宫颈肿瘤临床诊疗指南

宫颈肿瘤临床诊疗指南
第一节宫颈良性肿瘤
【概述】
包括发生于子宫颈的良性赘生性疾病。

主要有以下类型：
1．鳞状上皮乳头状瘤子宫颈阴道部分鳞状上皮局限性增生，外观呈乳头状。

2．宫颈平滑肌瘤源于子宫颈部平滑肌组织或血管壁平滑肌组织的平滑肌瘤。

3．腺肌瘤由纤维结缔组织、平滑肌组织和异位的子宫内膜腺体混合组成的瘤状赘生物。

4．血管瘤有毛细血管型和海绵状血管型。

5．其他如乳头状纤维腺瘤和绒毛状腺瘤，较为少见。

【临床表现】
1．多发生于生育年龄的妇女，少数发生在绝经期或老年妇女。

2．可有白带增多、颜色发黄等异常，少数患者月经量增多。

3．接触性阴道出血或不规则阴道流血。

4．平滑肌瘤较大时可压迫膀胱或直肠，出现尿频、不能憋尿或小便困难、盆腔痛、里急后重或大便变细、大便困难。

5．腺肌瘤患者可出现伴随月经周期的腹痛。

6．盆腔检查
（1）子宫颈局部占位性病变：宫颈上见实性肿块，宫颈表面光滑，病变位于宫颈一侧者可致宫颈变形，形态不对称，宫颈管和外口歪曲失去正常轮廓，宫颈管展平等。

宫颈管内肌瘤可自宫颈口脱出至阴道或体外。

（2）腺肌瘤：宫颈局部可呈蓝色，有触痛。

（3）注意宫颈局部有无接触性出血。

【诊断要点】
1．主要根据病史和临床表现。

2．B型超声检查有助于宫颈肌瘤和腺肌瘤的诊断与鉴别诊断。

3．确诊依赖组织病理学检查。

4．鉴别诊断
（1）鳞状上皮乳头状瘤需与尖锐湿疣、鳞状细胞疣状癌相鉴别。

（2）乳头状纤维腺瘤、平滑肌瘤需与宫颈息肉、宫颈内膜息肉相鉴别。

（3）绒毛状腺瘤需与绒毛状腺癌相鉴别。

（4）腺肌瘤需与恶性中胚叶混合瘤、巨大宫颈息肉相鉴别。

【治疗原则和方案】
1．宫颈良性肿瘤以手术治疗为主，如肿瘤局部切除、子宫颈锥形切除甚至全子宫切除，手术切除即可治愈。

局限性小病灶可使用激光、冷冻等物理方法进行治疗。

2．宫颈良性病变有多中心发病现象，可于原发病部位或其他部位再次出现同样类型的肿瘤，这种情况多为肿瘤再发，而非肿瘤复发。

第二节宫颈上皮内瘤变
【概述】
宫颈上皮内瘤变(CIN)是子宫颈癌的癌前病变，包括子宫颈轻度、中度、重度不典型增生及原位癌。

【临床表现】
1．多数病例无自觉症状。

2．白带增多、接触性出血及不规则阴道出血。

3．妇科检查子宫颈表面可呈糜烂状、结节状。

病变如果位于子宫颈管以内，则容易遗漏。

【诊断要点】
1．病史及临床表现。

2．辅助检查
（1）子宫颈刮片细胞学检查：定期做子宫颈刮片细胞学检查，是发现子宫颈上皮内瘤较经济、快捷且简便的诊断方法。

凡涂片细胞学检查怀疑宫颈上皮内瘤变者，均应做进一步检查及处理。

有条件可行计算机辅助细胞检测(CCT)、膜式液基薄层细胞检测(TCT)等检查。

（2）碘试验：将卢戈液涂在宫颈上，正常宫颈鳞状上皮被染成深棕色，若出现不染色区域则为阳性，说明该区域鳞状上皮不含或缺乏糖原，为可疑病变区域。

（3）醋酸白试验：将3%～5%的醋酸溶液涂于宫颈表面，约3分钟后观察宫颈，呈现珍珠白色的上皮为可疑病变部位。

（4）阴道镜检查：
①宫颈刮片细胞学检查：巴氏5级分级法为Ⅲ级或Ⅲ级以上者，或巴氏涂片Ⅱ级，但经炎症治疗后未见好转者。

②Bethesda报告系统(TBS)分类为可疑上皮内瘤变者。

镜下观察宫颈表面上皮及毛细血管有无异常，并选择病变部位进行活检，以便提高诊断的正确率。

（5）宫颈活检：选择宫颈鳞一柱状上皮交接部的3.6.9、12点处取4点组织活检。

可在碘试验及阴道镜指导下，于可疑病变部位取活组织做病理检查。

所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。

活组织检查是确诊宫颈上皮内瘤变最可靠和不可或缺的方法。

（6）宫颈管搔刮：用宫颈刮匙刮取宫颈管内组织，做组织学检查，有助于子宫颈管内病变的检出。

【治疗原则和方案】
1．CINI暂按炎症处理，每3～6个月随访一次，做宫颈细胞刮片，必要时再次活检，病变持续不变者可继续治疗和观察。

2．CINⅡ可行宫颈锥形切除术或LFEP治疗，亦可选用冷冻、激光、微波、电烙等物理治疗。

术后每3～6个月随访一次。

老年患者宫颈萎缩、颈管有粘连者，不宜行物理治疗，可行子宫切除术。

3．CINⅢ应行手术治疗。

（1）治疗性宫颈锥形切除术适用于年轻、希望保留生育功能者。

（2）全子宫切除术适用于老年及已经完成生育任务的妇女。

4．随访CINI~Ⅱ经治疗后，应每间隔3～6月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查，随访稳定1年后，每年检查一次。

