有消食导滞，辛开苦降，温胃散寒， 补虚健脾，解表通里等法，未可拘泥于泻下 一途。
(四)活血化瘀
“胃痛日久，治在血分”。胃脘久痛不 愈，必有瘀血阻滞脉络，临床不可仅局限于 要有明显的血瘀见证，
根据久痛入络之说，但见胃痛日久，即要考 虑活血化瘀药的运用。
者常居八九．因热者十惟一二……盖寒则凝 滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”

景岳提出了胃痛的辨证方法有“痛有
虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，
拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得
食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛虚而缓，
莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实；
痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，
叶天士提出了“肝为起病之源，胃为传病之所”， 提出“凡醒胃必治肝”，深得治胃要旨。
近代名医沈仲丰亦提出“胃病治肝，腹病以通为补， 可谓本病治疗关键所在”。
(三)以通为用
胃为六腑之一，主受纳和腐熟水谷，其 性以降为顺。若因病邪犯胃，胃失通降，气 机失调，阻滞不通，不通则痛。胃气上逆， 轻则嗳气恶心，重则呕吐频作。
不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚，脉
与证参，虚实自辨。”
【析理】
清·叶天士则提出久痛入络，胃络血瘀是 胃脘痛的重要发病因素，
在《临证指南医案·胃脘痛》中指出： “胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，
认为“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“胃为阳土， 非柔润不肯协和”，指出胃阴虚亦是胃脘痛 的重要病因，治疗当以通降为主，用药以甘 凉为宗。
(2)脾胃虚弱证
治则：温中健脾，益气和胃。
方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减(党 参、茯苓、白术、陈皮、广木香、砂仁、黄 芪、桂枝、白芍、生姜、甘草)。
加减：腹胀便溏者加炒扁豆、薏苡仁、莲子 肉；食后腹胀、嗳气者加香橼、佛手、炒三 仙；泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻；寒气盛 者加良附丸或干姜、肉桂。
叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中说： “夫痛则不通．通字须究气血阴阳”，并在 《未刻本叶氏医案》中论述了老年人胃痛的 治疗原则——“积着于胃，脘中痹痛，高年 宜和不宜攻”。由此可见胃脘痛初病和久病 的治疗原则不尽相同，对后世医家有重要指 导作用。
(二)从肝治胃
《素问·六元正纪大论》日：“木郁之发，胃脘当 心而痛。”可见肝气不疏是胃脘痛的重要病因。 明·王肯堂在《医统正脉全书·胃痛》中提出“气郁 者，疏肝健脾为主，理其气而痛自止也，”
【析理】
一、历代论述 《黄帝内经》首先提出胃脘痛的发生与
肝有关， 《素问·六元正纪大论》日：“木郁之发，
胃脘当心而痛。”
【析理】
宋·陈无择重视三因致病，在《三因极一病 证方论》中曰：“若十二经络外感六淫，则 其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛， 属外所因；饮食劳倦，触忤非类．使脏气不 平，痞隔于中，食饮病形不同。因胃脘痛处 在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心 痛者疰，变化肠胃，发为疼痛，属不内外 因。”
龙其德等认为本病以脾胃虚损为本，虚寒夹瘀是其 主要病理变化，治疗宜温中祛瘀为大法。自拟温胃 化瘀汤(党参、焦白术、炮姜、陈皮、川木香、黄 芪、佛手片、台乌、白及、田三七、茯苓、炒蒲黄、 甘草)治疗本病57例，止痛起效快，不复发。
段庆银根据肺胃之气均具下降的特性，从肺 着手，用清肺宣降的杏芩青蒲饮治疗慢性浅 表性胃炎150例．并与果胶铋组相对照，结 果治疗组疗效明显优于对照组，且无不良反 应。
第八章 胃痛
【正名】
一、病名本义 胃痛，又称胃脘痛，是以上腹部近心窝
处疼痛为主症的病证。 本病涉及西医学中急性胃炎、慢性胃炎、
消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂 症、胃神经官能症、胃癌等。
临床以上腹部疼痛为主要症状者，均可参考 本节辨证论治。
【正名】
二、病名沿革 胃脘痛病名最早见于《黄帝内经》，如
中医药治疗本病有其独特的优势，大致包括 以下几种类型：
1．辨证论治胃脘痛的治疗 2．专方治疗经方治疗
1．辨证论治胃脘痛的治疗， 古人有“通则不痛”的原则，“通”的治法
包括
疏肝行气法、 益气健脾法、 清热化湿法、 活血化瘀法、 清肺宣降法等。
