美国gerd指南解读诊断篇1ppt课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
李瑜元，中华消化杂志2001年11月第21卷第11期第645-646页
埃索美拉唑服药第1天，胃内pH>4的 时间较其他PPI显著延长2小时
27
埃索美拉唑40mg起效更迅速
1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9. 2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.
GERD诊断：推荐意见（5）
诊断GERD不特别推荐在食 管远端常规活检。
强烈推荐 中级别证据
食管远端活检在GERD诊断中有两方面作用
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
作用1：NERD的诊断和研究
显微食管炎(Microscopic Esophagitis)
GERD诊断：推荐意见（9）
GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌。抗幽门螺杆 菌不需要常规作为抗反流治疗的一部分。
强烈推荐 低级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
From 2013 美国GERD指南 to 中国临床：
Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: 8-22
──2013 美国GERD指南更新
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
基于内镜检查：GERD分类
胃食管反流病
非糜烂性反流病 (NERD)
PPI test：推荐方案
耐信 40mg/日，疗程2周
PPI test阴性的可能原因2： （1）抑酸不充分； （2）存在酸以外因素诱发的症状； （3）症状不是反流引起的
1. 陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页 2. 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
内镜检查：中国临床实践
报警症状
发病后体重显著降低 出血、吞咽苦难
年龄>40岁
首先行胃镜 检查的患者
患者要求或医 生认为有必要
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
小 结：GERD临床诊断路径
烧心、反流典型症状 其他疑似GERD患者
PPI test
耐信 40mg/日（2周）
不适症状
典型症状 · 烧心(Heartburn) · 反流(Regurgitation)
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状
一项对7项研究、5134名患者的 系统性回顾显示，烧心和反酸对于 糜烂性食管炎（EE）：
在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时 应用食管反流监测
THANK YOU
警惕，使用有效
吞咽困难 早饱 哮喘
12.5% 11.6% 9.4%
的手段判断是否 为GERD
呕吐
8.1%
声嘶
5.6%
汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页
GERD诊断：推荐意见（2）
怀疑非心源性胸 痛是GERD所致的 患者，治疗前应有 诊断性评估。
GERD诊断：推荐意见（7.2）
动态食管反流监测用于： NERD考虑内镜或手术治疗前； 作为PPI疗效差评估方法之一； GERD的诊断存有疑问。
强烈推荐 低级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
GERD诊断：推荐意见（8）
Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1015-1023
细胞间隙扩大(电镜观察)
作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎
轻度嗜酸性粒细胞性食管炎 内镜观察可接近正常
GERD诊断：推荐意见（6）
推荐食管测压用 于术前评估，但在 GERD诊断中无作 用强烈推荐 低级别证据
确定诊断时
内镜检查
（报警症状，及其他必要情况时）
PPI初始治疗
在内镜检查和PPI test仍不能确定
（埃索美拉唑 40mg/日*至8周） 是否存在反流时应用食管反流监测
Take home message
根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断， 同时可使用PPI经验性治疗
结合中国患者特点，PPI test和内镜可相互补充，是 提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段
诊断GERD时，存在短段或长段Barrett食管，就 无须行食管反流监测。
强烈推荐 中级别证据
Barrett食管 (BE)
•鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜） •存在肠化生（病理） •不需要证实反流
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
高分辨率测压
GERD诊断：推荐意见（7.1）
食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系
的检查。
强烈推荐 低级别证据酸反流( pH <4来自0) 反流（ 弱酸反流、非酸反流）
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
蒙特利尔胃食管反流病定义
GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.
