儿科病案讨论记录

儿科病案讨论记录
一、病例介绍
患儿，男，5 岁，因“发热、咳嗽 3 天，加重伴喘息 1 天”入院。

患
儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有少量白色黏痰，不易咳出。

自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”和“小儿止咳糖浆”，症状无明显缓解。

1 天前咳嗽加重，伴有喘息，呼吸急促，精神欠佳，遂来我院就诊。

患儿既往体健，无食物、药物过敏史，按时预防接种。

家族中无遗传病史及类似疾病患者。

入院查体：T 385℃，P 120 次/分，R 35 次/分，神志清楚，精神稍差，呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征阳性，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度
肿大，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及少量中细湿啰音。

心腹未
见明显异常。

辅助检查：血常规示白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%，C 反应蛋白 15mg/L。

胸片示双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。

初步诊断：支气管肺炎伴喘息
二、治疗方案讨论
主治医生：根据患儿的临床表现、体征和辅助检查结果，目前诊断为支气管肺炎伴喘息。

治疗上，我建议先给予抗感染治疗，选用头孢曲松钠静脉滴注，同时给予雾化吸入沙丁胺醇和布地奈德缓解喘息症状。

大家对此有什么看法？
医生 A：我同意目前的诊断和治疗方案。

抗感染治疗是关键，头孢曲松钠对肺炎链球菌等常见病原菌有较好的疗效。

雾化吸入可以直接作用于呼吸道，迅速缓解喘息，这个选择很恰当。

医生 B：我觉得在抗感染治疗的同时，可以加用清热解毒的中药制剂，如热毒宁注射液，可能会提高治疗效果。

医生 C：对于喘息症状，除了雾化吸入，是否可以考虑口服孟鲁司特钠咀嚼片，以减轻气道炎症反应？
主治医生：热毒宁注射液可以作为辅助治疗，但要注意观察患儿的不良反应。

孟鲁司特钠咀嚼片对于预防和减轻气道炎症有一定作用，但对于急性喘息发作，可能雾化吸入的效果更直接。

三、病情变化及处理
经过 2 天的治疗，患儿体温有所下降，但仍有咳嗽、喘息，肺部哮鸣音较前减少，但湿啰音增多。

主治医生：患儿目前体温下降，说明抗感染治疗有效，但肺部湿啰音增多，可能是痰液引流不畅。

我们需要加强祛痰治疗，大家有什么建议？
医生 A：可以增加氨溴索静脉滴注，促进痰液排出。

医生B：同时可以给予拍背、体位引流等物理治疗，帮助痰液排出。

医生C：是否需要复查血常规和胸片，以评估治疗效果和病情变化？
主治医生：有必要复查。

另外，要注意观察患儿的呼吸情况，防止
出现呼吸衰竭。

四、治疗效果评估
治疗 5 天后，患儿体温正常，咳嗽、喘息明显减轻，肺部哮鸣音和
湿啰音基本消失。

复查血常规示白细胞 85×10⁹/L，中性粒细胞 60%，
淋巴细胞 35%，C 反应蛋白 5mg/L。

胸片示肺部阴影较前吸收。

主治医生：患儿目前病情明显好转，抗感染治疗可以改为口服头孢
克洛分散片巩固治疗 3 天，雾化吸入逐渐减量至停用。

大家觉得怎么样？
医生 A：同意，口服药物可以维持治疗效果，同时要嘱咐家长注意
患儿的饮食和休息，避免着凉。

医生 B：还要提醒家长注意观察患儿的症状，如果有反复，及时就诊。

五、出院指导
主治医生：患儿即将出院，我们要做好出院指导。

首先，要继续按
时服药，注意休息，避免剧烈运动。

饮食要清淡，多吃蔬菜水果，多
喝水。

其次，要保持室内空气流通，避免接触过敏原。

家长要注意观
察患儿的呼吸、体温等情况，如果出现咳嗽加重、发热等症状，及时来院复诊。

大家还有什么要补充的？
医生 A：可以建议家长给患儿进行一些呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，有助于恢复肺功能。

医生 B：要告诉家长，预防感冒很重要，可以在流感季节提前接种流感疫苗。

六、讨论总结
通过对该患儿病例的讨论，我们明确了诊断和治疗方案，根据病情变化及时调整治疗措施，取得了较好的治疗效果。

在今后的工作中，我们要不断总结经验，提高对儿科呼吸系统疾病的诊治水平，为患儿提供更优质的医疗服务。