鲁溪中心卫生院病房设施情况登记表.3doc
医院安全检查表一
检查部门
检查内容
检查结果
备注
西药房
消防设备配置是否齐全
精神类药品保管情况
有毒有害化学物品是否分类储存
库房环境是否达标
放射科
消防设备配置是否齐全
辐射安全防护措施情况
用电安全情况
检验科
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
有毒有害化学物品的使用情况
急诊科
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
抢救物品、设备的维护情况
门诊各科室
消防设备配置是否齐齐全
用电安全情况
氧气瓶使用安全情况
预防患者伤害措施落实情况
病房库房财产安全情况
手术室
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
高危设备使用安全情况
贵重设备安全保管情况
供应室
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
高危设备使用安全情况
厨房
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
天然气安全使用情况
洗衣房
消防设备配置是否齐全
用电安全情况
高危设备使用安全情况
行政办公室
财产安全情况
消防设备配置是否齐全
保密安全
检查人员
检查日期
限期整改日期
复查日期
整改后复查情况
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
乡镇卫生院医疗设备配置品目统计表之欧阳家百创编
0
6.妇产科
30
妇科检查床
张
31
妇科检查器械
套
32
上取环器械
套
33
人流器械
套
34
人流吸引器
台
35
手术器械台
台
7.五官科
36
五官科椅
把
37
常用五官科器械
套
38
检眼镜
个
39
视力表灯
个
40
口腔综合治疗台
台
41
药品（器械）柜
个
42
地站灯
台
8.药房
43
毒麻药品柜
个
44
电冰箱
台
45
药物天平
台
9.中药房
46
中药饮片柜（药斗)
静脉切开包
套
15
移动紫外线灯
台
16
地站灯
台
17
药品（器械）柜
个
3.普通诊室
18
诊床
张
19
观片灯
台
4.外科换药处置室
20
换药车
辆
21
切开包
套
22
地站灯
台
5.中医科
23
电针仪
台
4
否
24
艾灸仪
台
0
25
智能通络治疗仪
台
2
否
26
颈腰椎牵引设备
台
各1台
否
27
中药熏蒸设备
台
1
否
28
TDP神灯
台
3
否
29
中药雾化吸入设备
肛门手术器械
套
乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格
1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
随访干预记录
健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□姓名：性别：年龄：岁
时间：年月日
随访情况：
T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/ mmHg 存在的健康问题：
健康处方：
1、生活指导：
2、治疗指导：
被随访人签名或盖指印：随访人签名：
安县新生儿家庭访视记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：编号□□－□□□□□
安县孕产妇第1次产前随访服务记录表＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
安县孕产妇第2～5次产前随访服务记录表＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
安县孕产妇产后访视记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：年龄：编号□□－□□□□□分娩时间：地点：分娩方式：婴儿性别：
安县孕产妇产后42天健康检查记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：年龄：编号□□－□□□□□。
医疗设备每日维护登记表1
备注
维护项目1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
——
维护项目2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × √
1
除颤仪XH2101来自维护项目3 √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √ √ √
—— ——
维护项目4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
——
维护项目1
维护项目2 2
维护项目3
维护项目4
维护项目1
维护项目2 3
维护项目3
维护项目4
维护项目1
维护项目2 4
维护项目3
维护项目4
维护项目1
维护项目2 5
维护项目3
维护项目4
备注：维护保养情况正常时填写“√”；维护情况异常时填写填写“×”并及时进行处理。
设备负责人：
科室负责人：
护士长：
日期：
医疗设备每日维护登记表
医院名称：XX第一中心医院 序号 设备名称 规格型号
维护内容
科室名称： XX科室
2021年1月
设备维护保养情况登记 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
卫生中心设施设备配置统计表
卫生服务中心设施、 卫生服务中心设施、设备配置统计表
部 位 一楼 一楼 一楼 一楼 二楼 二楼 二楼 三楼 三楼 三楼 三楼 三楼 四楼 四楼 四楼 四楼 名 称 拖布池 大厅 消防通道 卫生间小便池 卫生间小便池 大厅 消防通道 卫生间小便池 消防通道 拖布池 坐式马桶 墙纸 卫生间小便池 消防通道 消防通道 墙面 2支 10支 型号 数量 3根 42个 2支 2支 2支 18个 2支 2支 19个 2根 2个 存在问题 下水管损坏 节能灯坏了 吸顶灯坏了 管道需更换 管道需更换 节能灯坏了 顶灯坏了 管道需更换 节能灯坏了 下水管坏 按钮坏了 爆裂 管道需更换2支 吸顶灯坏了 节能灯坏了 渗水 18W 7W 7W 7W 环形灯管18W 7W 环形灯管18W 整改情况 备 注
备注：以上设施设备需要更换，现无材料。
基层医疗卫生机构基础设施建设情况评估调查表
省（区、市）市（地、州）县（市、区）医院调查表填表说明：
1、每个县（市、区）所有2009-2011年中央投资安排建设的县（市、区）级医院请填写表1-表7；
2、请由主管基础设施建设的院长填写表1-表6，由主管业务的院长和财务科填写表7。
表1 县（市、区）级医院基本情况表
填表人：职务：联系电话：！
表2 2009-2011年中央投资建设项目基本情况表
填表人：职务：联系电话：.