吴洪章认为肝胃不和是导致多数慢性浅表性 胃炎的基本病理，运用疏肝和胃法为主，治 疗本病100例，方用柴胡疏肝饮加减。
(3)脾胃湿热证
治则：清热化湿，和中醒脾。
方药：三仁汤合连朴饮加减(黄连、黄芩、 白蔻仁、蒲公英、生薏苡仁、法半夏、茯苓、 厚朴、甘草)。
加减：胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金； 大便不爽者加大黄、枳实；恶心、呕吐者加 竹茹、生姜、佩兰：纳呆者加鸡内金、谷芽、 麦芽。
(4)胃阴不足证
《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“胃病者， 腹月真 胀，胃脘当心而痛。”唐宋以前文 献中胃痛与心痛不分，常统称胃心痛，心胃 痛等，如汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证 并治》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉 而紧，心下痛，按之石硬，大陷胸汤主之。” 这里的心下痛实为胃脘痛。
【正名】
唐·孙思邈在《千金要方·心腹痛》中列有九 种心痛：“一虫心痛，二注心痛，三风心痛， 四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛， 八热心痛，九来去心痛。”以上心痛实际上 多指胃脘痛而言。
如叶天士提出“壮年面色萎黄，脉濡小无 力，胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂 解，食物不易消化。脾胃之土受克，却因肝 木来乘。怡情放怀，可愈此病。”
明·秦景明认为“怒则气上，思则气结， 忧思日积，气不宣行，则气滞而成痛”。
近代中医重视情志因素，认为肝疏泄失常导 致胃痛有两种情况：一为疏泄不及．土失木 疏，气滞而痛；一为疏泄太过，横逆脾胃， 肝胃不和而致胃痛。
心理因素可影响胃液分泌，如愤怒使胃液分 泌增加．抑郁则使胃液分泌减少；情志刺激， 精神因素，可引发应激性溃疡或慢性胃炎。
(二)强调饮食伤胃说
《黄帝内经》提出“饮食自倍，肠胃乃 伤”，说明饮食因素与胃肠疾病关系密切．
明·龚廷贤在《寿世保元·心胃痛》中明确 指出：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛 酸，恣饮热酒煎博，复食寒凉生冷，朝伤暮 损，日积月深，……故胃脘疼痛”。
《杂病广要·胸痹心痛》也有“饮食过 多．不能克化，伤乎胃脘，病根常在．略伤 饮食即闷闷作痛”的记载。
引起胃痛的饮食因素很多，除传统中医认为 的饮食过冷、过热、过甜、过咸、过酸、过 辣、生冷饥饱、饮酒无度等因素外，近代中 医还重视药物、吸烟等胃黏膜损伤因子。如 长期服用水杨酸盐、保泰松等非甾体类抗炎 镇痛剂及激素、免疫抑制剂、抗生素等药物， 能损伤胃黏膜，造成黏膜的炎症、充血、糜 烂、损伤：
治则：养阴益胃，和络止痛。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减(北沙参、 太子参、麦冬、生地、栀子、当归、金铃子、 白芍、甘草、绿萼梅、八月扎、香橼皮、鸡 内金)。
加减：口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛； 大便干结者加玄参、火麻仁；纳呆者加谷芽、 麦芽、乌梅、山楂。
(5)胃络瘀阻证
治则：活血化瘀，行气止痛。
减 (5)胃络瘀阻证-活血化瘀，行气止痛-失笑散合丹参饮加减 (6)脾虚气滞证-健脾理气，活血化瘀-四君子汤合四逆散加减
(1)肝胃不和证
治则：疏肝理气，和胃解郁。
方药：柴胡疏肝散加减(柴胡、白芍、枳壳、川 芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、延胡索、甘草)。
加减：偏寒者加高良姜或乌药；偏热者加川黄 连或山栀子；胀甚者加广木香、砂仁；吞酸者 加煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母；痛甚者加金铃 子。
长期吸烟，烟草酸可直接作用于胃黏膜，也 可通过胆汁反流致病；
此外，饮食不洁．急性胃炎之后，胃黏膜损 伤经久不愈，或口腔、上呼吸道慢性感染灶 的细菌、毒素，吞咽入胃，长期刺激损害胃 黏膜，也可引发慢性胃炎或溃疡。
(三)慢性胃痛多属邪实正虚，虚实夹杂
慢性胃痛多见于慢性浅表性胃炎、萎缩性 胃炎、消化道溃疡，概由急性胃痛迁延转化 而来，其病理因素为气滞、郁热、湿热。 清·叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中指 出：“初病气结在经，久病血伤入络”。胃 为多气多血之腑，一般初起在气，以胀满多 见，久则入络，影响血行，导致血瘀胃痛为 患。
【析理】
朱丹溪强调郁热所致胃痛， 如《丹溪心法附余》中提到“痛则不通，通
则不痛。夫胃脘痛者，或因身受寒气，口得 冷物，郁遏阳气而不得上升也；或因胃脘素 有顽痰死血，阻滞怒气而不得条达也。然寒 冷自外而入，初则是寒，郁久变热；怒气自 内而起，始终俱是热也。”
【析理】
张景岳重视寒邪所致胃痛， 在《景岳全书·心腹痛》中提出“(胃痛)因寒