慢性阻塞性肺疾病急性加重抗菌治疗推荐意见的变迁及其启示

万方数据。

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进行规范和指导的重要文件，于１９９８年发布第１版，２００＿５和２０１１年进行了更新。

１９９８年版ＬＲＴＩｓ指南主张对怀疑细菌感染、病情不能自限的ＬＲＴＩｓ患者进行抗生素治疗¨３｜，慢阻肺是ＬＲＴＩｓ的危险因素。

脓痰、痰量增加、气急加重的非重度慢阻肺急性加重患者及所有重度慢阻肺急性加重患者推荐应用抗生素治疗，要求覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，首选Ⅱ代和Ⅲ代头孢菌素或ｐ一内酰胺类／ｐ一内酰胺酶抑制剂加减大环内酯类药物。

随着临床研究证据的增加及指南制定方法的发展，ＥＲｓ与欧洲临床微生物及感染性疾病协会共同协作，发布了２００５年版ＬＲＴＩｓ指南‘１…，将ＬＲＴＩｓ分为社区获得性肺炎（ＣＡＰ）、慢阻肺急性加重和支气管扩张症急性发作分别重点强调。

２００５年版ＬＲⅡｓ指南中关于慢阻肺急性加重的观点与２００５年版基本相仿，如抗生素治疗指征相同，急性加重的抗生素治疗分组也一样，只是在推荐药物上有所不周：Ａ组轻度急性加重（无论住院与否）患者首选四环素／阿莫西林，次选阿莫西林／克拉维酸复合制剂、新大环内酯类、左氧氟沙星或莫西沙星口服治疗；Ｂ组中至重度需要住院的急性加重患者如没有铜绿假单胞菌感染的危险因素，推荐首选阿莫西林／克拉维酸复合制剂，次选左氧氟沙星或莫西沙星口服治疗，不能口服者选用阿莫西彬克拉维酸、Ⅱ或Ⅲ代头孢菌素、左氧氟沙星或静脉滴注莫西沙星；Ｃ组中至重度需要住院的急性加重有合并铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，推荐首选口服环丙沙星，不能口服者可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的Ｂ．内酰胺类药物，可加用氨基糖苷类抗生素。

抗生素的选择主要考虑致病菌耐药性存在国家与地区之间的差别，还要考虑到医疗费用等问题¨“。

鉴于新增文献的支持，２０１１年版ＬＲｌｒＩｓ指南对慢阻肺急性加重的定义给出明确界定¨“，基本采用２０１１年版慢阻肺全球策略给出的定义，重要变化是规定如果患者ｘ线胸片显示有符合感染的影像学改变则应归为ＣＡＰ。

新规定澄清了慢阻肺急性加重与ｃＡＰ在概念上存在的某些混乱，即慢阻肺急性加重仍是局限于气道的感染和炎症，倘若出现肺实质和影像学可见的炎症病变则应诊断为ｃＡＰ，而慢阻肺应作为基础疾病或危险因素。

２叭１年版ＬＲＴＩｓ指南认为，慢阻肺急性加重的病原微生物谱基本不变，但也指出慢阻肺急性加重合并感染较为常见，特别是合并病毒感染更常见。

２０１１年版ＬＲＴＩｓ对慢阻肺急性加重分组及抗生素治疗的指征未改变，强调抗生素的选择需兼顾急性加重严重程度、当地致病菌耐药情况、患者耐受能力、依从性及医疗费用等。

特别指出对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服用药则可选用环丙沙星或左氧氟沙星７５０ｍｇ／２４ｈ或５００ｍｇ每日２次；需要静脉用药时可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的ｐ一内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗生素。

三、解读与启示
１．准确应用研究证据：１９８７年Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ等¨ｏ关于慢阻肺急性加重的抗生素治疗研究无疑是非常经典的，但该研究人选的病例均为病情较轻、门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，所总结的抗菌治疗指征有其局限性，最初ＧＯＬＤ并未注意到这一点，到２００５年慢阻肺全球策略才增加了严重急性加重需要机械辅助通气患者列为抗菌治疗的指征。

当今指南或指导文件的制订都强调循证医学证据，研究文献是证据的根基和依托，但是任何研究都是在特定条件和特定人群中进行的，需要注意其局限性。

在缺乏循证医学证据的情况下，专家意见也是非常重要的依据。

２．指南或指导文件应当提供原则性指导：近年来ＧＯＬＤ将２００６年版慢阻肺全球策略中关于急性加重抗菌治疗的分组、相对应的病原体和推荐的抗生素列表取消，除原有分期改为分级外，可能也与制订者的指导思想转变有关。

由于慢阻肺急性加重的复杂性、各国和各地区的差别，特别是细菌耐药性的巨大差异，指南或指导文件应当提供的是原则，而非具体、不分巨细的方法与细节。

慢阻肺全球策略中上述内容的取消并不代表抗菌治疗重要性降低。

３．结合我国实际情况在临床实践中运用国外指南或指导文件：我国参考国外指南或指导文件及国内临床实践，制订了慢阻肺及其急性加重的专家共识，应作为临床医生特别是基层医院临床医生的主要参考工具，有助于改善我国抗生素使用不合理的严重状况。

笔者认为当前ｌ临床医生可以做到：（１）加强教育和细化管理，严格把握指征，减少慢阻肺急性加重门诊患者不合理使用抗生素的概率；（２）鉴于慢阻肺急性加重抗茵治疗意见的变化幅度并不很大，其基本概念、观点和治疗推荐相对稳定，可以编撰发行更简明扼要的指导文件，以便于基层医疗机构掌握和推动慢阻肺急性加重抗菌治疗的规范化；（３）极重度肺功能损害和代偿性慢性呼吸衰竭的慢阻肺患者一旦出现急性加重，以及存在铜绿假单胞菌等多重耐药菌感染危险因素的急性加重患者需要强化抗生素治疗，有可能超过现有指南或指导文件的推荐，但这是必要及合理的，不应视为违背抗生素政策。

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