表3 2008年医院业务用房建设质量情况
填表人：职务：联系电话：.
表4 2011年医院业务用房建设质量情况
填表人：职务：联系电话： .
表5 基本医疗设备装备情况调查表
填表人：职务：联系电话：！
表5 基本医疗设备装备情况调查表（续）
表6 建设后解决的实际问题
填表人：职务：联系电话：.
表7 服务能力提高情况
填表人：职务：联系电话：.。
【Excel办公常用表格】卫生机构基本建设投资完成情况调查表
26
医学在职培训机构
27
健康教育所（站、中心）
28
其他卫生机构
29
注：第2栏=第3+4+5+6+7栏=第8+9+10栏；第1行=第2+10+11+14+15+18+21+24+25+26+27+28+29行；第2行=第3+4+5+6+7+8+9行。
10
卫生院
11
街道卫生院
12
乡镇卫生院
13
门诊部
14
妇幼保健院(所、站）
15
其中：妇幼保健院
16
妇幼保健(所、站）
17
专科疾病防治院（所、站） 18
专科疾病防治院
19
专科疾病防治所（站、中心） 20
疾病预防控制中心（防疫站） 21
其中：疾病预防控制中心
22
卫生防疫站
23
卫生监督所
24
医学科学研究机构
卫生机构基本建设投资完成情况调查表
表 号：
填报单位（盖章）： 卫 生 机构 名 称
填报时间：年 月 日
制表机关：
基
本 年 实 际 完 成 投 资 额 （万元）
本年房屋
施
本年新增生产能 批准机关：
建
按资金来源分
按构成分
项合
目
计 预算内 国内 利用 自筹 其 建筑安装 设备工 其
(个)
投资 贷款 外资 资金 他 工程 具购置 他
工面积（㎡） 本年房屋 本年新增 力或效益 批准文号：
竣工面积 固定资产
医疗设备监督检查记录表
设备督导检查反馈记录表被检科室：检查日期：年月日急救类、生命支持类医疗设备监督检查记录表检查时间：设备定期保养单（季度保养）科室：设备名称：规格型号：维保人（签字）：使用科室负责人(签字)：年月日备注：认真填写设备定期保养项目单的内容，做好设备的维修、保养记录，包括维修时间、维修情况简述、更换配什情况等。
每次保养后记录单放回相应的档案内，通过查看记录可以了解使用科室对维修服务情况的满意度。
根据维修保养情况记录表的内容，分析设备是由于主机故障还是辅助设备故障，追踪设备的故障和维修情况，动态学握握和分析设备故障的原因，了解配件的更换情况。
通过对设备的维护保养工作，把一些故障排除住萌芽状态，保证仪器设备的安全、稳定运行，延长使用寿命。
设备科技术支持与咨询服务登记表医学装备临床使用监督检查表（医用耗材）被督导检查科室：检查日期：医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）医学装备临床使用监督检查表（仪器设备）应急物资储备计划医学工程处应急物资储备明细医学工程急救物资防护用品检查记录应急物资领用记录应急物资供应协议书甲方：乙方：为确保甲方医疗工作的顺利开展，甲乙双方特签订以下协议：在遇到突发事件需要乙方提供医疗器械的，乙方将在2—4小时内送达，无现货的乙方应具备紧急调用的能力，保证甲方医疗器械的正常使用。
其他：1.本协议双方签字盖章后生效。
2.本协议一式两份，甲乙双方各一份。
甲方：（签章）买方代表签字：年月日各供应商联系方式50万以上设备明细50万元以上设备成本效益分析（例）设备基本资料单机成本效益分析已完成可行性报告目标：使用新设备后大大提高了病人的诊断速度，病人负荷量达到：30人/日。
急救生命支持类设备完好率督导分析8月至10月设备科对全院的急救、生命支持类设备进行3次例行巡查。
本文主要对巡查时间段内急救及生命支持类设备的巡查情况进行了总结分析并提出了持续改进方案、落实结果，统计设备完好率。
医疗机构校验现场审查验收记录
3、按照传染病防治法规要求报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报
1、查看消毒、灭菌设备及消毒灭菌记录本、治疗室、换药室空气消毒记录本；2、查看医疗废物处理记录；是否分类收集、统一集中处置并及时转运;3、查看传染病登记本和门诊登记本，是否按照传染病防治法规要求报告传染病疫情，有无瞒报、谎报、及迟报情况;