指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发 症的一种状态。
¤ 926例门诊GERD患者
主诉症状
%
反酸
78.5%
烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）
75.2%
上腹部不适
62.1%
胸骨后不适 咽部异物感
48.7% 44.2%
GERD患者可能
胸痛 嗳气
42.7% 36.5%
以多种主诉就诊，
空腹痛（需要吃东西才能缓解） 腹胀
21.4% 18.1%
临床中需要提高
打鼾 咳嗽
15.0% 14.6%
GERD患者 生活质量
全面改善
第8周
93%
GERD患者 的反流性食 管炎愈合2,4
埃3 索美拉唑强效抑酸
（第1/5天，pH>4的时间较其他PPI延长2小时）
注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg临床研究
1.Richter JE,et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65; 2. Kahnlas PJ, et al. Aliment pharmacol Ther. 2000;14:1249-58. 3. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 4. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583
糜烂性食管炎 (EE)
Barrett食管 (BE)
•有烧心/反流症状 •食管内镜检查阴性 •证实症状与反流相关
•内镜检查有典型表现 •按Los Angle标准分级 •不需要证实反流
•鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜） •存在肠化生（病理） •不需要证实反流
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
埃索美拉唑服药第5天，胃内pH>4的 时间较其他PPI显著延长2小时
埃索美拉唑40mg抑酸更持久
1
1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-5
强效抑酸，快速有效改善GERD症状
29
PPI test
第1天
第2周
45%
GERD患者 烧心症状显 著缓解1,2
的研究显示：埃索美拉唑 诊断性试验诊断GERD 的敏感性达87.7％
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页
PPI test：需考虑不同疾病治疗的最佳 抑酸水平和时限
不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1：
报警症状 & 并发症高风险因素
报警症状
进行性吞咽困难 吞咽痛 体重减轻（非故意） 贫血（新发生） 呕血和（或）黑便 胃癌和（或）食管癌家族史 长期应用非甾体抗炎药 胃癌高发地区年龄>40岁者
Barrett食管高风险因素
男性 白人 肥胖 年龄>50岁 症状>5-10年
──2008 亚太胃食管反流病治疗共识
有条件推荐 中级别证据
胸痛＋典型反流症状 已排除心源性因素
胸痛患者进行胃 肠评估前应先排除 心源性因素。
强烈推荐 低级别证据
胸痛 未排除心源性因素
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
GERD诊断：评估手段
不适症状
Bilitec监测
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
证据来源 Meta分析 病例对照 随机对照研究
病例对照 观察性研究
观察性研究
推荐 阴性结果不能排除
GERD
不 使用，除非评价
并发症（狭窄、环） 对老年人、有
Barrett食管风险、 非心源性胸痛、对 PPI治疗无反应的患 者推荐尽早使用
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
PPI test是临床诊断GERD的有效方法
诊断同时启动了治疗
方便、可行
无创
PPI test
敏感性高
一项以中国门诊有烧心或(和) 反酸症状的患者为研究对象
敏感性：30%-76% 特异性：62%-96%
根据烧心、反流的典型症状 可经验性使用PPI治疗
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 – 1576
但临床实践中GERD患者主诉多样
不 用于GERD诊断
不 用于GERD诊断。
排除失弛缓/食管硬 皮病
反流与症状的关系， 记录异常的酸暴露
或反流频率
适于中国临床实践的GERD诊断手段
PPI test
评估功能
目的： 判断症状与酸之间的关系；
内镜
评估结构
目的： 排除肿瘤； 合并症； GERD分型
在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测
胃内容物
胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于 胃酸 胆汁:十二指肠-胃-食管反流
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920
GERD诊断：推荐意见（1）
胃内容物 反流
根据典型的烧心、反流 症状可建立GERD初步诊 断，并可经验性使用PPI 治强疗烈。推荐 中级别证据
评估烧心/ 反流
评估吞咽困难（Dysphagia）
弥漫性食管痉挛
贲门失弛缓症
食管环
GERD诊断：推荐意见（4）
有典型GERD症状时，不必行内镜检查。有报警 症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜检查。 无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查指 征。
强烈推荐 中级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
并发症
GERD诊断：推荐意见（3）
诊断GERD不应使 用食管吞钡检查。
强烈推荐 高级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）
实践指导意义
2013 ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总
诊断手段
PPI test
食管吞钡检查
内镜检查
适应症 典型症状，无报警症状
不用于GERD诊断 吞咽困难评价使用 报警症状，高危患者，
胸痛
食管活检 食管测压
排除由GERD以外疾病 引起的症状 术前评估
食管反流监测 NERD术前、难治性
GERD、有疑问的GERD 诊断
埃索美拉唑服药第1天，胃内pH>4的 时间较其他PPI显著延长2小时
27
埃索美拉唑40mg起效更迅速
1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9. 2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.
