输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会(附专家点评)

绿脓杆菌 (多药耐药) ,前者予相应敏感抗生素治疗 , 后者根据药敏实验中各实验药物抑菌圈直径选择相 对敏感药物大剂量治疗 。
结 果
保持各项循环指标稳定前提下 ,8～48 h 后逐渐 停用升压药物 ,3 d 后体温及血常规恢复正常 ,逐步 停用静脉补液改以口服抗生素 ,待血及中段尿培养 阴性后出院 ,术后病程 4～10 d ,平均 6 d 。
【Abstract】 Objective To investigate the etiology and treatment of severe infection after ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods Seven cases (2 men and 5 women) of severe infection after holmium laser lithotripsy under ureteroscope were treated. Their mean age was 44 years (range ,37 - 56 years) . The patients were characterized by a temperature over 39 ℃,a heart rate over 110 BPM ,and a blood pressure below 80/ 50 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) within 1 - 12 hours after the operation. The diagnosis of septic shock caused by gram2neg2 ative bacteria was suggested by the clinical manifestation and the urine culture. Anti - shock therapy was conducted with rapid supplement of colloidal and crystalloid solution of 3000 - 4000 ml. The vasoactive drugs ,dopamine (2 5μg/ kg per minute) or norepinephrine (4 - 8μg/ kg per minute) were used for the establishment of stable circula2 tion ,and the third2generation cephalosporins for the control of infection empirically. Low2dose corticosteroids (dex2 amethasone ,10 - 20 mg) were administered if the patients had adrenocortical insufficiency or significant intoxica2 tion. Results All patients were treated successfully within 8 to 48 hours ,then the hypertensors were gradually stopped. Their temperature and blood routine tests returned to normal 3 days later. . Conclusions The causes of severe infection after holmium laser lithotripsy under ureteroscope are preoperative urinary tract infection ,high per2 fusion pressure or postoperative urinary tract obstruction. Peri2operative anti2infection and appropriate operation skill can effectively prevent the infection.
中华泌尿外科杂志 2005 年 1 月第 26 卷第 1 期 Chin J Urol ,January 2005 ,Vol 26 ,No. 1
输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染 诊治体会 (附专家点评)
高旭 许传亮 陈策 高小峰 王林辉 孙颖浩
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·论著·