1、不具备从业资格独立执业或跨专业执业不得分；未查到执业资格原件1人扣1分；擅自变更注册登记事项或发行出租承包科室现场审查不合格。2、机构负责人或注册医师无执业记录现场审查不合格.
（四)规章
制度
15
★须建立医护人员工作职责、医务人员医德医风制度、消毒制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病报告、药品管理、处方书写等制度,并认真执行。
查看门诊、诊室、输液观察室等工作制度、消毒液及一次性医疗用品管理制度、传染病管理与报告制度、门诊消毒制度、药品不良反应（医疗器械不良事件)报告制度、药品进、存、销管理制度等。
无制度不得分,缺一项制度扣2分;
执行不规范一处扣1分.
（五）医疗服务
15
1、使用规范的医疗文书，如：门诊登记本、门诊病历、门诊处方、转诊记录、传染病登记本、消毒灭菌记录等；2、门诊登记内容详细。
1、查看门诊登记薄、门诊病历、门诊处方、传染病登记本、消毒灭菌记录本等；2、检查药品品种、质量及效期等。
1、一项未执行扣2分；一项不规范扣2分.2、门诊登记不详细扣1分。
(六）消毒隔离与传染病防治
10
1、严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配置更换记录标识标准，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室空气消毒落实，并有详细的记录。
乡镇卫生院医疗质量检查登记表
1、门诊医生执业资格。
查当月独立当班的门诊医生是否全部具备执业资格。
2、首诊负责制度的落实情况。
查当月的落实情况。
3、门诊工作量。
统计当月的门诊工作量，计算门诊医生日平均接诊人次。
4、处方质量，查当月门诊医生每人处方不少于20张，以病历书写规范为评判标准
患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整。字迹清楚，修改是否规范。
（3）报告质量。
从当月病历中各抽查10份报告，查报告用语的规范性，报告诊断与出院诊断的符合率。
（4）报告的及时性。
查当月，报告是否满足了急诊、急救需要。
（5）工作量指标
统计当月的检查人次，阳性人次，阳性率。
3、检
验
室（1）设备是否完Fra bibliotek。根据单位的设备配置，现场逐项检查。
（2）质量控制
是否定期或新进试剂后开展了室内质控，查记录。
（4）风险控制。查有无明知病人转院过程会增加生命风险，不积极联系上级医院派人会诊抢救，而是为了规避责任强行将病人转院的事件。
七、投诉处理
1、投诉渠道
查投诉渠道是否畅通有效。
2、处理效果
查当月，病人投诉的合理诉求是否得到了及时妥善处理
1、是否尽到了告知义务。
查当月转诊转院病人记录，告知内容包括，疾病名称和危险性，建议转往的医院，转院过程中的风险。
2、是否承担了协助病人转诊转院的责任。
（1）联系被转医院。查当月，转院病人是否承担了联系被转医院的责任。
（2）转院过程。查当月，转院病人转院过程是否派有医生、护士陪同。
（3）转院手续。查当月，转院病人是否提供了病情摘要，是否向被转医院医生办理完善转诊手续。
XXXX卫生院
医疗质量检查登记表
医院日常检查表
医院日常检查表
概述
医院日常检查表是用于记录医院日常检查工作的表格。
通过填写和审核此表，可以确保医院各项工作的正常运行，及时发现和解决问题，提高医院的整体效率和服务质量。
检查内容
1. 卫生环境检查：主要检查医院的卫生环境是否清洁整洁，包括病房、手术室、诊室、走廊等区域的清洁状况。
2. 药品管理检查：主要检查医院的药库和各科室的药品管理情况，确保药品的存储、配发、使用等环节符合规范。
3. 设备设施检查：主要检查医院的各类医疗设备和设施的使用情况，包括检查设备的完好程度、定期维护和保养情况等。
4. 人员工作检查：主要检查医院员工的工作情况，包括工作纪律、服务态度、工作效率等方面的评估。
5. 病历资料检查：主要检查医院的病历资料管理工作，包括病历的填写规范性、存档管理情况等。
检查过程
1. 检查人员根据日常检查计划，按照检查内容逐一进行检查。
2. 对于发现的问题，应及时记录并通知相关责任人进行整改。
3. 检查结束后，填写检查表并经过审核确认。
检查频率
1. 卫生环境检查：每天进行一次。
