卫生许可证复核申请表

申 请单 位
经济 性质
单位 地址
法人代 表
或负责 人
经办人
生产
地址
电
传真
邮编
话
职工
应体检人数
人数
卫生
许可
有效期
证号
已批准的生产、经营许可项目或范围：
申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□ 1．卫生许可证复核申请表； □ 2．卫生许可证原件及复印件； □ 3．工商营业执照复印件； □ 4．企业名称、法人代表、生产场地、布局、设
日
卫
生

监
督
机
构 签 名：
负
年月日
责
人
意
见
年月 年月
（公章）
施、生产项目、生产工艺、 产品配方等有无变更的说明；
□ 5．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □ 6．产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫
生学检验报告； □ 7．卫生监督机构要求提供的其它材料。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公
章。
卫 经 办 人： 生日 监 督 机 构 经 办 处 室 意 审 核 人： 见
卫生许可证复核申请表
申请类别：___________________________ 申请单位：___________________（公章） 填表日期：_________年______月______日
云南省卫生厅制
填写说明 1．本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产 品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核； 2．本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用； 网址：http：/// 3．填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理 规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4．本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、 化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮 用水卫生等； 5．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章； 6．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工 整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填 写； 7．本表一式二份，下载时双面打印。