GERD诊断：推荐意见（5）
诊断GERD不特别推荐在食 管远端常规活检。
强烈推荐 中级别证据
食管远端活检在GERD诊断中有两方面作用
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
作用1：NERD的诊断和研究
显微食管炎(Microscopic Esophagitis)
GERD诊断：推荐意见（9）
GERD患者中不推荐筛查幽门螺杆菌。抗幽门螺杆 菌不需要常规作为抗反流治疗的一部分。
强烈推荐 低级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
From 2013 美国GERD指南 to 中国临床：
Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: 8-22
──2013 美国GERD指南更新
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
基于内镜检查：GERD分类
胃食管反流病
非糜烂性反流病 (NERD)
PPI test：推荐方案
耐信 40mg/日，疗程2周
PPI test阴性的可能原因2： （1）抑酸不充分； （2）存在酸以外因素诱发的症状； （3）症状不是反流引起的
1. 陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页 2. 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
内镜检查：中国临床实践
报警症状
发病后体重显著降低 出血、吞咽苦难
年龄>40岁
首先行胃镜 检查的患者
患者要求或医 生认为有必要
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
小 结：GERD临床诊断路径
烧心、反流典型症状 其他疑似GERD患者
PPI test
耐信 40mg/日（2周）
不适症状
典型症状 · 烧心(Heartburn) · 反流(Regurgitation)
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状
一项对7项研究、5134名患者的 系统性回顾显示，烧心和反酸对于 糜烂性食管炎（EE）：
在内镜检查和PPI test仍不能确定是否存在反流时 应用食管反流监测
THANK YOU
警惕，使用有效
吞咽困难 早饱 哮喘
12.5% 11.6% 9.4%
的手段判断是否 为GERD
呕吐
8.1%
声嘶
5.6%
汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页
GERD诊断：推荐意见（2）
怀疑非心源性胸 痛是GERD所致的 患者，治疗前应有 诊断性评估。
GERD诊断：推荐意见（7.2）
动态食管反流监测用于： NERD考虑内镜或手术治疗前； 作为PPI疗效差评估方法之一； GERD的诊断存有疑问。
强烈推荐 低级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
GERD诊断：推荐意见（8）
Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1015-1023
细胞间隙扩大(电镜观察)
作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎
轻度嗜酸性粒细胞性食管炎 内镜观察可接近正常
GERD诊断：推荐意见（6）
推荐食管测压用 于术前评估，但在 GERD诊断中无作 用强烈推荐 低级别证据
确定诊断时
内镜检查
（报警症状，及其他必要情况时）
PPI初始治疗
在内镜检查和PPI test仍不能确定
（埃索美拉唑 40mg/日*至8周） 是否存在反流时应用食管反流监测
Take home message
根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断， 同时可使用PPI经验性治疗
结合中国患者特点，PPI test和内镜可相互补充，是 提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段
诊断GERD时，存在短段或长段Barrett食管，就 无须行食管反流监测。
强烈推荐 中级别证据
Barrett食管 (BE)
•鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜） •存在肠化生（病理） •不需要证实反流
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
高分辨率测压
GERD诊断：推荐意见（7.1）
食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系
的检查。
强烈推荐 低级别证据酸反流( pH <4来自0) 反流（ 弱酸反流、非酸反流）
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
蒙特利尔胃食管反流病定义
GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.