2. 药品管理检查：每周进行一次。
3. 设备设施检查：每月进行一次。
4. 人员工作检查：每季度进行一次。
5. 病历资料检查：每年进行一次。
结论
医院日常检查表是医院管理工作的重要工具，通过定期进行日
常检查，可以及时发现和解决问题，确保医院各项工作的正常运行。
同时，定期检查也有助于提高医院的整体效率和服务质量，提升医
院的声誉和信誉。
卫生机构基本建设投资完成情况调查表模板
计
新开工
本年新增 固定资产
(万元)
本年新增生产能 力或效益
床位 门诊人次 (张) （人次）
11
12
13
14
15
16
表 号：
制表机关： 批准机关： 批准文号： 有效期至：
22
卫生防疫站
23
卫生监督所
24
医学科学研究机构
26
医学在职培训机构
27
健康教育所（站、中心）
28
其他卫生机构
29
注：第2栏=第3+4+5+6+7栏=第
8+9+10栏；第1行=第
完成情况调查表
（万元） 按构成分
设备工具 其 购置 他
9
10
本年房屋
施工
面积（㎡）
本年房屋
竣工面积
总 其中：本年 （㎡）
填报单位（盖章）： 卫 生 机构 名 称 甲
卫生机构基本建设投资完成情况调查表
填报时
基
间：年 本 年 实 际 完 成 投 资 额 （万元）
建
按资金来源分
按构成分
项
合
目 (个)
计
预算内 国内 利用外 自筹 投资 贷款 资 资金
其 建筑安装 他 工程
乙1
2
3
4
5
6
7
8
总计
1
医院
2
综合医院
3
中医医院
4
中西医结合医院
5
民族医院
6
专科医院
7
疗养院
8
护理院
9
社区卫生服务中心
10
卫生院
11
医院公共设施及安全不良事件报告表
重大损失或不利影响。
电梯故障事件:危及医、患等人员人身安全及财产损失的因素和事件。
品文栖可存别固度阿业明1
|时。
重大的损失或不良影响，
0工伤事件:操作或维护中发生伤害，
0残疾人辅助不到位，缺乏基本的残疾入辅助措
0环境卫生不良:医院建筑内外、绿化带、垃圾桶卫施或设备标示。
0医疗工作人员不满:医疗或者其他部门对后勤
0治安消防不良事件:治安事件、危险品管理事件、消服务不满。
防安全事件。
0其它事件:非上列之异常事件。
0热水供应事件:卫生热水缺失或温度异常:
0跌倒事件:因保洁人员拖地、打蜡，未放置警示标
示或未提醒而造成的伤害事件。
0应急措施执行不到位:应急措施执行不到位造成
0跌倒事件:因保洁人员拖地、打蜡，未放置警示标
示或未提醒而造成的伤害事件。
0应急措施执行不到位:应急措施执行不到位造成
重大损失或不利影响。
食品安全事件：危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
品文栖可存别固度阿业明1
|时。
重大的损失或不良影响，
0工伤事件:操作或维护中发生伤害，
0残疾人辅助不到位，缺乏基本的残疾入辅助措
0大量漏水事件:包含由各类管道、水泵、水箱破失或未向公安部门上报。
损所造成水泄露。
0医疗工作人员不满:医疗或者其他部门对后勤
0治安消防不良事件:治安事件、危险品管理事件、消服务不满。
防安全事件。
0其它事件:非上列之异常事件。
0热水供应事件:卫生热水缺失或温度异常:
0跌倒事件:因保洁人员拖地、打蜡，未放置警示标
重大损失或不利影响。
品文栖可存别固度阿业明1
|时。
重大的损失或不良影响，
医院设施检查表
科室：年前需征得科室负责人同意，工作中尽量减少对医疗工作的影响。维修完毕后科室负责人对维修项目进行确认后签名。
科室负责人签名：
后勤系统设施巡查表
年月日
巡查项目
科室
供电系统包括：公共照明、科室照明、新风系统、排风系统、换气扇、插座、电开水壶、电热水器等；供水系统包括：水嘴、大便器、高水箱排水、暖气、中央空调、其它水路部分、公共卫生设施；其他设施包括：门窗、锁具、墙面、地面、屋面、家具等。
1
公共
区域
服务电话：92190检查负责人：科室负责人签名：
医疗设备使用情况登记表格
永嘉县瓯北镇中心卫生院名贵医疗设备使用记录仪器名称使用科室启用日期序列号使用保留人维修主管人配套设备使用开机自设备外观电源可否辅助设备故障报警设备可否使用人签记录检、功能及附件是优异可否正常信息干净保养名日期可否正常否完满□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注： 1、电源：包括电源线可否有破碎，电源插头跟电源插座连接可否优异；2、干净、保养：包括关机后用娇嫩的毛巾干净擦拭机器表面，滤网干净，导联线整理等。