【摘要】 目的 探讨输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染的发生原因和治疗 。 方法 2002 年 1 月 - 2003 年 5 月 721 例输尿管镜下钬激光碎石患者术后并发重症感染 7 例 ,男 2 例 ,女 5 例 ,年龄 37～56 岁 ,平均 44 岁 。均表现为术后 1～12 h 内出现高热 ,血压降至 80/ 50 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 以 下 ,心率 > 110 次/ min ,根据临床表现及术前细菌学检查结果 ,诊断为革兰阴性菌感染引起的败血症休 克 。立即进行抗休克治疗 ,快速补充胶体及晶体液 3000～4000 ml ,必要时输血维持有效循环容量 。 应用血管活性药物维持血流动力学稳定 ,如多巴胺 2～5μg·kg- 1·min - 1滴注 ,必要时可加用去甲肾上 腺素 4～8μg/ min 滴注 ,并根据血压监测情况随时调整滴速 。根据细菌培养结果使用敏感抗生素抗感 染治疗 ,未获得细菌培养结果者可应用三代头孢等广谱抗生素 。对疑有肾上腺皮质功能不全 、中毒症 状明显者可尝试应用糖皮质激素 ,如地塞米松 10～20 mg 静脉推注 。 结果 7 例均在 8～48 h 后逐 渐停用升压药物 ,3 d 后体温及血常规恢复正常 。 结论 输尿管镜下钬激光碎石术后可发生重症感 染 ,不及时救治可导致严重后果 。感染原因多为术前尿路感染未能得到良好控制 ,术中输尿管灌注压 力过高 ,术后引流不畅等 。治疗以抗感染及纠正休克为主 ,治疗成功的关键在于对重症感染的早期发 现和正确判断 。术前抗感染治疗及术中恰当的碎石技巧是预防感染的重要方法 。 【关键词】 输尿管镜 ; 重症感染 ; 碎石
对象与方法
一 、临床资料 本组 7 例 。男 2 例 ,女 5 例 。年龄 37～56 岁 , 平均 44 岁 。均为单侧输尿管结石 ,结石直径 1. 5～ 3. 0 cm。7 例均有体外冲击波碎石术 ( ESWL) 史 ,碎 石未成功 ,4 例碎石后出现低热 。术前尿常规白细 胞 0～100 个/ Hp ,患者术前均留取中段尿进行细菌 培养及药敏实验 ,其中 5 例无细菌生长 ,1 例为大肠 杆菌 ,1 例杂菌生长 。术前 1 d 及术前 30 min 静脉应 用喹诺酮类抗生素预防感染 ,行输尿管镜下钬激光 碎石术 ,手术顺利 ,碎石满意 ,手术时间 35～55 min , 术后患侧留置双 J 管 ,常规抗感染对症治疗 。术后 1 ～12 h 内出现高热 ,体温达 39. 0 ℃以上 ,血压降至 80/ 50 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 以下 ,心率 > 110 次/ min ,多表现为四肢温暖 ,呼吸深大 ,有过度换气 表现 , 临床诊断感染性休克 , 考虑为 G- 菌感染引 起。 二 、治疗方法 诊断明确后立即采血及中段尿标本行细菌培养 与药敏实验 ,同时进行抗休克治疗 。治疗过程中首 先补充有效循环血量 ,根据中心静脉压监测情况酌 情补充胶体及晶体液 ,补液量 3000～4000 ml ,必要 时可输血或白蛋白提高胶体渗透压 。在补足血容量 的前提下 ,静脉应用血管活性药物 (如多巴胺及去甲 肾上腺素) 以维持血流动力学稳定 。多巴胺的常用 剂量为 10～20 mg ,初以每分钟 2～5μg/ kg 滴入 ,根 据血压监测情况调整滴速 ,如单纯使用多巴胺效果 不满意 ,必要时可加用缩血管药物如去甲肾上腺素 , 常用剂量为 0. 5～2 mg ,初以 4～8μg/ min 滴入 。培 养结果未回前予头孢三代抗生素 (如头孢三嗪) 抗感 染治疗 。对怀疑肾上腺皮质功能不全 、中毒症状明 显的患者可尝试应用糖皮质激素 ,如地塞米松 10～ 20 mg 静脉推注 。抗休克过程中 ,血气分析检查提 示多数患者存在代谢性酸中毒 ,治疗中可应用碳酸 氢钠对症处理 ,纠正酸碱失衡 。经以上治疗 ,血压回 升至 110/ 60 mm Hg 以上 ,体温降至 38 ℃以下 ,生命 体征逐渐趋于平稳 。细菌培养 5 例大肠杆菌 ,2 例
讨 论
一 、病因 重症感染是腔内泌尿外科手术术后严重并发症 之一 ,其发生原因常有以下几方面 : ①术前尿路感染 未控制 , ②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭 菌不严格 , ③术中液体灌注压力过高 ,导致返流性感 染 , ④术中损伤导致尿外渗 , ⑤术后引流不畅 ,尿路 梗阻[1 ] 。 二 、治疗 诊断明确后应立即静脉输液补充血容量 ,有效 循环血量不足是感染性休克的主要矛盾 , G- 菌导致 的败血症休克更是如此 ,故扩容治疗是抗休克基本 手段 ,予胶体液与晶体液合理组合 ,适当增加胶体液 的用量 ,如补充血浆或者白蛋白 。补液量根据患者 具体情况及心 、肾功能决定 ,防止出现肺水肿 ,如有 条件 ,最好监测中心静脉压指导抗休克治疗 。本组 7 例患者血气分析显示 ,在休克初期均有不同程度 的代谢性酸中毒 ,由于酸中毒状态下 ,外周血管对升 压药物反应敏感性下降 ,因此必须给予纠正 。而缓 冲碱的用量可以根据血气分析结果加以调整 ,并在 治疗过程中加强监测 。血管活性药物一般在充分扩 容的基础上使用 ,临床上常用的升压药物多巴胺具 有抗休克作用 , 但据笔者观察 , 本组 7 例患者中 , 5 例对多巴胺治疗反应并不明显 ,血压难以得到纠 正 ,或者虽血压在用药情况下回复正常 ,但在没有改 变滴速的条件下 ,再次突然出现血压下降 ,分析可能 与尚未足够扩容以及酸中毒没有得到完全纠正有 关 。本组中对出现以上临床情况的患者 ,改用缩血 管药物如去甲肾上腺素维持血压均得到满意的治疗 效果 。另外 ,由于血管活性药物的治疗效果与给药 速度密切相关 ,常规静脉滴注控制滴速并不精确 ,故 建议微泵给药 。糖皮质激素的使用一般建议早期大 剂量并迅速撤停 ,如为避免应用激素影响感染的治