CINⅢ经治疗后，第1～2年应每间隔3个月做一次宫颈细胞涂片及阴道镜检查；第3～4年每6个月检查一次；此后每年检查一次。

第三节宫颈癌
【概述】
宫颈癌可分为鳞状细胞癌和腺癌，前者较为常见。

【临床表现】
1．症状早期多无症状。

主要症状为接触性阴道出血、血性白带。

晚期肿瘤侵蚀组织可出现大量阴道出血，组织腐烂坏死可有恶臭味。

侵犯邻近脏器及神经
可出现相应的症状。

2．体征宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状，向内生长侵犯宫颈、
子宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落则形成空洞。

肿瘤浸润、转移所形成
的病灶可出现相应的体征。

【诊断要点】
1．病史及临床表现。

2．辅助检查
（1）阴道脱落细胞涂片检查：对巴氏Ⅱ级以上者应行阴道镜检查。

（2）阴道镜检查：对可疑部位可行活检。

（3）宫颈活检及宫颈管搔刮术：可确诊。

3．临床分期FIG01985年修订，见表7-1宫颈癌的临床分期。

表7-1 宫颈癌的临床分期
FIGO分期TMN分类原发肿瘤无法评估Tx
没有原发肿瘤的证据T0 0期原位癌（浸润前癌）Tis I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）T1
IA
镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶包括表浅浸润均为
IB
T1a
Ia1 同质浸润深度<3mm，水平扩散≤7mm T1a1 Ia2 间质浸润深度3～5rrm，水平扩散≤7mm T1a2 IB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IA2 Tb Ib1 肉眼可见癌灶最大径线≤4cm Tb1 Ib2 肉眼可见癌灶最大径线>4cm Tb2 Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 T2 Ⅱa 无宫旁浸润T2a Ⅱb 有宫旁浸润T2b Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起T3
肾盂积水或肾无功能
Ⅲa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁T3a Ⅲb 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能T3b Ⅳa 肿密侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆b T4a Ⅳb 远处转移T4b
a．无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮基底膜量起浸润深度不
超过5mm。

肿癌浸润深度的测量要从上皮-间质连接处最表层的乳突量起，到浸
润的最深处来确定。

无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期；
b．泡状水肿不能分为T4期
【治疗原则和方案】
1．治疗原则
（1）手术治疗适用于F-IGOⅡa期及以下的早期患者。

（2）放疗适用于FIGO各期的宫颈癌患者。

（3）化疗是有效的辅助治疗手段，可用于手术或放疗前、后，对放射治疗
有增敏作用。

（4）宫颈腺癌对放疗及化疗的敏感性均较差，应尽量争取手术治疗。

若手
术有困难，可于术前或术后加用放疗。

2．手术治疗手术范围应根据FIGO分期、组织类型、组织分级等因素决定。

（1）Ia1期可行筋膜外全子宫切除术。

（2）Ia2期可行次广泛子宫切除术。

（3）Ib期及Ⅱa期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结切除术。

必要时
可行超广泛子宫切除，甚至盆腔脏器廓清术及盆腔十腹主动脉旁淋巴结切除术。

卵巢无器质性病变者可予保留，但应该将其移位至同侧髂窝以上。

术后放置腹膜
外引流导管，以引流淋巴液及渗液。

术后保留导尿管12～15天，去除导尿管后
注意排尿情况，测剩余尿。

如剩余尿超过80ml者，应继续保留导尿管直至膀胱
排尿功能恢复正常。

3．放射治疗极早期患者可行单纯腔内照射，其他均应行体内、体外联合放疗。

（1）腔内照射剂量：高剂量率A点30～36Gy，中剂量率A点36～40Gy，低
剂量率A点52～65Gy。

（2）体外照射：针对盆腔及淋巴区域先行全盆腔外照射，累积总放射剂量(DT)25~30Gy，之后行中间挡铅照射DT15～20Gy。

4．化疗适用于晚期或转移复发的病例。

常用化疗药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、长春新碱(VCR)、环磷酰胺、顺铂、AT1258、博来霉素、丝裂霉素、紫杉醇等。

可静脉给药，亦可动脉插管给药。

【预防】
1．加强卫生宣教及防癌普查教育，已婚妇女每年应接受普查一次。

2．积极治疗宫颈炎及阴道炎。

3．积极治疗宫颈上皮内瘤变，并密切随访。

4．手术治疗后每月随访一次，半年后每2～3个月随访一次，2年后每3～6个月随访一次，5年后每年随访一次。

5．放射治疗后每月随访一次直至局部病灶消失或愈合，此后第1年每3个月随访一次，2年后每半年随访一次，5年后每年随访一次。

6．随访过程中如有复发或转移可疑者，应进一步检查以明确诊断，从而积极治疗。