CCB在稳定性冠心病中的应用要点

CCB在稳定性冠心病中的应用要点
钙通道阻滞剂（CCB）通过改善冠脉血流、降低心肌耗氧量，起到缓解心绞痛的作用，主要适用于变异性心绞痛或以冠脉痉挛为主的心绞痛。

一、作用机制
CCB通过与L型钙通道的相应位点特异性结合，阻滞钙离子内流，减弱兴奋-收缩耦联作用，降低阻力血管的收缩反应性，减少心肌氧耗量，扩张冠脉，拮抗冠脉痉挛，增加冠脉血流量。

非二氢吡啶类CCB（NDHP-CCB）如地尔硫䓬、维拉帕米易与激活状态或失活状态的通道相结合，如与开放状态钙通道结合后，可促使通道向失活状态转化；与失活状态的钙通道或静息状态钙通道结合后，可阻止这两种状态向激活开放状态转化。

二氢吡啶类CCB（DHP-CCB）如硝苯地平与失活状态的通道相结合后，可延长失活后恢复所需要的时间。

因而，这一类药物的使用依赖性较弱，对心脏自主活动、心率和心脏传导的影响比较小。

二、抗动脉粥样硬化作用
钙参与动脉粥样硬化的病理过程，如平滑肌增生、脂质沉积和纤维化，CCB可干扰这些过程，主要作用机制包括以下几点。

（1）减少钙内流，减轻由于钙超载所造成的动脉壁损害。

（2）抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质的合成，增加血管壁的顺应性。

（3）抑制脂质过氧化，保护内皮细胞。

（4）硝苯地平可因增加细胞内cAMP含量，提高溶酶体酶及胆固醇酯的水解活性，有助于动脉壁脂蛋白的代谢，从而降低细胞内胆固醇水平。

三、代表药物
1. 硝苯地平
硝苯地平是第一个用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛治疗的DHP-CCB。

硝苯地平普通片为短效制剂，服用后起效快、作用强，但维持
时间短。

除能明显扩张外周血管使血压降低外，对冠状动脉也有扩张作用，并可抑制自发或由麦角新碱诱发的冠脉痉挛，通过减轻心脏后负荷和增加冠脉血流发挥抗心绞痛的作用。

硝苯地平缓释制剂的作用时间延长，但血浆浓度仍然不够平稳，需1天服药2次。

硝苯地平控释片不仅可以避免普通片制剂的血浆浓度不稳定、易激活交感神经的不利后果，还保留了有效的降压和抗心绞痛作用，且作用持续平稳。

2. 氨氯地平
氨氯地平属于长效DHP-CCB，降压作用起效和缓，原形药物的半衰期为35~50小时，作用持续时间长，可达到24小时平稳降压。

该药主要以扩张动脉为主，对静脉影响小，但容易引起水肿。

3. 地尔硫䓬
无左心衰、临床表现为非Q波的AMI患者，服用地尔硫䓬可以降低再梗死率。

AMI并发房颤或室速，且无严重左心功能障碍的患者，可静脉滴定地尔硫䓬，缓慢注射10 mg（5分钟内）后以5~15 μg/(kg·min)维持滴注，密切观察心率、血压变化。

心率低于55次/分，应减少药物剂量或停用，且静脉滴注时间不宜超过48小时。

AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用该药也可获益。

AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90 mmHg）者，该药为禁忌。

4. 维拉帕米
维拉帕米在降低AMI病死率方面无益处，但对不适合β受体阻滞剂的患者可选用该药。

若左室功能尚好且无左心衰的患者，AMI发生数天后服用该药可降低死亡及再梗死复合终点的发生率。

AMI合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压（≤90 mmHg）者，该药为禁忌。

四、临床应用建议
（1）慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者（特别是老年患者）可应用长效DHP-CCB作为初始治疗药物之一；血压正常的慢性稳定型心绞痛患者首选β受体阻滞剂，必要时可换用或加用DHP-CCB。

（2）当冠心病患者不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初
始治疗药物疗效欠佳时，CCB可作为减轻症状的治疗药物；当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可联合使用长效DHP-CCB。

（3）推荐使用具有明确临床研究证据的长效DHP-CCB，避免使用短效制剂。

（4）除血管痉挛性心绞痛以外，ACS患者一般避免使用CCB。

（5）冠心病患者使用NDHP-CCB治疗均有明确的适应证，并为指南所推荐。

最新研究发现，对冠脉血运重建后冠脉无复流和慢血流的患者冠脉内注射地尔硫䓬或维拉帕米，可以部分改善冠脉血运。

（6）房颤、房扑伴室速患者静脉点滴NDHP-CCB后，对心率的控制好于地高辛和胺碘酮。

（7）房颤合并肥厚型心肌病的患者，推荐使用胺碘酮或丙吡胺与β受体阻滞剂或NDHP-CCB联用。

（8）血流动力学不稳定的心衰及ACS患者，应慎用NDHP-CCB，且不推荐β受体阻滞剂与NDHP-CCB联用。

参考文献
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