慢阻肺稳定期药物治疗与管理ppt课件全篇

通气支持 无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者， 可改善生存率，但不能改善生活质量
手术治疗 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植
稳定期慢阻肺的非药物治疗
劝导戒烟
戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大， 医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。
与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作 者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别 A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询 也可达到5-10%的戒烟率。
慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级
（支气管扩张剂后FEV1）
FEV1/FVC< 0.70
GOLD 1
FEV1 ≥80%预计值
GOLD 2
50%≤FEV1 <80%预计值
GOLD 3
30%≤FEV1 <50%预计值
GOLD 4
FEV1 <30%预计值
慢阻肺的评估--症状
• GOLD推荐使用：
mMRC问卷 仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响
无急性加重 1次急性加重
既往1年内频繁出现急性加重的患者， 第二年再次发生急性加重的比例高达80%
80% (n=289)
≥2次急性加重 n=361
第一年
一项分析研究共纳入2138 例慢阻肺患者， 根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主 要考察急性加重的发生频率和严重程度。
Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138
代谢综合征、骨质疏松、焦虑/抑郁心理障碍、肺 癌
• 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不
同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病
• 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应 • 慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险
其它评估
影像
肺容积和 弥散功能
血氧或动脉血 气分析
运动试验
综合评分
α1抗胰蛋白酶缺 乏的筛查
次 或 以 上
急 性 加 重
数
患者
特征
肺功级能分 急性加年重次数/ mMRC CAT CCQ
A 低风险、症状较少 GOLD1-2
≤1
0-1 < 10 0~1
B 低风险、症状较多 GOLD1-2
≤1
≥2
≥ 10 ＞1
C 高风险、症状较少 GOLD3-4
≥2
D 高风险、症状更多 GOLD3-4
≥2
0-1 < 10 0~1
≥2
≥ 10 ＞1
GOLD2017综合评估工具的更新
肺功能检查确 诊慢阻肺
吸入支扩剂后 FEV1/FVC<0.7
评估气流 受限程度
FEV1%预测值
急性加重史
≥2或≥1 次导致 住院
0或1（ 未导致 住院）
评估症状/急 性加重风险
症状
• 慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后 的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从 评估工具中独立出来。
B组
对于B 组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解症状。
C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。
C组
D组
LAMA在减少急性发作方面优于LABA， 但肺功能和症状改善类似。 升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希 望避免ICS潜在的肺炎风险。不同的病人 对这两种治疗方案可能存在个体差异。
（LAMA）
名称 慢阻肺中的应用
作用机制 使用方法 副作用 现有剂型
沙美特罗、福莫特罗
稳定期治疗基础用药 选择性激动β2受体
12h 较少 干粉剂
塞托溴胺、格隆溴胺
稳定期治疗基础用药 选择性M-R拮抗剂
一天一次 口干，声嘶，便秘
粉剂
吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 （ICS） 联合 (LABA)
名称
布地奈德、氟替卡松
名称 慢阻肺中的应用
作用机制 使用方法 副作用 现有剂型
沙丁胺醇、特布他林
缓解用药 选择性激动β2受体
按需使用
肌肉震颤、心动过速
气雾剂、片剂
异丙托溴铵
缓解用药
非选择性M-R拮抗剂
2～4喷，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见），房颤，
尿滁留 气雾剂
长效2激动剂 长效抗胆碱能药
(LABA)
长期使用有增加骨折风险的可能性
28
吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂
• 联合吸入激素+β2激动剂比各自单用效果
更好
• 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联
合用药对于死亡率的影响有统计学意义。
• 目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美
磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂
罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能 改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。
稳定期慢阻肺的非药物治疗
康复治疗
氧疗
通气支持
手术治疗
康复治 疗
呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除； 缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。
运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。 营养支持、心理干预等。
氧疗
长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能 力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。
长效支气管舒张剂 更方便，效果更好
单独用药 联合用药
联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效：
如噻托溴铵和福莫特罗
其它药物治疗
疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药 并发症治疗
慢阻肺评估体系 1
目录
CONTEN定期管理目标 3 稳定期药物治疗
CAT问卷
更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
慢阻肺的评估--急性加重风险
• 采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重
风险
• 提示高风险的预测指标
– 过去的1年中急性加重频率≥2次，只要住院1次即 为高风险。
– FEV1 <50%预计值