指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发 症的一种状态。
¤ 926例门诊GERD患者
主诉症状
%
反酸
78.5%
烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）
75.2%
上腹部不适
62.1%
胸骨后不适 咽部异物感
48.7% 44.2%
GERD患者可能
胸痛 嗳气
42.7% 36.5%
以多种主诉就诊，
空腹痛（需要吃东西才能缓解） 腹胀
21.4% 18.1%
临床中需要提高
打鼾 咳嗽
15.0% 14.6%
GERD患者 生活质量
全面改善
第8周
93%
GERD患者 的反流性食 管炎愈合2,4
埃3 索美拉唑强效抑酸
（第1/5天，pH>4的时间较其他PPI延长2小时）
注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg临床研究
1.Richter JE,et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656-65; 2. Kahnlas PJ, et al. Aliment pharmacol Ther. 2000;14:1249-58. 3. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 4. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-583
糜烂性食管炎 (EE)
Barrett食管 (BE)
•有烧心/反流症状 •食管内镜检查阴性 •证实症状与反流相关
•内镜检查有典型表现 •按Los Angle标准分级 •不需要证实反流
•鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜） •存在肠化生（病理） •不需要证实反流
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
埃索美拉唑服药第5天，胃内pH>4的 时间较其他PPI显著延长2小时
埃索美拉唑40mg抑酸更持久
1
1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-5
强效抑酸，快速有效改善GERD症状
29
PPI test
第1天
第2周
45%
GERD患者 烧心症状显 著缓解1,2
的研究显示：埃索美拉唑 诊断性试验诊断GERD 的敏感性达87.7％
中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页 陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页
PPI test：需考虑不同疾病治疗的最佳 抑酸水平和时限
不同疾病的治疗最佳抑酸水平和时限1：
报警症状 & 并发症高风险因素
报警症状
进行性吞咽困难 吞咽痛 体重减轻（非故意） 贫血（新发生） 呕血和（或）黑便 胃癌和（或）食管癌家族史 长期应用非甾体抗炎药 胃癌高发地区年龄>40岁者
Barrett食管高风险因素
男性 白人 肥胖 年龄>50岁 症状>5-10年
──2008 亚太胃食管反流病治疗共识
有条件推荐 中级别证据
胸痛＋典型反流症状 已排除心源性因素
胸痛患者进行胃 肠评估前应先排除 心源性因素。
强烈推荐 低级别证据
胸痛 未排除心源性因素
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
GERD诊断：评估手段
不适症状
Bilitec监测
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
证据来源 Meta分析 病例对照 随机对照研究
病例对照 观察性研究
观察性研究
推荐 阴性结果不能排除
GERD
不 使用，除非评价
并发症（狭窄、环） 对老年人、有
Barrett食管风险、 非心源性胸痛、对 PPI治疗无反应的患 者推荐尽早使用
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页
PPI test是临床诊断GERD的有效方法
诊断同时启动了治疗
方便、可行
无创
PPI test
敏感性高
一项以中国门诊有烧心或(和) 反酸症状的患者为研究对象
敏感性：30%-76% 特异性：62%-96%
根据烧心、反流的典型症状 可经验性使用PPI治疗
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 – 1576
但临床实践中GERD患者主诉多样
不 用于GERD诊断
不 用于GERD诊断。
排除失弛缓/食管硬 皮病
反流与症状的关系， 记录异常的酸暴露
或反流频率
适于中国临床实践的GERD诊断手段
PPI test
评估功能
目的： 判断症状与酸之间的关系；
内镜
评估结构
目的： 排除肿瘤； 合并症； GERD分型
在内镜检查和PPI试验后如需进一步确定是否存在反流时应用食管反流监测
胃内容物
胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于 胃酸 胆汁:十二指肠-胃-食管反流
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920
GERD诊断：推荐意见（1）
胃内容物 反流
根据典型的烧心、反流 症状可建立GERD初步诊 断，并可经验性使用PPI 治强疗烈。推荐 中级别证据
评估烧心/ 反流
评估吞咽困难（Dysphagia）
弥漫性食管痉挛
贲门失弛缓症
食管环
GERD诊断：推荐意见（4）
有典型GERD症状时，不必行内镜检查。有报警 症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜检查。 无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查指 征。
强烈推荐 中级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
并发症
GERD诊断：推荐意见（3）
诊断GERD不应使 用食管吞钡检查。
强烈推荐 高级别证据
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）
实践指导意义
2013 ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总
诊断手段
PPI test
食管吞钡检查
内镜检查
适应症 典型症状，无报警症状
不用于GERD诊断 吞咽困难评价使用 报警症状，高危患者，
胸痛
食管活检 食管测压
排除由GERD以外疾病 引起的症状 术前评估
食管反流监测 NERD术前、难治性
GERD、有疑问的GERD 诊断