附：永嘉县瓯北镇中心卫生院名贵医疗设备维修记录表使用开机自设备外观电源可否辅助设备是故障报警设备可否使用人签记录检、功能及附件是优异否正常信息干净保养名日期可否正常否完满□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注： 1、电源：包括电源线可否有破碎，电源插头跟电源插座连接可否优异；2、干净、保养：包括关机后用娇嫩的毛巾干净擦拭机器表面，滤网干净，导联线整理等。
卫生室卫生院检查记录表
抽取 5 个工作门诊日处方：
门诊处方总数(
）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法
治疗记录）（
）张，比例（ ）%
25/30
至少能够开展 4 项中 医药适宜技术
是（
）
否（
）
52 中医体质辨识情况 居民健康档案中医体质辨识总数( ），比例（ ）%
65 岁及以上老年人总数( )，提供服务人数（ )
县(市、区）
村卫生室、社区卫生服务站
指标 检 查 内 容 ★ 人员配备情况
22/27
实地检查情况
中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的 临床类别医师数（ ）。 以中医药服务为主的乡村医生数（ )，能中会西 的乡村医生数（ )。
配备适宜的中医诊疗
23/28
是( ） 否（ )
设备
24/29 中医药服务量
11/18 设置综合服务区
有（ ) 无（ )
）％
★12/ ★19
提供 6 种（含中药饮 片）以上中医药技术 方法治疗常见病、多 发病情况
前 6 个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中
医药技术方法有：
1（
） 2（
）3（
）
4（
） 5(
)6(
）
其他（
)
13/20
至少能够开展 10 项中 医药适宜技术
53
中医药健康管理服务 覆盖率（ )%
项目开展情况
0—36 个月儿童总数（ )，提供服务人数（
)
覆盖率（ ）％
54
中医药健康教育情况
中医药健康教育内容宣传栏次数（ 中医药健康知识讲座次数（ ）
）
专家签名：
医疗卫生机构基本情况表
化学性医疗废物是否委托有资质的危险废物处置单位处置。
□是□否
是否与有资质的危险废物处置单位签订委托处置合同。
□是□否
若不具备集中处置医疗废物条件，则
（1）是否属于农村乡镇地区。
□是□否
（2）是否属于海岛地区。
□是□否
（3）是否属于城市地区。
□是□否
不具备集中处置医疗废物条件的地区，自行就合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。
□是□否
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是□否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
□是□否
（4）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
□是□否
（5）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
□是□否
管理制度
是否制定并认真落实下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
□是□否
（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
□是□否
（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
□是□否
（4）掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
卫生院对卫生室督导记录表精修订
卫生院对卫生室督导记
录表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。