慢阻肺的评估--合并症
• 常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、
对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入 糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动剂联用，与单用其 中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少 急性加重（证据级别B）
Set area descriptor | Sub level 1
如何看待含有ICS的治疗方案
在优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS
GOLD 2017：无论气流受限程度如何， 有急性加重患者都可以考虑ICS的联合应用
• GOLD 2016报告1：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者 （FEV1<50%预计值的患者）
• GOLD2017报告2中取消了“ICS在严重气流受限
的患者中才推荐应用”的限制。只要在支气管舒张 剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如 何，都可以考虑ICS的联合应用。
GOLD2017引用研究显示LAMA/LABA在降低 急性加重和改善肺功能方面优于ICS/LABA。 其中有2项研究是针对低急性加重风险的患者， 另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。
如何看待含有ICS的治疗方案
支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心 部分。主要的支气管舒张剂治疗是β2-受体激动剂、抗 胆碱能制剂、茶碱或联合治疗
慢阻肺中的应用 与支气管扩张剂联合使用
作用机制
非特异性抗炎作用
使用方法
12h
副作用 现有剂型
类固醇药物副作用（少见） 干粉剂
沙美特罗、福莫特罗
稳定期治疗基础用药 选择性激动β2受体
12h 较少 干粉剂
吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂
适应 症
根据风险评估为高风险的患者， 如肺功能FEV1<50% 或急性加重次数≥2次每年或有1次住院史
慢阻肺综合评估
GOLD 2015
—
1 1
GOLD )
(
气4
流
受3
限 的
风 险
2
分 类
1
（C） 高危 较少症状
（D）
高危 较多症状
（A）
低危 较少症状
CAT < 10 mMRC <2
（B） 低危 较多症状
症状 CAT ≥ 10 呼吸困难 mMRC ≥2
过
≥2
去
年 中
住 院
风 险
1 0
急 性 加 重 次
第二年
肺功能检查在慢阻肺总体管理中的 作用
• 用于预后
• 制定治疗决策
➢ 特定情况下药物选择（比如：肺功 能水平和症状水平相矛盾）
➢ 考虑其他诊断，当症状和气流受限 程度不成比例）
➢ 非药物治疗（比如：介入治疗）
• 识别肺功能快速下降
慢阻肺评估体系 1
目录
CONTENTS
稳定期非药物治疗 4
2 稳定期管理目标 3 稳定期药物治疗
稳定期慢阻肺的管理目标
缓解症状
改善运动 能力
改善健康 状况
近期 远期 目标 目标
减轻 降低 症状 风险
预防疾病 进展
预防和治疗 急性加重
降低 死亡率
慢阻肺评估体系 1
目录
CONTENTS
稳定期非药物治疗 4
2 稳定期管理目标 3 稳定期药物治疗
慢阻肺药物治疗的总体观点
1
药物治疗可减轻症 状，减少急性加重 频率和严重程度， 改善健康状况，增 加运动耐量
过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告 中取消了此限制， 只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何， 都可以考虑ICS的联合应用。
什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？ ——报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的嗜酸细胞预测 吸入激素（ICS）疗效是研究的热点
如何看待GOLD2017评估体系更 新
ABCD分组和肺 功能分级分开之 后，ABCD分组 用来评估症状和 急性加重风险， 肺功能分级用来 评估气流受限程 度。
• 肺功能分级评估与症状和急性加重风险评估分开更能凸显各自的作用， 从而使治疗方案的推荐更加准确。
急性加重史是评估急性加重风险的最佳 指标
2
至今为止，没 有一种治疗药 物可以延缓肺 功能的长期下 降
3
每例慢阻肺患者均应 进行个体化的药物治 疗，根据病情严重程 度、药物适应症和病 人反应性来选择药物。
慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则
患者对吸 入装置的
偏好
患者对药 物的治疗
反应
病情的 严重程度
药物的 选择
急性加重 风险
药物治疗选择 遵循个体化治疗原则
药物的 副反应
药物的可 及性和治 疗费用
合并症
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT
慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案
按照分组推 荐方案进行 治疗，随后 根据个体化 的症状和急 性加重风险 评估，进行 升级和/或降 级治疗。
慢阻肺稳定期药物治疗与 管理
慢阻肺评估体系 1
目录
CONTENTS
稳定期非药物治疗 4
2 稳定期管理目标 3 稳定期药物治疗
慢阻肺的综合评估体系
评
判断患者疾病的严重程度
估
疾病对患者生活质量的影响
目
以及未来发生的远期事件
的
最终目的是指导治疗
指
气流受限程度 症状
标
急性加重风险 合并症
慢阻肺的评估--肺功能
慢阻肺主要治疗用药
抗胆碱能药
•短效抗胆碱能药SAMA •长效抗胆碱能药LAMA
β2受体激动剂
•短效β2受体激动剂SABA •长效β2受体激动剂LABA
长效β2受体激动剂 +吸入糖皮质激素
（ICS/LABA）
糖皮质激素 (吸入用与全身用)
•磷酸二酯酶-4抑 制剂
茶碱
短效2激动剂 短效抗胆碱能药 （SABA） （SAMA）
常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。 和茶碱不应同时应用 。
茶碱类
常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作
监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:>5μg/ml，>15μg/m 副作用明显增加l
支气管舒张剂
短效 长效
如何选择？
评价
• 有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降
低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降 • 对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期慢阻肺的治
疗中的作用局限
• 长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能
导致一些患者急性加重
• 适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和
Set area descriptor | Sub level 1
稳定期慢阻肺的监测和随访
• 吸烟状态 • 症状：每2-3个月进行一次症状评估，动态
监测比单次检测更有价值
• 对药物的反应和不良反应 • 急性加重 • 监测疾病进展和合并症的发生 • 监测肺功能，每年至少一次肺功能检查