蠕形螨调查问卷

高校大学生蠕形螨调查
寄生于人体的毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨是永久性寄生螨。

大学生蠕形螨感染较普遍，蠕形螨感染可致毛囊炎、脂溢性皮炎、脂溢性脱发、痤疮，酒渣鼻、眼睑缘炎和外耳道瘙痒等疾病。

为了解本地大学生蠕形螨感染和流行情况，为蠕形螨的防治提供理论依据。

我们采用透明胶带法粘粘，以班级为单位进行调查，对被调查者个人信息进行严格保密。

大学生基本信息：名族：生源地（家庭住址）：
姓名：保密年龄：性别：班级：载玻片编号：
调查内容：
1.是否有过共用毛巾、脸盆的习惯？
是（）否（）
2.既往面部有无疾病史：
无（）
有：脂溢性皮炎（），酒渣鼻（），座疮（），毛囊炎（），脂溢性脱发（）眼睑缘炎（），外耳道瘙痒（）其他疾病症状：
2.是否有过敏史？
是（），否（）
3.是否使用洁肤品（洗面乳）？
是（），否（）
4.是否接受治疗？
是（），否（）治疗方式（）5.是否喜欢吃辛辣？
是（），否（）
6.是否喜欢吃油腻？
是（），否（）
7.面部皮肤情况？
正常（），皮损（），粗糙（），痤疮（），丘疹（）
8.化妆品使用情况？
防晒霜（），BB霜（），精华液（），面膜（），亮肤水（）其他：（）9.洗脸用水？
温水（），凉水（），
10.皮肤类型？
干性（），油性（）
11．晚上几点睡觉？
11：00之后（），12：之后（），凌晨1：00之后（），凌晨2:00之后（）11.是否长时间使用手机，电脑？
是（），否（）
检测结果：毛囊蠕形螨条数（）皮脂蠕形螨条数（）感染度（）（注：0条为（-），1到5条为(+)，6到10条为(++)，11条以上为(+++)）
谢谢您的配合！。